JohnSnow英国麻醉学家流行病学家复习过程.docx
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JohnSnow英国麻醉学家流行病学家复习过程
JohnSnow英国麻醉学家流行病学家
英国麻醉学家、流行病专家约翰•斯诺（1813—1858）
（OriginalmapbyJohnSnowshowingtheclustersofcholeracasesintheLondonepidemicof1854）
JohnSnow（1813～1858），英国医师，对于霍乱的流行病学做出了很大的贡献，在当时霍乱病原体尚未发现，瘴气学说盛行的历史背景下，他对霍乱进行了流行病学调查，分析霍乱的人群现象，正确辨断了霍乱的传播途径是被霍乱患者粪便污染的水源。
他对伦敦宽街霍乱爆发调查和伦敦各区霍乱的流行情况以及与自来水的关系的调查是个典范实例。
一、伦敦宽街的霍乱暴发
1854年秋季，伦敦宽街暴发霍乱，在以宽街与剑桥街连接点为中心，半径为250码的区域内，10天内死去500多人。
惊人的死亡率促使当地居民纷纷逃往他处，在霍乱爆发后的6天内发病严重的街道有3/4以上的居民离去。
该地区属St．James教区，靠近金广场。
根据1853统计，全教区人口有36,406人。
在过去几次霍乱流行中（1832年、1848～1849年和1853年），该教区虽也曾流行过，但远比其他各区轻微。
在1848～1849年，该教区的霍乱死亡专率便为15/万。
这一次，附近其他地区霍乱死亡率仅为9～33/万，而St．James教区死亡专率却高达200/万。
即使在本教区内，霍乱患者的发生和分布也是很不均匀的。
在St．James广场，霍乱的死亡专率仅为16/万，但在金广场竟达217/万，在Berwick街达212/万。
因此，显然其中有某种特殊情况存在。
JohnSnow当时怀疑到疫情的发生与患者最多的地区即靠近宽街和剑桥街末端的水井可能被污染有关。
于是他集中精力调查发生疫情的地点和死亡病例。
他到登记总监处去诲问9月2日以前的一周中，在金广场，Berwick街和St．Ann’s，Soho等地区霍乱死亡者的名单。
从那里，他获知上述地区内从8月27日至9月2日止，共有89例霍乱死亡登记。
在这89例中，有6例发生在8月27日至30日内，4例发生于8月31日，其余79例发生乎9月1日和2日。
所以，他认为这次霍乱爆发是从8月31日开始的。
他对8月31日至9月2日3天内所发生的83例死亡病例作了详细的调查。
发现几乎所有的死亡病例都发生干离宽街水井不远的地方。
其中只有10例住在其他水井附近。
调查这10个例外时，其中有5例的家属说他们经常饮用宽街供水站的井水。
因为他们喜欢喝宽街的井水。
另有3例死者是儿童，他们在宽街水井附近上学，其中2例在上学时确曾喝过这供水站的水，另1例据他父母说，“大概喝过”。
还有2例死于暴发前。
调查证明在73例中有6l例经常喝宽街井水，6例饮水史不详，6例在病前未饮用该井水，这些生前虽无饮用该井水确实证据的少数死者，可能也喝过了，因为他们有很多机会能喝到该供水站的水。
例如附近的饭馆和咖啡店都是用该供水站的水作饮料。
9月6日咖啡店的女主人告诉Snow医师，她的顾客中已有9人死于霍乱．
JohnSnow也注意收集反面的证据，当时在波兰街有一工厂，周围霍乱死者极多，但该厂535名工人中，仅有5名患霍乱死亡。
若按该地区的一般死亡率计算，该厂至少有百余人死亡。
经调查发现该厂用自来水并有一口自备水井供全厂使用，从未使用宽街的井水。
在宽街供水站附近还有一家酿酒厂，有70名工人，在这次霍乱爆发中，无一人死亡。
原因是该厂除饮用河水外，自己厂内备有一深井，工人又常以麦芽汁做饮料，从不饮用宽街供水站的水。
