刘永全 0284021 我国城镇居民基本医疗保险制度的现状及对策研究.docx

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刘永全0284021我国城镇居民基本医疗保险制度的现状及对策研究

山东财经大学

本科毕业论文（设计）

题目：

http:

//mi.99btgc.org/我国城镇居民基本医疗保险制度

的现状及对策研究

学院公共管理学院

专业劳动与社会保障

班级2008级劳动与社会保障

学号20080284021

姓名刘永全

指导教师刘玉安

山东财经大学教务处制

二Ｏ一二年五月

山东财经大学学士学位论文原创性声明

本人郑重声明：

所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下进行研究工作所取得的成果。

除文中已经注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。

对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。

本声明的法律结果由本人承担。

学位论文作者签名：

年月日

山东财经大学关于论文使用授权的说明

本人完全了解山东经济学院有关保留、使用学士学位论文的规定，即：

学校有权保留、送交论文的复印件，允许论文被查阅，学校可以公布论文的全部或部分内容，可以采用影印或其他复制手段保存论文。

指导教师签名：

　论文作者签名：

　　年月日　　　　　年月日

我国城镇居民基本医疗保险制度的现状及对策研究

摘要

“看病难，看病贵”是我国最受关注，也是最棘手和最难以解决的社会问题之一。

我国城镇居民基本医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分，建立面向全体城镇居民的基本医疗保险制度是我国构建社会主义和谐社会的重要内容。

建立完善的城镇居民基本医疗保险制度，完善我国的社会保障体系，有助于保障人们最基本的健康需要，有利于提高人们的基本生活水平，改善民生，从而真正实现人人享有基本的医疗保障。

关键字：

城镇居民基本医疗保险制度；医疗保障体系；医疗体制

ActualityandResearchontheMedicalinsurancesystem

forurbanresidentsinChina

ABSTRACT

Theproblemofdifficultandhighcosttoaccessmedicalserviceisafocusofoursociety,andalsooneofthesocialproblemsstickyanddifficulttosolve.ThebasicmedicalinsurancesystemforurbanresidentsinChinaisanimportantpartofoursocialsecuritysystem.Andestablishingthebasicmedicalinsurancesystemforallurbanresidentsisanimportantcomponentofbuildingasocialistharmonioussociety.Settingupaperfectbasicmedicalinsurancesystemforurbanresidentsandconsummatingoursocialsecuritysystemisbeneficialtosecurepeople'sbasichealthneeds,improvepeople'sbasiclivingstandards,andimprovethelivelihoodofthepeople,soastorealizethegoalofeveryonehavingaccesstobasichealthcare.

Keywords:

Thebasicmedicalinsurancesystemforurbanresidents;Medicalsecuritysystem;Medicalsystem

目录

一、引言1

二、我国城镇居民基本医疗保险制度的现状及问题1

（一）我国城镇居民基本医疗保险制度1

（二）与城镇职工医疗保险的区别2

（三）现状2

1、总体参保情况2

2、具体模式选择2

3、覆盖范围2

4、高灵活性、自主性、多样化试点2

（四）问题3

1、医疗保障体系单一，难以满足人们多层次、多样化医疗保障需求3

2、城镇居民自身特点与制度设计存在矛盾3

3、制度运行的抗风险能力有限3

4、参保积极性不高，参保率低4

5、医疗卫生改革滞后，医疗服务水平不能满足参保人员要求4

6、制度运行过程与其他制度的衔接困扰4

三、国外城镇居民基本医疗保险制度的经验借鉴5

（一）国外城镇居民基本医疗保险制度5

1、德国的医疗保险制度5

2、英国的医疗保险制度5

3、美国的医疗保障制度6

（二）国外城镇居民基本医疗保险的经验借鉴6

1、居民医保初期建设立足、广覆盖、低水平6

2、全面发展社区医疗卫生机构7

3、在医疗供方中引入市场竞争机制7

4、逐步完善对城镇居民中特殊群体的医疗救助7

5、多元化的筹资渠道扩大基金来源7

四、完善我国城镇居民基本医疗保险制度的建议8

（一）进一步优化制度设计，增强制度吸引力8

1、科学划分参保范围8

2、提高医保待遇水平8

3、设计科学的激励机制8

（二）加大制度宣传力度，提高制度的认知度9

（三）充分发挥制度运行的监管职能，完善约束机制9

1、加强法制化管理9

2、建立健全基金管理机制9

3、信息公开，营造良好的舆论监督氛围10

（四）实现医保经办管理资源的优化整合10

1、加强信息系统的建设10

2、提高医保工作人员素质10

3、建立长效筹资机制10

（五）积极推进医疗医药体制配套改革，构建多层次医疗保障体系10

1、注重社区医疗机构建设10

2、初步建立国家基本药物制度11

3、整合制度“碎片化”，做好各保险制度间的衔接11

结束语11

参考文献：

12

一、引言

建立面向全体城镇居民的基本医疗保险制度是我国构建社会主义和谐社会的重要内容。

党的十七大报告指出，在2020年实现全面建设小康社会的目标时，要基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系。

