护理急诊病历书写范文.docx

护理急诊病历书写范文.docx

《护理急诊病历书写范文.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理急诊病历书写范文.docx（11页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

护理急诊病历书写范文

护理病历书写范例

护理病历书写规范（zt）[2006-8-513:

59:

00|By:

jiangman]目录1.护理病历书写一般规则2.1体温表2.2长期医嘱单2.3临时医嘱单2.4入院病人评估表2.5首次护理记录2.6护理记录2.6.1一般病人护理记录2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单2.7护理记录（送手术记录）2.8手术护理记录单2.9出院小结与指导2.10病人健康教育评估表2.11住院病历排序1、护理病历书写一般规则1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。

1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。

1.3使用中文和医学术语。

通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。

书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。

每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。

1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。

实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。

进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。

1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。

1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：

米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml千克kg克g毫克mg微克ug毫米汞柱mmHg。

1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

1.9使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准，杜绝错别字。

语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。

1.10书写时间一律用24小时制。

2.书写规范2.1.体温表2.1.1楣栏：

用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。

a.入院日期：

年份必须写4位数。

b.床号、科别：

填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。

例如：

内二科→外一科，2→3。

2.1.2日期栏：

用蓝黒色笔填写。

每页第一日应填写年、月、日，中间用短横线隔开（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。

年份写4位数。

2.1.3住院日期栏：

由当天第一次绘制体温时，用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1”，连续写至出院当日。

2.1.4手术后（或分娩后）日数：

由当天第一次绘制体温时，用红笔填写，手术当天写“0”，手术次日为手术后第一日，写“1”，依次填写（分娩后日数填写相同）。

如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为“Ⅱ-0”，以回病室时间为手术后“0”日期，依次填写，例如：

2000-12-18号第一次术后第9天，11:

45PM第二次手术结束回病室，在原来已填写好的“9”后面加填“（Ⅱ-0）”，则写成“9（Ⅱ-0）”；如2000-12-19号0:

30AM回病室，则在12月19号手术后日数栏内写上“Ⅱ-0”。

手术（分娩）日数连续填写到手术第10日。

2.1.542~40℃栏：

在相应时间栏内，用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按12小时记，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。

手术不写时间。

a.转科由接收科室填写，如下午5时30分由内一转入内二，由内二接受时填写“转入—五时三十分”。

b.急诊科送“绿色通道”病人直接入手术室者，由术后接收科室按照手术护理记录单入室时间填写“急诊入院手术”及时间，。

c.私自离院、拒绝监测体温者护士可在体温单42℃下注明“外出”、“拒测”，填写次数按照体温监测常规，私自离院外出者需每班书写护理记录注明。

2.1.634~36℃栏：

用蓝色签字笔在34℃上填写重要诊疗措施和特殊用药，停止时注明“停xxx”，例如：

在使用日期填写“冰毯”、“地高辛”、“人工辅助呼吸”；停止日期填写“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工辅助呼吸”。

35℃下用蓝色签字笔填写降温方式等。

2.1.7体温曲线的绘制：

a.用蓝笔绘制符号：

口温“●”，腋温“*”，肛温“О”，相邻两次体温用蓝直线连接，在粗线上不必连线，体温表上注明“冰毯”或私自外出未画体温者，相邻两次体温不连线。

b.物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。

例如：

测得体温39℃，处理后半小时复测39.5℃，则在39.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃，若处理后半小时复测体温38.5℃，则在38.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃。

在纵行35℃以下填写降温方式如（酒精擦浴、温水擦浴、冰敷），如果采用两种以上物理方式降温的写“物理降温”。

c.如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录限制须将体温变化记录在护理记录中。

d.如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圆圈表示；肛温与脉搏重叠时，。

护理病历书写范文

一、首页

首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23-2）。

在记录中应注意：

2.避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

二、计划护理单

是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23-3）。

1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。

3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。

4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。

护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：

①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。

三、病程记录

病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3-4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。

四、护理小结

护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。

包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。

五、出院指导

出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。

出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。

出院指导的原则：

根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。

出院指导的内容：

针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。

责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。

表23-2护理病历首页

姓名冠*性别男年龄72床号13住院号179872

民族汉职业离休干部文化程度高中婚姻已婚入院时间94.9.13

11

入院诊断支气管哮喘出院诊断记录时间94.9.13.3pm通知军医时间

√

入院方式：

卧位、坐位、步行

√

入院处理：

洗澡、更衣、未处理。

入院介绍：

对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等

入院原因：

间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天。

护理检查：

√

神志：

清楚、嗜睡、恍惚

√

呼吸：

平稳、困难、端坐呼吸。

咳嗽：

有痰、无痰。

√

表情：

正常、淡漠、痛苦面容。

对光反应：

存在、迟钝、消失。

√

全身营养良好、一般、欠佳、恶病质。

四肢活动：

自如障碍瘫。

√

皮肤正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。

√

五官功能耳听力正常、下降。

鼻通气好、差。

过敏史（有无）。

√√

口腔粘膜正常、溃疡、白斑。

牙龈：

正常、红肿、出血。

引流物及伤口情况无

√

心理状态开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。

其它：

护理病历书写范文

书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。

一、首页首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23-2）。

二、计划护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23-3）。

1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。

3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。

4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。

护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：

①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。

四、护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。

包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。

五、出院指导出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。

出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。

出院指导的原则：

根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。

出院指导的内容：

针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。

责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。

表23-2护理病历首页姓名冠*性别男年龄72床号13住院号179872民族汉职业离休干部文化程度高中婚姻已婚入院时间94.9.1311入院诊断支气管哮喘出院诊断记录时间94.9.13.3pm通知军医时间√入院方式：