与此相反，凡是饮用宽街供水站井水的工厂，死于霍乱的人数显著增高。
例如宽街37号的制雷管工厂，有工人200名，屋前有二条水管引宽街井水供人饮用。
这次有16名男工，2名女工死于霍乱。
此外，JohnSnow还引用了许多其他人报告的典型例子，推断霍乱的潜伏期是在24～28小时之间。
如：
某妇人住Berwiek街，28岁，怀孕8个月，9月3日取宽街井水（平时不常在该井取水），第二天搬家，5日上午7时患霍乱，她的两个孩子也同饮该井水，与其母同时发病。
某人身体素来虚弱，住在他区。
9月1日到宽街6号探访他的兄弟，到达时其兄已死，也没有见到尸体，仅在死者家里停留了20分钟，吃了一块牛排，喝了一杯由水和白兰地混合的饮料，这饮料的水就是从宽街供水站取来的，回去后第二天晚上患了霍乱，9月3日晚死亡。
9月9日的“出生死亡周刊”上记载。
9月2日在伦敦西段有一寡妇，59岁，患霍乱16小时后死亡。
这妇人的儿子说他母亲有好几个月没有到过宽街，但是她每天嘱咐一辆从宽街来的车子从宽街供水站携带一大瓶水回来，因为她喜欢喝这里的水。
8月31日晚她喝了这供水站的水，次日又喝了一次，黄昏时得病，9月2日死亡。
她的侄女来探望她，也喝了这井水，回家后也得了霍乱而死亡。
她们住地附近环境卫生很好。
当时并没有霍乱流行。
除了她自己和她的侄女外，还有她的女仆也喝了井水，但只得了腹泻，没有死亡。
JohnSnow首创了标点地图分析方法，他把这次霍乱暴发中调查过的死亡病例标点在地图上。
宽街供水站及附近的其他供水站也同时标记在地图上。
见图7—1。
从图上看到病例集中分布在宽街供水站（A）周围，而其他供水站周围的病例较少。
靠近Marlborough街供水站（B）的几个病例据调查他们生前喜欢到较远的宽街供水站取水，另有几个病例从平面图上看似乎靠近Rupert街供水站（C），实际上他们到该供水站必须绕着走相当远的距离。
当然这张分布图也存在一些不足之处，因为肯定有一些死亡病例被遗漏了。
如有些人原住在宽街附近，在他们患病住院死亡后没有去登记而漏掉了，也有些人迁移到st．James的工厂工作后得了病，死亡后没有去登记。
另有一些人在宽街地区接触感染了霍乱后移居他处，不久即死亡的。
但这些缺点并不能影响该地图作为暴发的地区分布图解的正确性。
金广场及其邻近地区6周内（从8月19日到9月30日）共发生了616例霍乱死亡病例，疫情逐日发生的情况见表7-1和图7-2。
表7-1伦敦霍乱暴发的时间分布
日期
病例数
死亡数
日期
病例数
死亡数
8-19
1
1
9-10
5
13
8-20
1
0
9-11
5
15
8-21
1
2
9-12
1
6
8-22
0
0
9-13
3
13
8-23
1
0
9-14
0
6
8-24
1
2
9-15
1
8
8-25
0
0
9-16
4
6
8-26
1
0
9-17
2
5
8-27
1
1
9-18
3
2
8-28
1
0
9-19
0
3
8-29
1
1
9-20
0
0
8-30
8
2
9-21
2
0
8-31
56
8
9-22
1
2
9-1
143
70
9-23
1
3
9-2
116
127
9-24
1
0
9-3
54
76
9-25
1
0
9-4
46
71
9-26
1
2
9-5
36
45
9-27
1
0
9-6
20
37
9-28
0
2
9-7
28
32
9-29
0
1
9-8
12
30
9-30
0
0
9-9
11
24
不祥
45
0
合计
616
616
疫情自8月31目突然爆发，9月1日和2日达最高峰。
除了少数病例无法证实与宽街供水站有关外，所有死亡病例都在得病前喝过该供水站的水，情况与最初调查的83例所得结果完全相符。
