索赔申请书模板七篇.docx

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索赔申请书模板七篇

索赔申请书模板七篇

索赔申请书篇1

　　中国人寿保险公司：

　　我叫×××，男，身份证号码是：

××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：

××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）（）的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：

××××××××××××××××××，办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理

　　此致

　　申请人：

×××

　　____年____月____日困

索赔申请书篇2

　　申请人：

____有限公司

　　住所地：

　　被申请人：

中国____保险股份有限公司

　　住所地：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

　　2、被申请人支付申请人间接损失7__元。

　　事实与理由：

　　20__年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：

其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。

保险单号分别为:

PDZA20____047245和PDAA20__0612。

承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为20__年X月__日零时起至20__年X月__日二十四时止。

　　20__年10月06日23时11分许,申请人的'司机X驾驶的赣__X的重型专项作业车，由__X镇往__村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。

经__X交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机__X承担此次事故的全部责任。

　　事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。

丢下一句：

你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

　　20__年__月__日经江西__X服务中心的故障检测分析报告，赣____的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：

因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。

解决的方案：

对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。

根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。

申请人公司驾驶员__X驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

　　__市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。

于发生事故的10月16日至今赣____停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共7__元。

　　被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失7__元，共计人民币281509.13元。

　　申请人：

__有限公司

　　20__年__月__日

索赔申请书篇3

　　申请人：

X，男，汉族，初中文化，1970年4月

　　工作单位：

宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿

　　住址：

宣威市格宜镇龙泉村委会

　　电话：

　　被申请人：

宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤

　　地址：

宣威市格宜镇龙泉村委会

　　法定代表人：

　　电话：

　　业务人员：

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;

　　二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：

　　1、住院期间生活补助：

4480元（35元__2/人__80天）;2、住院期间工资：

57810元（2710/30__80）;3、住院期间家人的护理费：

3840元（45__80天）;4、一次性医疗补助：

5420元（2710元__2月）;

　　5、一次性伤残就业补助：

32520元（2710元__12月）;6、一次性伤残补助金：

24390元（2710元__9月）;7、鉴定费：

300元;8、第二次手续费4800元。

9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：

65040元（271元__12月__2）;

　　事实及理由：

　　__年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：

1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。

曲靖市人力资源和社会保障局于__年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字【20__】第30440号）。

20__年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔20__〕第号）。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

　　此致

　　宣威市劳动仲裁委员会

　　申诉人：

X

　　20__年x月x日

索赔申请书篇4

　　申请人：

尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

　　请求事项：

　　1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

　　2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

　　事实和理由：

在20__年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。

事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。

申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。

次日入住山西省人民医院骨科治疗。

　　诊断为：

　　1、左肩部、胸部软组织损伤。

　　2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

　　3、右侧胸腔积液。

　　4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。

出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。

现经忻州人力资源和社会保障局于20__年12月8日作出（20__）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

　　综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

　　此致

　　申请人：

尹卯文

　　20__年12月25日

索赔申请书篇5

　　申请人：

X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：

宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：

宣威市格宜镇龙泉村委会话：

　　被申请人：

宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤

　　宣威市格宜镇龙泉村委会

　　法定代表人：

　　电话：

业务人员：

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

　　二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）

　　具体如下：

　　1、住院期间生活补助：

4480元（35元__2/人__80天）；

　　2、住院期间工资：

57810元（2710/30__80）；

　　3、住院期间家人的护理费：

3840元（45__80天）；

　　4、一次性医疗补助：

5420元（2710元__2月）；

　　5、一次性伤残就业补助：

32520元（2710元__12月）；

　　6、一次性伤残补助金：

24390元（2710元__9月）；

　　7、鉴定费：

300元；

　　8、第二次手续费4800元。

　　9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：

65040元（271元__12月__2）；

　　事实及理由：

20__年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：

右足背挫裂伤；

　　1、

　　2、左第五指骨开放性骨折；

　　3、左足背异物残留；

　　4、左第二趾骨撕脱性骨折。

曲靖市人力资源和社会保障局于20__年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字30440号）20__年月第。

日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔20__〕第号）。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

　　此致宣威市劳动仲裁委员会

　　申诉人：

X

　　二0一x年月

索赔申请书篇6

　　北京__货运有限责任公司：

　　200X年X月__日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。

设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

　　此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。

我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

　　破损部位及程度费用（元）

　　上罩：

两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00

　　温室：

合页部分及四个边角破裂1900.00

　　横梁：

中间部分压损800.00

　　电机上罩50.00

　　包装箱450.00

　　修理设备运输费400.00

　　设备修理人工费1200.00

　　费用合计6100.00

　　以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。

7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

　　顺祝商祺!

　　北京____有限责任公司

　　20__年X月X日

索赔申请书篇7

　　__交警队：

　　申请人：

姓名，性别，年龄，身份证号：

联系电话：

住址或单位

　　请求事项

　　一、请求__X赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计____X元。

　　事实与理由

　　申请人与__X于____年__月__日__时__分，在________路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。

　　此致

　　__交警队

　　申请人：

　　年月日