卧位、坐位、步行√入院处理：

洗澡、更衣、未处理。

入院介绍：

对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等入院原因：

间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天。

护理检查：

√神志：

清楚、嗜睡、恍惚√呼吸：

平稳、困难、端坐呼吸。

咳嗽：

有痰、无痰。

√表情：

正常、淡漠、痛苦面容。

对光反应：

存在、迟钝、消失。

√全身营养良好、一般、欠佳、恶病质。

四肢活动：

自如障碍瘫。

√皮肤正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。

√五官功能耳听力正常、下降。

鼻通气好、差。

过敏史（有无）。

√√口腔粘膜正常、溃疡、白斑。

牙龈：

正常、红肿、出血。

引流物及伤口情况无√心理状态开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。

其它：

。

求护理病历的书写格式？

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

护理病案该怎么写？

【护理病案怎么写】？

随着《医疗事故处理条例》的实施，病案的书写质量愈来愈受到医院的重视，护理病案是整个病案的组成部分和医疗病案一样重要，它的正确书写对提高护理工作的效率和护理质量有指导作用。

1护理病案的正确书写护理记录单（危重病人应有危重护理记录单）应严格按照模板内容完整书写，以病情医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，逐条理解医嘱意义和要求，并与医嘱对应保持一致，记录内容要客观、具体、真实、及时并保持动态连接，不随便写主观推断、定论、笼统性语言，记录方式按三段式记录，即问题——处理——效果，并且没有描述忌语。

一级护理每日至少记录1次，二级护理至少3d记录1次，三级护理至少7d记录一次。

急诊入院应连续记录2d，病情有变化时应及时记录，顺序按先紧急后常规，先目前状况后其他状况，先特殊后一般。

医嘱单上的内容应完整、规范、及时并做到落实无遗漏。

体温单的绘制应真实、正确、完整、规范，做到点圆，线直。

2护理病案目前存在的问题护理记录不详细，如：

气管切开，无吸痰记录和痰液描述；特护记录单，只写按时服用药物情况，无病情变化记录；拔尿管后，无拔管记录和能否自解小便记录。

书写错误、词语不搭配，如：

精神平静；小便每日4次，共60mL；静脉静点；思睡；同份病案性别、年龄多处不符。

不使用医学术语，如：

水两口；不乱用药，不过度疲劳，不道听途说。

护理记录与医生病程及医嘱不符，如：

医生病程有青霉素阳性记录，护理记录没有；医生记录双眼对光反应不灵敏，特护记录为无光反射；医嘱为绝对卧床休息，护理记录为卧床休息，床上活动；医嘱为禁食，护理记录为食欲不振。

护理记录前后矛盾，不准确，如：

记录时间与具体内容时间不一致；10月28日记录术中出血较多，11月12日出院小结记录手术顺利，出血不多。

缺乏向家属做疾病知识介绍。

3质量管理3.1加强护理人员的业务培训加强对年轻护士特别是实习护士的基础知识、医学术语准确应用的培训，加强对老护士的知识更新，加强对全体护士的业务能力，规范学习掌握护理病案的书写。

3.2建立质控机制，树立责任意识每份护理病案，应该科室自查，护理部组织人员抽查，发现问题，及时解决，确保每份护理病案的准确、完整。

3.3密切医护合作和沟通护士的工作是执行医嘱，护理病案和医疗病案的内容应该是一致的，应和医生多加强沟通，确保护理病案的质量。

3.4融洽护患关系护士要尽量替病人着想，树立患者为中心的护理理念，加强人性化护理，加强护士和患者彼此的信任。

希望采纳。

妇科护理病历书写范文

初步诊断：

1.宫内妊娠32周，妊3产0，头位

2.妊娠高血压疾病，产前子癎

3.慢性高血压合并产前子癎

4.双测视网膜脱落

医生签名

病程日志

2004.12.193Am

患者xxx，女性，21岁，汉族，已婚.主因"停经33周，水肿1个月，视物不清4天，头痛，恶心呕吐半天，抽搐2次"于2004年12月19日2时急诊入院.

一，病例特点：

1，已婚育龄女性，妊3产0，孕33周.