调查结果使JohnSnow认为St．James教区的霍乱爆发与宽街供水站有密切关系。
9月8日地方当局接受了他的建议，封闭了该供水站，拆去了抽水机。
井未封闭前重症患者已逐渐减少，这可能与居民外逃避疫有关。
但疫情熄灭的原因，显然也与停用宽街井水有关。
9月8日以后病例显著减少。
9月8日12例，9日1l例，10日5例，11日5例，12日仅1例，以后没有1天超过4例的。
后来对宽街水井又进行了多方面的调查。
据了解，该井深约28～30英尺，经过砂石到达粘土表面。
而离井仅数码的阴沟则离地面22英尺。
肉眼仔细观察，可发现井水中含有微小的白色絮状物。
Hassall医生曾用显微镜检查该水，认为这些颗粒是某种物质分解的结果。
他还发现水中有许多非常小的椭圆形微动物（animalcules）。
这种微动物的存在说明水中有可供微动物食用的有机物，水中还含有大量的氯化物，它显然说明水源被污染了。
Eley先生（住于宽街37号）报告，很久以来他就注意到水在放置两天左右后即出现臭味。
这是井水被阴沟污染的特征。
另一人也发现水在放置几小时后，水面上形成一层膜，这种现象已持续了几个月。
有许多人在霍乱爆发时并未观察到水质发生变化。
关于这一点，后来得到了重要的线索。
Gould先生住在宽街供水站附近，他有饮用该井水的习惯。
爆发开始时他不在城里。
9月2日晨回到家中，他立即取该井的水饮用，但十分惊奇地发现，该井的水具有令人厌恶的气味，但水仍呈透明和新鲜状。
当时他一点也未喝。
他的助手Prince先生也发现水有特殊气味。
他的一名佣人每日喝供水站的水，8月31日那天也喝了许多，9月1日晨即患霍乱。
霍乱咨询委员会检查官约克（JohnYork）先生曾被指定调查水井与40号住宅的关系。
该住宅曾有过霍乱患者4人，他们的住宅下水道较水井水面高9英尺2吋，下水道之一侧距井2英尺8吋，因此患者的排泄物有可能随其他杂质进入井水。
根据各方面的分析，这是可能引起水井污染的原因。
除此之外，这个地区并无其它特殊情况可以引起疫情。
二、伦敦各区霍乱的流行情况与自来水水源的关系
上述宽街霍乱爆发与井水污染的调查证明了霍乱是由水传播的假设。
这鼓舞了J．Snow作更进一步的研究。
于是，他进一步调查分析前几年伦敦霍乱流行时各地区的死亡率与自来水水源的关系。
在1849年，伦敦有好几个自来水公司，毫其中较大的有搔司握公司（SouthwarkandVauxhallCo．）和兰伯公司（LambethCo．）。
这两公司无过滤设备，其水源都在泰晤士河下游，水源被城市的下水道污水严重污染了。
故自来水中有时发现动物的毛发和其它杂物渣滓。
由这两个公司供水的地区，霍乱死亡专率显著高于其它地区，见表7-2。
霍乱死亡资料来自Farr医师“1849年的霍乱报告”。
从表7-2可知在这两个自来水公司供水的9个地区中，霍乱死亡专率为1273～1622/10万人口，而在其它29个地区中仅为430。
另一个Chelsea自来水公司也采用泰晤士河水作为水源，其污染也很严重，但这个自来水公司有过滤设备，除去了水中大部分的有害物质，因此霍乱死亡率较低。
表7-2霍乱死亡率与水源的关系（伦教1849年）
地区数
自来水公司
人口数
（1849年6月）
霍乱死亡数
死亡率
（10万人口）
3
Southwark&Vaux
100005
1622
1662
4
Southwark&Vaux和Lambeth
300456
3865
1286
2
SouthWark&Vaux和其他
65654
836
1273
29
其他
1814167
7814
430
合计
2280282
14137
620
从1849年底到1853年8月期间，伦敦没有霍乱流行，在此期间伦敦南部地区的有些自来水公司有了重要的改进，如Lambeth公司在1852年将采水地点移到泰晤士河上游，这样就避免了被伦敦下水道污染的机会。
