护理部质量改进案例.docx
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护理部质量改进案例
莱芜钢铁集团有限公司医院
护理质量持续改进案例
近年来，我院护理部努力推行护理管理创新，不断提高护理质量与服务水平，确保护理安全。
积极开展以护理质量工具运用、护理质量持续改进为主题的品管圈活动，激发全员参与质量管理的意识。
2017年重点在降低重点环节交接缺陷率上，采取多种有效举措，质量改进效果明显。
一、“F”阶段—发现问题
选题理由：
（一）中国医协会患者十大安全目标（2017版）中目标六中明确指出要加强医务人员有效沟通。
建立规范化信息沟通交接程序，并建立相关监管制度，确保交接程序的正确执行。
确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。
规范并严格执行重要检查（验）结果和诊断过程的口头、电话和书面交接流程。
（二）
（三）近几年我院在执行转科交接制度方面存在一些缺陷，主要是：
未对转科交接流程进行系统的培训和规范；对转科交接单的填写未集中进行培训，部分人员未掌握填写的标准，评估单填写内容不全；评估查体不到位；护士沟通交流不到位；交接制度和流程不完善。
以上存在的问题，容易导致护士病情观察的不连续和病人对服务的不满意，存在一定的安全隐患。
二、“O”阶段-------成立CQI小组
护理部成立CQI，组成如下：
组长：
李奉珍
成员：
葛玉娟王琳梁静刘占红鹿丽孙丰菊王振芳王艳庄莉赵小如
三、“C”阶段-----明确现行流程和规范，查找最新知识和有用信息
2014-2016年重点环节交接落实率完成情况
通过调查、测算我院2014-2016年重点环节交接落实率质量指标完成情况，2016年对全院26个科室94名转科交接患者进行回顾性调查，得出结论，存在交接缺陷占到50%左右，2017年具有较大的上升空间。
重点环节交接缺陷率=转科交接中出现缺陷的患者例次/检查转科交接患者总例次×100%。
检查的交接单类别：
病房转科患者交接；手术患者交接；急诊科患者转科交接；介入患者交接
改善前重点环节交接发生的问题汇总
缺陷项目
缺陷次数
百分率
累积百分比
转科交接单记录不全面
22
47%
47%
评估查体不到位
8
17%
65%
沟通交流不到位
7
15%
79%
护士责任心不强
5
10.5%
89.5%
交接流程不完善
5
10.5%
100%
四、“U”阶段-----原因分析，确定主因
改善前柏拉图
通过分析，存在重点环节交接缺陷的主要原因是：
1、培训不到位。
2、护士评估查体不到位，护士对评估知识掌握不全面。
3、交接流程不规范。
4、转科交接单记录内容不全。
五、“S”阶段-----选择流程改进方案
通过小组成员头脑风暴，确定以下几个改进方案。
1、组织再培训，重点是：
各类交接单的规范填写；规范交接流程；组织交接流程的演练和展示。
2、对各类交接单进行修订完善。
3、修订转科交接专项查检表。
六、“P”阶段-----计划阶段
七、实施
（一）组织护士素质及理论培训，提高护士职业素养和安全防范意识。
培训内容包括：
专科疾病理论知识、评估查体相关知识、护理核心制度；职业道德、法律法规、并进行纠纷及不良事件教育，组织护理理论及核心制度考试，使大家工作中严格履职，时刻保持慎独意识，牢记安全第一，警钟长鸣。
（二）规范各类交接单的内容和填写要求。
组织专业人员对病房转科患者交接、介入患者交接、手术患者交接、急诊科患者转科交接、新生儿交接单进行修订完善，对各类交接单的填写要求进行了统一规定，并组织培训，使人人掌握。
（三）组织交接流程演练，规范各项交接流程。
进一步修订了手术和转科交接流程，为使大家进一步掌握规范的交接流程，分别组织了手术交接流程和转科交接流程演练展示，对交接容易存在的问题和细节进行重点强调，做到无缝隙交接，爱心接力。
（四）加强风险管理。
1、发展护理质量监管队伍，根据各护理专业小组的专业优势，督导护理专业小组成员定期到临床评价、指导、交流，协助解决临床实际问题。
2、在原有各项护理评估单的基础上，引入五项护理风险评估：
压疮、跌倒、非计划性拔管、血栓、疼痛，修订了五项风险评估与管理制度，完善了患者床头各项护理警示标识，规范了评估单的填写和预防措施，提高了护士的风险防范意识和安全意识。
（五）督导交接过程中服务规范的落实和执行。
针对护士服务规范标准落实不到位，交接时缺乏沟通技巧，对各病区服务规范的落实情况进行督导，考核项目包括：
接待入院、留取标本、静脉输液、劝阻病人吸烟、手术交接和转科交接、通知出院流程等，组织了服务规范情景模拟展示和护理规范服务情景模拟比赛，提高了护士的沟通能力，拉近了医患之间的距离，使护理交接服务更加规范化、标准化。
（六）组织相关科室召开护理安全座谈会。
来自全院各临床科室的护士长及相关手术室、检验科、影像科主任参加座谈，就科室重点病人交接、转运、物品准备等方面如何保障患者安全积极谏言献策。
（七）切实做好无缝隙交接。
针对危急值电话交接、介入患者平车与病床间移动等制定切实可行的措施，运用teach-back沟通模式和SBAR医护沟通模式做好护患、医护无缝隙链接，形成标准化的沟通模板，落实好每一个工作细节，保障患者安全，以及病情交接连续。
（八）对交接环节进行严格考核。
实行病区护士长-科护士长-护理部三级质控制度，护士长每天对本病区的交接单填写、现场交接流程加强督导，发现问题及时整改，护理部对全院各病区执行情况每月定期抽查，加强考核，并与奖惩挂钩，当月兑现。
八、检查结果
改善后重点环节交接发生的问题汇总
缺陷项目
缺陷次数
百分率
累积百分比
转科交接单记录不全面
3
42.86%
42.86%
评估查体不到位
2
28.57%
71.4%
沟通交流不到位
1
14.29%
85.7%
护士责任心不强
1
14.29%
100%
交接流程不完善
0
0%
100%
改善后柏拉图
通过实施多项举措，护理人员的责任意识和安全意识不断加强，标准化服务规范逐渐形成，规范了各项交接单的填写和手术病人、转科病人的严格交接，2017年重点环节交接缺陷率由50%降至7.4%，体现了护理质量的持续改进。
九、处理：
1、进一步修订完善了《手术患者交接记录单》，组织了培训和学习。
2、制定了病区和护理部《重点环节交接专项检查表》。
3、按照病区和护理部质控计划严格做好质量监管，进行数据汇总分析和统计。
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