2，定期在当地银川市妇幼保健院产前检查，双下肢水肿1个月，4天前无明显诱因出现视物不清，左眼较重，当地医院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱"，1天前又出现右眼视物不清，头痛，恶心，呕吐，继而出现抽搐，血压170/110mmHg，送我院急诊科.在我院急诊科再次出现抽搐.当时血压185/125mmHg，孕期增重15公斤余.

3，否认高血压史及抽搐史.

4，查体：

体温36.6℃，脉搏112次/分，呼吸19次/分，血压150/100mmHg，发育正常，营养中等，昏睡状态，尚能呼之能应，推入病房.全身皮肤无黄染及出血点，双侧瞳孔等大，等圆，双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤，嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称，乳头无凹陷.心肺（-），肝脾肋下未及，肝肾区叩痛（-），移动性浊音（-），双下肢浮肿（+）.专科检查：

宫高/腹围：

27/90cm，先露头浮，胎心156次/分，宫底脐上2指，无宫缩.肛查：

未测.骨盆测量：

未测

6，辅助检查：

尿常规：

比重1.025，潜血大量，蛋白≥3.0g/L.

血常规：

WBC12.8,RBC4.72,HGB146g/L,PLT107*109/L,HCT0.426，血型：

B型

二，诊断与鉴别诊断：

1，宫内妊娠33周，妊3产0，头位：

患者平素月经规律，月经周期4-5天/35-40天，末次月经2004年5月1日，因月经周期35-40天，因此预产期推算为2005年2月15日.根据孕期经过，腹部检查，胎心听诊152次/分，既往人工流产2次，故该诊断基本成立.

2，重度妊娠高血压疾病，产前子癎：

停经33周，水肿，视物不清，头痛，恶心呕吐，血压高达185/125mmHG，尿蛋白≥3.0g/L，抽搐2次，否认既往抽搐史.本次抽搐表现为子癎样抽搐.患者否认平素有高血压史，基础血压诉110/80mmHg，根据国际标准可诊断为子癎，因发生在临产前，故诊为产前子癎.

3，慢性高血压合并产前子癎：

患者既往血压不十分清楚，其母亲患高血压（具体不详）.患者年龄不大，否认平素有高血压史，基础血压诉110/80mmHg，孕期一直在银川系统保健至12.1，未发现血压增高.下肢水肿一个月，休息后可恢复.4天前无明显诱因出现视物不清，左眼较重，当地医院诊断为"左视网膜剥脱"，并来我院眼科确诊，同时相继出现右眼网膜脱落的症状.但缺乏血压升高的变化记录过程，也无血压升高相应的不适主诉.而以抽搐发作作为第二个主要症状表现出来.故该诊断不能完全排除，进一步确诊有待于完善各项检查及眼底检查是否有慢性高血压动脉硬化改变以及产后12周血压复查情况确定.

护理病历书写的原则是什么？

（1）及时：

护理文件是记录病人生命体征的改变和护理人员对其进行治疗、抢救、护理等措施的依据和见证。

护理病历不允许在工作完毕很长一段时间后补记，而应适时、适地、及时、有效地记录，避免护理病历的记录与病人病情的客观出现偏差。

（2）真实：

真实可靠是护理病历所具有客观性和法定性的重要准则。

一份缺乏真实性的病历，其价值等于零。

因此护理人员在书写护理病历时，要依据病人的病情变化和治疗进行客观、公正、如实地描述和记录，不允许根据个人的主观意念，更不允许根据个人私利做不真实的书写，甚至改写。

（3）准确：

准确的记录是衡量护理工作质量的保证。

记录的准确性直接关系到病人生命的安危，关系到治疗抢救等措施是否及时有效。

文字记录必须用具体确切的语言表达，文字、数据准确无误，不允许使用大概、大约、可能等词语。

（4）完整：

护理病历作为一种专业记录，完整性是其最基本的要求，不允许有漏记、丢失现象。

这就要求护理病历的书写应简明扼要，使用尽可能少的文字，在有限的篇幅内重点反映和记录病情变化，以及治疗措施的实施情况，使阅读护理病历者能一目了然。

（6）应用专业术语：

护理作为一门应用科学，有着约定俗成的专业用语，在护理病历书写时，既要体现护理程序所规定的专业术语，又要使用专用的医学术语表述，便于医生或其他健康服务人员参考。

使护理病历书写科学化、规范化，体现学科的特点和性质。

（7）其他要求：

①字迹清晰：

护理病历的书写应字迹工整、清晰，易于辨认和理解。

②无错别字：

护理病历采用叙述性文字表达，任何错字、别字都会影响阅读者对整个内容的理解。

③无涂改：

原始的护理病历记录具有重要的法律效应。

⑤无剪贴：

护理病历必须保持卷面清洁，不得有剪贴字样的出现，否则将视为无效记录。

⑥署名：

护理病历书写完毕，记录者要签署全名，字迹工整，易于辨认。

求护理病历的书写格式？

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

抢救病人的护理记录单怎么写

（3）护理查体：

如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。

（4）生活习惯：

如饮食、睡