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任务分解已定

三台县人民医院

综合医院评审标准（2012版）任务分解

序目

内容

责任人

页码

第四章

医疗质量安全管理与持续改进

张胜

（P36-P162）

一

质量与安全管理组织

张胜

（P36-P37）

4．1．1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。

张恒茂

（P36-P37）

4．1．2有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。

定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

张恒茂

（P37）

二

医疗质量管理与持续改进

张胜

（P38-P41）

4．2．1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

张恒茂

（P38）

4．2．2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

赵英杰

（P38-P39）

4．2．3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

龙亚军

（P39）

4．2．4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

赵英杰

（P39-P40）

4．2．5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

张恒茂

（P40）

4．2．6定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

张恒茂

（P40-P41）

4．2．7建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

邓小伟

（P41）

三

医疗技术管理

张胜

（P41-P44）

4．3．1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

赵英杰

（P41-P42）

4．3．2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发﹝2009﹞18号；2009.3.2；自2009.5.1起施行）规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。

赵英杰

（P42）

4．3．3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。

对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。

赵英杰

（P42-P43）

4．3．4开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。

在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

龙亚军

（P43）

4．3．5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。

赵英杰

（P43-P44）

四

临床路径与单病种质量管理与持续改进

张胜

（P44-P46）

4．4．1医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。

张恒茂赵英杰

（P44）

4．4．2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。

张恒茂

（P44）

4．4．3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

邓小伟

（P44-P45）

4．4．4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。

邓小伟

（P45）

4．4．5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。

总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。

赵英杰

（P45）

4．4．6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。

张恒茂

（P45-P46）

五

住院诊疗管理与持续改进

张胜

（P46-P53）

4．5．1由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。

赵英杰

（P46）

4．5．2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的住院诊疗计划或方案。

张恒茂赵英杰

（P46-P48）

4．5．3由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。

张恒茂

（P48-P49）

4．5．4用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率。

赵英杰

（P49）

4．5．5运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。

赵英杰

（P49-P50）

4．5．6为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。

赵英杰

（P50-P51）

4．5．7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。

张恒茂

（P51-P52）

4．5．8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》（卫医政发﹝2009﹞123号；2009.12.25）的要求，建立符合规范的新生儿病室。

赵英杰李春梅谌芳

（P52-P53）

六

手术治疗管理与持续改进

张胜

（P53-P58）

4．6．1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

赵英杰

（P53-P54）

4．6．2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

张恒茂赵英杰

（P54）

4．6．3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

张恒茂赵英杰

（P54-P55）

4．6．4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

赵英杰

（P55）

4．6．5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

兰继奎

（P55-P56）

4．6．6手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

张恒茂

（P56）

4．6．7做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。

张恒茂李春梅

（P56-P57）

4．6．8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。

张恒茂

（P57-P58）

七

麻醉管理与持续改进

张胜

（P58-P63）

4．7．1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

赵英杰

（P58-P59）

4．7．2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。

许柏林

（P59）

4．7．3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。

许柏林

（P59-P60）

4．7．4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

许柏林

（P60）

4．7．5有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

许柏林

（P60-P61）

4．7．6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

许柏林

（P61）

4．7．7建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。

赵英杰许柏林徐少华

（P61-P62）

4．7．8科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。

许柏林王萍

（P62-P63）

八

急诊管理与持续改进

张胜张恒茂赵英杰

（P63-P69）

4．8．1合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品。

符合《急诊科建设与管理指南（试行）》（卫医政发﹝2009﹞50号；2009.5.25）的基本要求。

赵英杰李春梅

（P63-P65）

4．8．2落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

刘广明

（P65）

4．8．3加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

刘广明

（P65--P66）

4．8．4实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

刘广明

（P66--P67）

4．8．5开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。

刘广明李妍

（P67--P68）

4．8．6科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。

刘广明李妍

（P68--P69）

九

重症医学科管理与持续改进

张胜

（P69—P71）

4．9．1重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》（卫医政发﹝2009﹞23号；2009.2.13）的基本要求。

赵英杰

（P69）

4．9．2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。

重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。

王家珍

（P70）

4．9．3有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人员基本技能要求”；严格执行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。

王家珍

（P70）

4．9．4有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

谌芳王家珍李小清

（P70-P71）

4．9．5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。

王家珍李小清

（P71）

十

感染性疾病管理与持续改进

张胜

（P72-P75）

4．10．1执行《传染病防治法》（主席令第17号；2004.8.28；自2004.12.1施行）及相关法律、法规、规章和规范。

承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。

预防和控制传染病的传播和医源性感染。

赵英杰谌芳高志文

（P72）

4．10．2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。

成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。

赵英杰谌芳高志文

（P72-P73）

4．10．3根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》（国务院令第380号；2003.6.16）处理废物。

谌芳

（P73-P74）

4.10．4开展对传染病的监测和报告工作。

有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》（卫生部令第37号；2006.8.24）、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》（卫办应急发﹝2005﹞288号；2005.12.27；从2006.1.1起施行）

谌芳

（P74）

4．10．5定期对医务人员进行传染病防治知识和技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。

谌芳

（P74-P75）

十一

中医管理与持续改进

张胜

（P75-P77）

4．11．1中医诊疗科室设置应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》（国中医药发﹝2009﹞6号；2009.3.16）等法规