但Southwark&Vaux．公司则依然如故，丝毫没有改进。
伦敦有些地区居民的用水是由Southwark&Vaux．公司和Lambeth公司混合供给的，粗略看这些混合供水区的霍乱死亡专率，Lambeth自来水公司的改进效果并不很明显，但是也引起了注意。
在1853年11月26日的“出生死亡周刊”上扼要记载了伦敦南部地区的霍乱死亡情况，见表7-3。
表7-3霍乱流行与水源关系（伦教1853年11月19日）*
自来水公司
主要供水地区
死亡率
（10万入口）
人口数
霍乱死亡数
Lambeth和Southwark
346363
211
61
Southwark
118267
111
94
Southwark和kent
17805
19
107
*11月19日以前的13周的统计数
表7-3显示，由于Lambeth公司水源的改善，混合供水区霍乱死亡率也较其它地区大大减少了，而在1849年Lambeth公司水源未改进前，该混合供水区的霍乱死亡率与Southwark&Vattx自来水公司供水区的死亡率几乎相同（见表7-2）。
混合供水区中由Lambeth自来水公司供水的地区只占一小部分，因此，如果将该供水区分得更细些，则改进后的供水效果将会更明显些。
根据供水源的不同，将1853年8月到l854年1月期间伦敦霍乱流行的死亡登记单中，选取泰晤士河南部地区由Southwark和Lambeth两个自来水公司供水地区的资料分成三组，列成表7-4。
表7-4霍乱死亡率与水源的关系（伦敦1853年8月-1854年1月）
地区数
总人数
（1851年）
霍乱死亡数
（1853年）
死亡率
（10万人口）
供水公司
12
167654
192
114
仅Southwark&Vattx公司
16
301149
182
60
两公司混合
3
14632
0
-
仅Lambeth公司
表7-4显示，这两个自来水公司供水区的霍乱死亡率有显著的差异，单独由Southwark&Vaux公司供水的12个地区死亡专率为114/10万，显然超过其他地区的死亡专
率。
除表中所列总的结果外，混合供水区中有几个很有价值的事例。
（一）在1849年Lambeth公司的水源与Southwark&Vaux公司的水源同样污染时，Chritchurch教区的霍乱死亡率比邻近的St．Saviour教区还要高些，但是到1853年St．Saviour教区的死亡率为227/10万人口，而Chritchurch教区仅为43。
当时，St．Saviour教区全部由Southwark&Vaux公司供水，而Chritchurch教区则主要由Lambeth公司供水。
（二）Waterloo路（第一部分）几乎全部由Lambeth公司供水，1849年霍乱流行时，其霍乱死亡率与St．Saviour教区差不多一样高，但1853年只发生了1个死亡病例。
（三）Kent路和Borough路的绝大部分地区由Southwark&Vaux公司供水，只有一小部分由Lambeth公司供水，该地区的死亡率很高。
另外在Wandswarth和Peckham区许多居民使用井水，只有部分人用自来水，该地区虽属Southwark&Vaux供水区，它的死亡率却比其他地区低些。
另有三个地区全部部由Lambeth公司供水，1853年内没有出现霍乱死亡病例。
1854年霍乱流行期间，上述两个自来水公司供水地区的霍乱死亡专率与以上情况相类似，见表7-5。
表7-5伦教两自来水公司霍乱死亡率比较（1854年7月8日至8月26日）
供水公司
人口数（1851年）
霍乱死亡数
死亡率（‰）
仅Southwark&Vattx公司
167654
844
5.0