而老百姓“看病难，看病贵”成为了我国最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一。

建立城镇居民基本医疗保险制度，将医疗保险覆盖面扩大到所有城乡居民，实现人人享有基本医疗保障，是党中央、国务院在建立城镇职工基本医疗保险制度和新新型农村合作医疗制度之后的又一项重大举措。

2007年7月10日，国务院发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，从目标和原则、覆盖范围、保障水平、筹资水平、医疗服务和管理等各方面对城镇居民医疗保险制度的建设提出了明确要求。

继城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度试点、农村和城市医疗救助制度后，作为我国建立覆盖城乡的医疗保障体制“最后一环”，城镇居民基本医疗保险制度启动。

2009年4月，新的医药卫生体制改革方案正式公布，其“基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保率均达到90%以上”的目标备受关注。

从制度设计上看，我国开始进入实现对全体公民确立社会医疗保险的实施阶段，这具有里程碑式的意义。

2009年底，全国城镇居民基本医疗保险试点城市已达317个，参保人数已达1.8亿。

虽然我国的城镇居民基本医疗制度在试点地区取得了很大成效，但也暴漏出一些问题值得探究，以进一步完善我国的社会保障体系。

二、我国城镇居民基本医疗保险制度的现状及问题

（一）我国城镇居民基本医疗保险制度

城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。

它是继城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度推行后，党中央、国务院进一步解决广大人民群众医疗保障问题，不断完善医疗保障制度的重大举措。

1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，为实现基本建立覆盖城乡全体城镇居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点。

2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。

城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，具有强制性，优点在于：

一是参保人患病特别是患大病时，一定程度地减轻经济负担。

城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出。

确定起付标准、支付比例额最高支付限额。

如济南凡参加本市基本医疗保险的人员，均应参加大额医疗费救助。

救助金由个人缴纳，标准为每人每月4元。

参保人发生超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，由救助金支付90%，个人负担10%。

在一个医疗年度内，救助金和参保人按比例支付的最高限额为10万元，仍需治疗的，由个人自负。

二是参保人身体健康时，缴交的保险费可以用来济助其他参保病人，从而体现出“一人有病万家帮”的互助共济精神。

三是解除参保人的后顾之忧。

（二）与城镇职工医疗保险的区别

一是面对人群不同。

城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。

城镇居民医保主要面对具有城镇户籍的没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员；

二是缴费标准及来源不同。

城镇职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。

城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴；

三是待遇标准不同。

城镇居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上略低于职工医保。

四是缴费要求不同。

城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限（男25年、女20年）的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。

（三）现状

1998年我国开始建立了城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。

但城镇非从业居民的医疗保障制度一直以来都处于空白，为了实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点，目前实施现状如下：

1、总体参保情况

目前运行总体来看，城镇居民基本医疗保险制度框架和运行机制基本形成，发展态势良好，受到了群众的认可。

在国家的积极推动下，医保住院和大病门诊医疗支出的城镇居民基本医疗保险制度试点在全国各地启动，进展顺利。

就实践层面看，各地的试点启动以来，政策体系不断健全，运行程序日趋完善，参保人数稳步增长。

截止2008年底，全国城镇居民基本医疗保险试点城市由试点初年的79个增加到317个，参保人数增加到1.18亿，为减轻城镇居民的医疗负担提供了制度保障。

2、具体模式选择

由于我国没有强大的财政能力来建立全民医疗补助，也不可能对非从业人员实行全额医疗救助，因此，只能选择适合我国国情的城镇居民基本医疗保险模式，即在原有的城镇职工基本医疗保险制度的基础上，对城镇非从业人员建立特别的医疗保险制度。

采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。

3、覆盖范围

我国城镇居民基本医疗保险制度目前主要解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题，这种以大病住院医疗保险办法填补现行城镇职工基本医疗保险制度覆盖的真空区，在制度设计上实现了医疗保障制度的全民覆盖。

