病例讨论使用类克英夫利西单抗治疗炎症性肠病后的并发症.pptx

病例讨论使用类克英夫利西单抗治疗炎症性肠病后的并发症.pptx

《病例讨论使用类克英夫利西单抗治疗炎症性肠病后的并发症.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病例讨论使用类克英夫利西单抗治疗炎症性肠病后的并发症.pptx（38页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

,病例汇报,病例

（一）,患者冯*，女，22岁，陕西延安因“间断性腹痛六年，再发伴腹泻、发热三月余”入院。

2010年7月右半结肠切除术,2010年6月，唐都医院肠镜诊断结肠克罗恩病？

当地县医院诊断“肠结核”，泼尼松及抗结核治疗，效果不佳。

2010年1月，间断性腹痛，恶心呕吐,术后症状好转，开放饮食。

6年来症状偶有反复，未正规治疗。

病程,2017-02-18第二次类克治疗,症状控制不佳，水样便3-4次/天，午后发热，夜间盗汗，近一月体重下降5kg。

胸CT：

右肺中叶改变，考虑陈旧性病变。

T-spot:

（-）,2017-01-23于唐都医院第一次类克治疗，一周后，出现午后发热，热峰39。

2017年1月，腹痛加剧，唐都医院诊断为“CD复发”,收入我科,病程,入院查体,神志清，精神欠佳，双侧颈部淋巴结肿大，以左侧为甚，有轻压痛，活动度差，无红肿破溃。

实验室检查,CRP（2017/02/25）:

35.9mg/L;Torch（2017/02/26）:

巨细胞病毒IgM（+）T-spot（2017/02/28）:

阳性（+），（T）-（N）318.4pg/ml结核菌痰涂片检查：

阴性（-）PPD试验：

阴性（-）,器械检查,胸部X线（2017-02-26）：

右下肺小片影，陈旧病灶可能。

颈部淋巴结B超（2017-03-01）：

右侧颈部见数个低回声团，最大2.7cm*0.9cm，边界清，边缘规则，内见较丰富血流。

左侧见数个低回声团，最大2.7cm*1.0cm。

血液科会诊考虑为淋巴结结核可能性大，暂予试验性抗结核治疗，必要时行淋巴结活检。

淋巴瘤？

淋巴结结核?

诊断,克罗恩病结核感染？

营养不良右半结肠切除术后,诊疗方案,1.肠内营养，同时予补充钙、维生素、氨基酸支持治疗2.肠道抗炎3.抗结核试验性治疗4.抗病毒、抗感染,体温,CRP,Hb,白蛋白,WBC,目前情况,精神好转，近日未见发热，大便每日两次，成形或糊样，无粘液脓血，无腹痛腹胀。

目前诊疗方案,1.营养支持、肠道抗炎2.抗结核3.抗病毒、抗感染4.补铁、维生素B12、地榆升白片5.好转后暂予出院，择期行粪菌移植治疗,病例

（二）：

李*，男，22岁因“反复腹泻血便三年余，咳嗽伴发热20余天”入院。

2016年12月，咳嗽伴发热，39。

2016年9月11月三次类克治疗。

2013年：

溃疡性结肠炎。

先后予常规治疗、FMT，症状反复。

入我院，诊断“肺曲霉菌病”抗真菌治疗。

病程,目前：

病情平稳,病例（三）：

谢*，男，19岁因“反复腹痛腹泻半年，加重一月余”入院。

2016年7月予类克治疗。

2016年1月，腹泻伴腹痛。

诊断“克罗恩病”常规治疗。

转至传染病院诊治肺结核。

FMT治疗，复查T-spot（+）,（T）-（N）49.9pg/ml，好转出院。

12月26日入我院，T-spot阳性，（T）-（N）:

87.8,盗汗，胸片：

考虑继发肺结核。

病程,三个病例的相同点？

类克,英夫利西单抗（infliximab,IFX,商品名类克）人工合成的抗TNF-单克隆抗体，可促进表达TNF-的T淋巴细胞凋亡，从而减少TNF-，拮抗或遏制炎症的发生。