仅Lambeth公司
300149
18
0.9
两公司混合
19133
652
2.2
由Southwark&Vaux公司单独供水的地区，霍乱死亡专率为5.0‰，而由Lambeth公司单独供水的地区仅为0.9‰，由两个公司混合供水的地区则为2.2‰，居两者之间，这说明饮用Southwark&Vaux公司的水患霍乱的危险度要比饮用Lambeth公司的大些。
上述的观察和事实，非常有力地证明霍乱与饮水水源的污染有密切关系，但是，或许有人会提出这样问题：
伦敦地区发生霍乱的疫情，虽明显与饮水有关，但各区经济和卫生情况不同，可能对各区的霍乱死亡专率也有影响。
当然这种可能性是存在的，为了排除这种可能性，于是又进一步作了下述的调查。
如上所述，在伦敦有些地区居民的用水是由两个自来水公司混合供给的，该两公司的用户，掺杂各处，并无明确界线，每个公司的自来水管同时分布在所有的街道，胡同和院庭里。
两个公司互相竞争，争取用户，在同一条街上，有的住户用这个公司的水，有的用那个公司的水，甚至在同一幢房子里，所用饮水也有来自不同公司的。
每家公司既供应富人也供应穷人，既供给大房子，也供给小房子，两个公司的用户的情况和职业没有区别。
在这个“混合”的地区内除了不同的饮水源外，其他环境条件基本相似。
还有其他一些混合供水区其情况也大致如此，为了弄清楚在这种情况下霍乱死亡专率有无不同，首先需要弄清霍乱死者家中究竟用哪家公司的水，为此，在1854年7月至8月霍乱流行期间，对该混合供水区J．Snow亲自进行了调查。
在Kennington的第一部分和第二部分范围内共有44名死者，其中38户用的是Southwark&Vauk公司的水，4户是Lambeth公司的，2户用的井水。
调查这个问题有许多困难，只有极少用户能立即答复，有的用户需要查阅水费收据，有些用户的水费是付给房东的，他们自己不知道供水的是哪家公司，而那些房东常常住在很远的别的地区。
幸好后来找到了区别两个公司的水的相当完善的化学试验方法，当时两个公司水中的氯化钠含量有很大区别：
用硝酸银溶液检测Lambeth公司1加仑水中只含氯化银2.28喱（喱-grains，缩写gr，1gr=0.0659mg），表明水中含0.95gr的氯化钠，而Southwark&Vaux公司的供水中则测得氯化银91gr，表明每加仑水中含有37.9gr的盐。
因此可以毫无困难地迅速区分是那一个公司的水，所以当住户不清楚用哪一家公司的水时，可以采用一小瓶水样，标明地址，带回去作化验。
这样依靠水费收据和化验结果可以准确无误地了解到各户所用的水来自哪一个公司。
结果见表7-6。
表7-6混合供水区中两自来水公司用户的霍乱死亡率比较
（1854年7月8日至8月26日，伦敦）
住户供水来源
人口数（1851年）
霍乱死亡数
死亡率（‰）
仅Southwark&Vattx公司
98862
419
4.2
仅Lambeth公司
154615
80
0.5
各自来水公司用户的霍乱死亡专率与表7-5各公司单独供水区的死亡率相仿。
而且，值得注意的是：
虽然Lambeth公司的用户与Southwark&Vaux公司的用户混合住在一起，但是他们的死亡专率并不比伦敦其他地区的居民高。
所以，这些观察进一步验证了“霍乱与饮用Southwark&Vaux公司的水有关系”的假设。
上述两项实地调查工作，证明了J．Snow的推论。
“霍乱患者的粪便含有能繁殖的‘病毒’，霍乱在人群中的传播途径主要是被患者粪便污染的水源”。
在二十世纪的今天，谁都知道霍乱的病原体是霍乱弧菌，主要经粪便污染水而传播，但在一百多年前霍乱弧菌尚未发现前，Snow能用流行病学方法加以论证，确是难能可贵的。
严荣芬编写
流行病学研究实例（第一卷），1984，钱宇平主编，43-49.