如随着城镇居民基本医疗保险试点逐步推开，山东省各高校大学生将纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。

2008年年底以前，力争50%以上的大学生加入城镇居民基本医疗保险，2009年3月底前全部纳入覆盖范围。

4、高灵活性、自主性、多样化试点

尽管各地试点均是围绕统一框架和政策法规体系进行的，但试点地区制度呈现出的多样性特点仍较为明显，有些地区如湖南、安徽、吉林等省份，甚至先于国家试点而动，其试点方向也是基本朝着公平性、适度性、多层次性、可及性、开放性的态度发展颇有成效。

而首批试点城市也能因地制宜的确定参保范围和对象，认真确定筹资标准，努力保障城镇居民基本医疗保险的待遇水平。

此外，与传统的医疗保障制度相比，试点城市的城镇居民医保的灵活性和自主性较强，呈现较多的亮点，体现在：

保全民，实现制度保障的全覆盖；保当期，缴费一年，保大病；兼顾门诊，费用贴近经济、求同存异。

同时，有些地区还力图责任到位、机构建设到位、业务培训到位、制度到位、舆论引导到位，探索建立长效运行机制。

（四）问题

虽然城镇居民医疗保险制度试点取得了好的成效，基本覆盖城镇居民，但是，就试点地区的情况来看还存在以下问题：

1、医疗保障体系单一，难以满足人们多层次、多样化医疗保障需求

现阶段，我国城市居民医疗保险体制是以城镇职工基本医疗保险制度为主体，这种单一保障方式加之“低水平、广覆盖”的保障水平与职工医疗消费需求之间存在差距的矛盾日益突出，难以满足多层次和多样化的医疗保障需求，其在保险深度和广度上的政策性缺陷，需要依靠补充医疗保险来补充。

我国的补充医疗保险发展缓慢，覆盖人群有限；其中，商业医疗保险起步时间较短，还存在相当大的发展障碍，相关法律法规不配套、缺乏鼓励开办健康医疗保险的政策支持，保险公司自身的专业化经营管理水平也有待提高。

此外，医疗保障制度属地化、地域分割性与就业的流动性、就医跨地域性之间存在的矛盾也在一定程度上影响了多层次医疗保障制度的建立和发展。

2、城镇居民自身特点与制度设计存在矛盾

城镇居民人数众多，城乡二元经济结构的调整和户籍制度改革使城乡居民情况复杂，难以区别。

而尽管制度设计是以城镇非从业人员为对象的，但对于灵活就业人员和进城务工农民是否要纳入到制度保障范围并没有进行明确的规定，留下制度设计的盲区，故有必要明确居民的内涵和具体范围，并在此基础上解决灵活就业人员与农民工这两类人员的制度归属问题。

制度设计和实施未将弱势群体作为保障重点，制度设计和实施客观上以保护优势单位和优势群体为基点，而没有将弱势群体放在首位。

在城镇职工基本医疗保险的实施过程中，重点抓中央、省属的大企业和经济效益好的企业参保，而没有对困难企业和其他弱势企业参保给予更多应有的关注和扶持。

在机关事业单位参保中，在已拥有基本医疗保险制度的基础上，又重点抓公务员补充医疗保险政策的落实，使其医疗保障待遇明显超出其他人群，而城镇一些弱势群体，包括非职业人群则难以进入制度化社会医疗保险体系。

3、制度运行的抗风险能力有限

制度运行的抗风险能力主要与制度覆盖面、统筹层次、基金的风险控制能力等几个因素有关。

首先，制度覆盖面较小，基金抗风险能力较弱。

由于各种因素的影响，居民的参保意愿不是很强，居民的参保率还有待提高，已有参保对象中老、幼、病、弱者、低收入和无收入者等社会弱势群体也占有相当比例，而人口基数和参保人数却相对较少，导致制度覆盖面较小，控风险能力较弱。