风湿关节炎（RA）、强直性脊柱炎（As）、克罗恩病（CD）、银屑病关节炎（PsA）等疾病,类克,共识推荐：

应用于激素及免疫抑制剂治疗无效、激素依赖/不耐受的中重度UC患者及中重度CD患者的诱导缓解及维持治疗。

病情难以控制的高危CD，推荐早期积极治疗，直接给予IFX，利于改善预后。

类克：

有效性,1.JahnsenJetal.ExpertRevGastroenterolHepatol2015;9（suppl1）:

45522.GecseKetal.JCrohnsColitis2016;10（suppl1）:

S43,类克：

有效性,ParkSHetal.ExpertRevGastroenterolHepatol2015;9（suppl1）:

3544,类克,对瘘管型CD维持缓解，促进闭合Sands等通过多中心随机对照研究，纳入282例瘘管型CD患者，使用IFX第54周时，治疗组的瘘管闭合率显著高于安慰剂组（36%对19%）。

SandsBEetal.InfliximabmaintenancetherapyforfistulizingCrohnsdiseaseJ.NEnglJMed,2004,350（9）:

876-885,类克,促进CD黏膜愈合Hanauer等分析了IFX对CD黏膜愈合的作用，显示治疗第54周时黏膜愈合率为44%。

HanauerSBetal;MaintenanceinfliximabforCrohnsdisease:

theACCENTrandomisedtrialJ.Lancet,2002,359（9317）:

1541-1549,类克,CD接受类克同时使用肠内营养，可提高临床缓解率。

一项mata分析显示，使用IFX联合特定肠内营养治疗CD，临床缓解率为69.4%（109of157），单纯使用IFX的临床缓解率为45.4%（84of185）。

AndersenVetal.PotentialImpactofDietonTreatmentEffectfromAnti-TNFDrugsinInflammatoryBowelDisease.Nutrients.2017Mar15;9（3）.,类克：

安全性,Gecseetal.1.全国范围的前瞻性研究显示,IFX后30周，不良事件发生率17.1%主要包括6.7%输液反应、5.7%感染。

一项纳入291名使用IFX的IBD患者的大型队列研究2表明，IFX后随访一年，患者输液反应发生率为7.5%，感染发生率为6.8%。

1.GecseKBetal.JCrohnsColitis2016;10:

133140.2.KangYSetal.DigDisSci2015;60:

951956,类克禁忌症,1.感染：

活动性感染；慢性感染，近期有严重感染或机会性感染病史。

其中，在我国要特别注意结核分枝杆菌感染（包括活动性结核病和隐性结核分枝杆菌感染）和乙型肝炎病毒感染。

2.恶性肿瘤（包括现症和既往史）3.充血性心力衰竭4.神经系统脱髓鞘病变,禁忌症,5.对鼠源蛋白成分过敏6.妊娠期7.近七个月内接受过活疫苗接种8.肠腔CD合并纤维狭窄性梗阻，且不伴有炎性反应活动证据（如CRP升高）,常见不良反应,输液反应;（3%-10%）迟发型变态反应（1%-2%）出现自身抗体（15%-40%）及药物性红斑狼疮（1%）感染（36%）恶性肿瘤或淋巴瘤（长期使用IFX是否会增加发生风险，目前尚存争议）;其他不良反应，如肝肾功能损害、白细胞减少等。

感染,机会性感染可涉及全身几乎所有器官感染微生物包括：

病毒、细菌、真菌、寄生虫等研究显示：

发生在IFX治疗中的感染，更多见于同时使用糖皮质激素者,结核分枝杆菌,1.动物试验表明：

TNF-a可促进肉芽肿生成，限制结核杆菌（及荚膜组织胞浆菌、产单核细胞李斯特菌）生长。

2.IFX可导致隐性结核分枝杆菌感染激活。

3.应用IFX前必须对活动性及隐性结核感染彻底排查。

4.用药期间定期监测。

QiangWangetal.Experimentalandtherapeutic12:

1693-1704,2016,乙型肝炎病毒,应用IFX前应常规检查血清HBV标志物及肝功能，并对HBsAg阳性者定量检测HBV-DNA，予抗病毒治疗。

总结,IFX在炎症性疾病的治疗中疗效和耐受性较好,但也可引起多系统的短期、长期的不良反应。

在应用时,应重视详细的病史采集,注意患者教育,关注输液过程中及其后各系统不良反应的监测,并对可能发生的不良反应做出迅速有效的干预处理。

谢谢！