在JohnSnow约翰•斯诺（1813—1858），英国麻醉学家、流行病专家。
他首次提出了预防霍乱的措施。
Dr.JohnSnow,Born15March1813,York,England,Died16June1858（45years）,CitizenshipBritish.Fieldsepidemiology,Knownforanaesthesia,locatingsourceofacholeraoutbreak,thusestablishingthelinkbetweenthisinfectionandwaterasitsvector.
1844年或伦敦大学博士学位。
1846年后，积极推进了麻醉剂乙醚和氯仿的临床使用。
1854年，伦敦霍乱流行，斯诺通过研究霍乱病死者的日常生活情况，寻找到他们的共同行为模式，发现了霍乱与饮用不洁水的关系。
由于及时切断了二者的联系，有效制止了霍乱的流行。
他推荐几种实用的预防措施，如清洗肮脏的衣被，洗手和将水烧开饮用等，效果良好。
虽然约翰•斯诺没有发现导致霍乱的病原体，但他创造性地使用空间统计学查找到传染源，并以此证明了这种方法的价值。
今天，绘制地图已成为医学地理学及传染病学中一项基本的研究方法。
“斯诺的霍乱地图”成为一个经典案例。
十九世纪以前，霍乱仅局限于印度。
可以说，霍乱的世界性大流行主要是航海业发达和国际贸易繁荣的副产品。
十九世纪中期霍乱在欧洲工业化城市施虐基本上可以归因于欧洲的工业革命带来了经济发展但没有带来健康保障。
航海业的发达在1825年至1854年期间将霍乱带到了欧洲和北美洲。
没有公共卫生的保驾护航，霍乱成了欧洲工业化城市的夺命恶魔。
1829年，莫斯科霍乱暴发，3万3千人死于霍乱。
1832年，巴黎霍乱暴发，六个月内1万8千人病死，相当于当时巴黎人口的2%。
1831年到1833年，霍乱在英国流行，2万人死于非命。
1848年到1849年，霍乱再次施虐英国，夺去了5万人的生命。
时势造英雄。
在这样的背景下，现代公共卫生史上一个重要的人物，现代流行病学（医学侦探）之父约翰.斯诺（JohnSnow，1813-1858）出现了。
如果没有控制伦敦霍乱流行的紧迫需要，斯诺也许只是伦敦一个成功的社区医生和麻醉医生，不会名垂现代公共卫生史。
和当时大部分医学界和卫生改良运动的代表人物不一样，斯诺出生于英国约克郡一个普通的劳动人民家庭，14岁跟班做外科学徒，后来经过系统的医学教育训练，在31岁时获得医学博士学位。
除了认真地开诊所行医之外，斯诺还热衷于探索研究临床实践中遇到的问题。
1839年他在《柳叶刀》杂志上发表了第一篇论文，一生共发表近五十篇论文，内容涉及铅中毒、猩红热、天花等。
对乙醚和氯仿在临床上的应用研究使他成为伦敦最有名的麻醉医生，一年要施行数百次麻醉手术，并成为英国维多利亚女王无痛分娩的麻醉医生。
如果没有1848年到1849年的霍乱大流行，斯诺的临床研究将局限于个体疾病和疼痛控制的水平上。
伦敦霍乱暴发给斯诺带来了新的、在群体水平上的智力挑战。
当时包括查德威克和法尔（WilliamFarr）在内的卫生改良运动和医学主流的代表人物和政府官员都相信“瘴气学说”，认为霍乱是由“瘴气”经呼吸道传染的。
然而，斯诺研究乙醚和氯仿的经验和对1848年霍乱暴发的分析发现“瘴气学说”不能解释为什么救治病人的医生与病人长时间接触没有得病的现象；也不能解释为什么霍乱可以从一个社区传到另一个较远的社区，而两个爆发社区中间的社区反而没有霍乱爆发的现象。
1849年，在掌握大量第一手资料的基础上，斯诺发表了“论霍乱的传播和传播途径”论文，提出霍乱的传染不是呼吸源性而是水源性的。
然而，他的论文并没有引起主流社会注意。
斯诺没有放弃，在做麻醉医生的同时，他继续关注
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