其次，在制度运行时，试点区的统筹层次多为县级、市级统筹。

较低的统筹层次也不利于分散风险、调剂余缺、发挥互助共济的作用。

最后，由于缺乏内外部双重监督体制，基金风险控制和监管能力比较弱。

通过调查数据可得，统筹基金使用率平均接近98.33%，如果考虑到财政拨付资金以及住院申报跨年度的问题，居民基本医疗保险基金可能已经出现风险。

4、参保积极性不高，参保率低

目前城镇居民医疗保险制度正在实施，尽管在宣传发动上耗费了很多人力、物力，但是参保人数一直没有大的突破。

据各试点城市2009年底统计数据显示目前的平均参保率仅有60%。

导致参保率低的原因：

一是缴费相对于新型农村合作医疗较高，部分困难家庭难以承受。

二是保险待遇未能达到预期，产品的吸引力不够。

保障目标定位为保大病，放弃了对大多数人基本卫生保健需求的保障责任，难以获得良好的投入绩效。

国内外研究实践已经证明，以“保大病为主”的模式对改善基本卫生服务可及性作用的有限性。

同时，保大病模式也必然限制了医疗保障的受益面，影响了农民“参合”的积极性。

从医疗卫生投入绩效看，对大病的干预所获得的健康效果也远不如对常见病和多发病的及时干预的绩效更好。

三是目前养老保险与医疗保险的捆绑式销售，导致了部分居民不愿参保。

四是经办管理服务能力跟不上。

对组织不严、管理松散、流动强的居民群众，需要有更高水平的社区化、信息化的管理能力和服务能力，同时目前我国城镇居民基本医疗保险经办工作机构不健全，没有建立基层劳动保障服务平台，医疗保险经办机构在思想意识形态上只注重管理，而服务缺位；五是居民保险意识还不强，总是到有病时才想到参保，参保便要立即得到回报。

此外，双重户口、挂靠户口和死亡或迁出未注销户口等空户造成参保基数虚高也是造成参保率低的原因。

5、医疗卫生改革滞后，医疗服务水平不能满足参保人员要求

我国的医疗卫生资源配置地区差异明显，资源配置结构不合理，社区卫生医疗机构不健全。

目前的社区医疗卫生机构存在部分是私人承包现象，且在设置上不合理，设备简陋，技术水平低下，其现有规模和水平无法实现小病在社区、大病到医院、康复回社区的诊疗模式；而且医疗机构之间缺乏竞争、就医人员的逐年增加以及政府过度控制医院机构医务人员的考入。

使得大医院人满为患，医务人员紧缺，从而导致医疗服务水平和服务质量下降，看病难问题没有从根本上得到解决。

6、制度运行过程与其他制度的衔接困扰

城镇职工基本医疗险、新型农村合作医疗保险以及2007年刚刚试点的城镇居民基本医疗保险共同构成了我国医疗保险的三大支柱，从旧到新、从无到有，我国医疗保险事业改革发展取得了很大成就，自此全民医保在我国正式形成，它覆盖了城乡全体居民，在城镇实行职工医保和居民医保、在农村实行新农合制度，无论哪一种保险政策都旨在为老百姓提供切切实实的医疗服务，为人们提供基本的医疗保障，使人们免受健康困扰，免受大额的经济损失，但是在在政策运行的几年来，我们发现这个三个政策独立运行，各自为政。

职工医保、居民医保和新农合无论在缴费待遇、管理方式还是在制度方面大相径庭，制度不对接造成了参保者不能很好的在区域间自由流动，也限制医疗保险的功能。

总而言之，探索制度衔接转移办法，需要科学设计保障模式，合理确定医疗待遇水平；需要整合管理资源，逐步实现统一经办管理。

三、国外城镇居民基本医疗保险制度的经验借鉴

（一）国外城镇居民基本医疗保险制度

1、德国的医疗保险制度

早在1883年德国稗斯麦政府就制度了《疾病社会保险法》，它是世界上第一个建立医疗保险的国家。

德国实行社会医疗保险模式，国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员医疗费用的一种医疗保险制度。

德国的医疗保险基金由雇主和雇员共同缴费，其医疗保障制度由法定医疗保险、私人医疗保险和其他渠道共同保障三大块组成，是一个广泛覆盖的医疗保障体系。

德国的法定医疗覆盖了90%的德国人口，其余10%人口选择私人医疗。

但是在法定医疗保险中，并不是全部强制缴费的，其中在职工作者或者有劳动报酬的在岗工作人员属于义务投保者，而少部分特殊有免除义务的人员为自愿投保。

德国医疗保险实行自治管理，政府不参与其制度运行，只负责监督检查，具体工作由卫生部负责管理，经办机构为各地方的医疗保险局。

德国的这种一强制为主，自愿为辅的社会医疗保险模式，考虑到了不同参保人的经济状况和现实条件，向患者提供了优质的医疗服务，制度上管监分开，保证了各方职责有效实施.