张恒茂

（P75）

4．11．2建立中医诊疗规范，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。

黄志明

（P75-P76）

4．11．3医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房基本标准》（国中医药发﹝2009﹞4号；2009.3.16）、《医疗机构中药煎药室管理规范》（国中医药发﹝2009﹞3号；2009.5.5）等法规的要求。

付勇兰继奎

（P76）

4．11．4科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。

黄志明

（P77）

十二

康复治疗管理与持续改进

张胜张恒茂赵英杰

（P77-P80）

4．12．1进行康复治疗必要性的评估，并给予规范指导。

钟敏潘东川

（P77）

4．12．2向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗计划/方案，鼓励患者主动参与康复治疗。

钟敏潘东川吴彩苗

（P77-P78）

4．12．3功能康复的过程与训练的效果有记录，康复治疗训练的人员具备相应的资质。

钟敏潘东川

（P78-P79）

4．12．4评估康复治疗的效果。

钟敏潘东川吴彩苗

（P79）

4．12．5科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用康复工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类康复技术操作规程、质量与安全指标来确保患者康复安全，定期评价服务质量，促进持续改进。

钟敏潘东川何峰吴彩苗

（P79-P80）

十三

疼痛治疗管理与持续改进

张胜张恒茂赵英杰

（P80-P82）

4．13．1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。

赵英杰

（P80）

4．13．2依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。

钟敏何峰

（P80-P81）

4．13．3依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。

钟敏何峰吴彩苗

（P81）

4．13．4有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。

钟敏何峰吴彩苗

（P81）

4．13．5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

钟敏何峰潘东川吴彩苗

（P81-P82）

十四

精神科疾病的管理与持续改进（可选）

十五

药事和药物使用管理与持续改进

张胜张恒茂赵英杰

（P84-P95）

4．15．1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。

按照《医疗机构药事管理规定》（卫医政发﹝2011﹞11号）的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。

张胜

（P84-P86）

4．15．2加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。

按《医疗机构药事管理规定》（卫医政发﹝2011﹞11号；2011.1.31；自2011.3.1起施行）和《处方管理办法》（卫生部令第53号；2007.2.14；自2007.5.1起施行）等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。

静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》（卫医政发﹝2010﹞62号；2010.4.20）和《静脉用药集中调配操作规程》（卫医政发﹝2010﹞62号；2010.4.20）进行改善，有管理制度、有措施。

付勇蓝继奎

（P86—P89）

4．15．3执行《处方管理办法》（卫生部令第53号；2007.2.14；自2007.5.1起施行），开展处方点评，促进合理用药。

有按《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发﹝2010﹞28号；2010.2.10）的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。

兰继奎

（P89—P91）

4．15．4医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》（卫办医政发﹝2009﹞232号；2009.12.29）、《国家基本药物处方集》（卫办医政发﹝2009﹞232号；2009.12.29），优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。

《国家基本药物目录》（卫生部令第69号；2009.8.18；自2009.9.21起施行）。

赵英杰付勇蓝继奎

（P91—P92）

4．15．5医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发﹝2004﹞285号；2004.8.19）等要求，合理使用药品，并有监督机制。

手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》（卫办医政发﹝2010﹞187号；2010.11.29），做好感染预防控制工作。

赵英杰付勇蓝继奎

（P92—P93）

4．15．6有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。

付勇兰继奎

（P93—P94）

4．15．7配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。

有根据《医疗机构药事管理规定》（卫医政发﹝2011﹞11号；2006.2.27），建立临床药师制，为临床合理用药提供药学专业技术服务。

兰继奎

（P94—P95）

4．15．8科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。

付勇兰继奎

（P98）

十六

临床检验管理与持续改进

张胜张恒茂赵英杰

（P96—P104）

4．16．1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》（卫医发﹝2006﹞73号；2006.2.27），服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

赵英杰应军

（P96—P97）

4．16．2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。

应军

（P97—P100）

4．16．3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。

应军

（P100）

4．16．4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

应军

（P100—P101）

4．16．5有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。

应军

（P101—P102）

4．16．6为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。

应军

（P102）

4．16．7科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。

应军徐少华

（P102—P104）

十七

病理管理与持续改进

张胜张恒茂赵英杰

（P104—P114）

4．17．1病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》（卫办医政发﹝2009﹞31号；2009.3.6）的要求，服务项目满足临床诊疗需要。

赵英杰

（P104—P105）

4．17．2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。

赵英杰

（P105—P106）

4．17．3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。

环境保护及人员职业安全防护符合规定。

谌芳

（P106—P107）

4．17．4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

杨莉

（P107—P109）

4．17．5临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。

支持下级医院解决病理诊断问题。

杨莉

（P109）

4．17．6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。

杨莉

（P109—P114）

十八

医学影像管理与持续改进

张胜张恒茂赵英杰

（P114—P118）

4．18．1医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定（卫生部令第46号；2006.1.24；自2006.3.1起施行）》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

赵英杰

（P114—P115）

4．18．2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。

李刚

（P115）

4．18．3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。

李刚

（P116）

4．18．4有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

李刚

（P116—P117）

4．18．5科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职