但是目前来看它也存在着一些问题：

一是医疗支出增长过快。

德国各界对国家法定医疗保险应当承担多大的责任的认识也不一致，对一般性治疗和豪华治疗的界限也不易区分，这使得医疗支出增长过快。

二是医疗保险制度运行成本越来越高。

大家也都感到费用负担越来越重，已经无法再通过提高雇主和雇员的缴费率来解决问题。

政府和社会都担心提高缴费率会造成企业负担过重，影响企业的竞争力和发展能力。

三是缺乏费用约束机制。

德国的医生数量增长也过快。

由于医生的收入和病人的多少联系在一起，医生开处方费用也有扩大的趋势。

因此，医疗保险机构协会和医生协会通过谈判，共同认定一些限制数额标准，限定医生只能在限定标准内开处方，同时对医生的收入进行监督。

2、英国的医疗保险制度

英国是世界上最早实行全民医疗保健制度的国家，由政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险基金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收费的医疗服务。

1964年英国政府颁布了《国家卫生服务法》对所有公民提供免费或者低费的医疗待遇。

除此以外，还有短期丧失工作能力补助项目、生育津贴。

英国是高度的福利型国家，其医疗保险也是国家卫生服务型模式，由政府直接举办医疗保险事业，对已有的医疗机构进行国有化，医疗费用由国家和个人共同承担，以税收形式收缴的医疗基金按照预算拨付给公立的医疗机构。

公立医院的经费95%来自于政府拨款，而其余5%的部分，是就医人员所支付的相关服务费用。

在英国，卫生部是医疗保障制度中的最高权力机构，实行中央集权管理，按需分配，由各地区卫生部门负责各地的具体实施，医院由国家负责建立，并且承担药品和医疗设施的购买，向全民提供免费的医疗保障。

但是英国的卫生服务体系，并不仅限于公立医院，它也包括了初级卫生服。

英国不断完善初级卫生服务制度，稳定全科医生、家庭医生队伍，是医疗事业发展的趋势，它能有效的遏制医疗资源浪费的现象，同时也能保障居民患病时能够得到良好的待遇。

英国的国家卫生服务模式涵盖了所有居民，保障其公平的接受医疗待遇，居民支付费用水平低，待遇水平高，但是这样的状况也产生了一些问题：

一是财政负担繁重，福利刚性明显。

如同欧洲其他国家特别是北欧国家，英国的社会保障和社会福利也给政府财政背上了沉重的包袱，1997年政府用于社会保证性支出占GDP尽管已经比前几年有所下降，但仍达到26.5％，1996年社会保障占财政支出32％（不包括教育和健康服务）。

二是由于国家举办医院，垄断现象严重，导致公立医院医疗服务水平和效率降低。

三是医疗待遇过高，居民在公立医院就医排队现象非常普遍，难以得到遏制。

针对于此，英国也开展了不同程度的医疗改革，比如建立市场机制、引入竞争、鼓励私人医院的发展，以促进医疗成本的降低；大力发展社区卫生服务，壮大全科医生的医疗水平，保证基层卫生的“守门人”作用。

3、美国的医疗保障制度

美国是世界上经济最发达的国家，同时也是唯一一个没有全民医保的国家，这正是因为美国所采取的医疗保险制度是商业医疗保险模式。

美国实施市场主导型医疗保险制度，把医疗保险当做一种特殊商品，主要通过市场机制来筹集费用和提供服务。

20世纪60年代，美国开始实施强制性与自愿性想结合的医疗保险制度，共分为三个保险类型：

公立医疗保险、私立医疗保险和商业保险。

商业性医疗保险才是美国医疗保险事业的主体内容，一般是雇主为其雇员缴纳健康保险费或者由个人自行投保，也是以自愿参加为主，并不强制参保。

美国决大多数的商业医疗保险公司都提供两种基本的医疗保险项目：

医疗费用保险和无收入能力保险。

医疗费用保险赔付的范围广，设计医院和医疗保健，以及相关的服务领取。

无收入能力保险在受保人因病或者受伤不能工作时，为其定期支付医疗费用。

美国医疗保险制度存在的问题：

首先，医疗补助费用上升较快。

社会人口老龄化、药品价格的垄断、医生收入的上升过快以及医疗保险范围的扩大等原因使医疗保健的支出增长了60%。

医疗费用的上涨导致了医疗保险费的上涨。

财政负担因此加重，成为阻碍经济增长的重