第三军医大学理论与实验课教案首页doc.docx
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第三军医大学理论与实验课教案首页
SWH-QR-JYS-08/A
第3次课授课时间2008年6月5日第6-7节课教案完成时间2008年5月25日
课程名称
外科学与野战外科学
教员
陶国才
职称
教授/主任医师
专业层次
临床医学(本科)
年级
2005级
授课方式
理论课
学时
2
授课题目(章,节)
第九章 重症监测治疗与复苏
基本教材、主要参考书
和相关网站
1.基本教材:
人民卫生出版社,《外科学》第7版,
主编吴在德 吴肇汉,副主编 郑树 安洪
2.主要参考书:
《米勒麻醉学》
3.相关网站:
教学目标与要求:
掌握心跳骤停的诊断、人工呼吸和心脏按压方法和注意事项
教学内容与时间分配:
重症监测治疗5分钟;
机械通气10分钟;
初期复苏25分钟;
后期复苏20分钟;
疼痛治疗15分钟;
小结5分钟。
教学重点与难点:
重点:
初期复苏及后期复苏的处理要点
难点:
复苏的方法和注意事项
教学方法与手段:
1.多媒体技术与实物相结合,并介绍相关内容的最新进展。
2.讲解与课堂提问相结合,提高学员学习主动性。
教学组长审阅意见:
签名:
年月日
教研室主任审阅意见:
签名:
年月日
第三军医大学理论与实验课教案续页
基本内容
教学方法手段
和时间分配
第九章重症监测治疗与复苏
第一节重症监测治疗
一、概论
重症监测治疗室(intensivecareunit,ICU)
历史:
麻醉恢复室、休克治疗室
特点:
疑难重危病例集中、监测细致、治疗积极且针对性强、护理水平高、工作效率高。
重要性:
降低死亡率、致残率,提高医疗质量,体现医疗水平。
发展:
综合、SICU、CCU、RCU。
基本设备:
多功能监测仪、心输出量测定仪、肺量计、脉搏血氧饱和度仪、潮气末CO2测定仪、血气分析仪、呼吸器、氧治疗用具、除颤器、输液泵和各种急救用具等。
二、ICU的工作内容
(一)循环系统
1、循环监测
根据监测参数评估循环功能
数据和图形显示和记录;趋势分析;
动脉血压(BP)与中心静脉压(CVP)关系:
2、根据监测结果评估循环功能和决定治疗原则
判断心脏前负荷、后负荷以心肌收缩性的状态;
(1)PCWP(pulmonarycapilarywedgepressure)低于1.3kPa(10mmHg)时,表示前负荷降低,血容量不足。
补允晶体液、胶体液或全血。
在一定限度内,前负荷增加可增加心输出量(Cardiacoutput,CO)。
当PCWP高于2.4kPa(18mmHg)时,可用利尿药或血管扩张药使其降低,可保护心肌。
(2)TPR(totalperipheralresistance)小于100kPa.s/L时,表示心脏后负荷降低,应先补充血容量,必要时可用小剂量血管收缩药。
TPR大于200kPa.s/L时,后负荷升高,应用血管扩张药,使心搏出量(StrokeVolume,SV)和CO增加,降低心肌氧耗量。
(3)心肌收缩性降低:
心脏指数(cardiacindex,CI)和左心室排血做功指数(Leftventricularstrokeworkindex,LVSWI)降低;正性心肌力药物。
3、根据CVPPCWP指导扩容治疗
(二)呼吸系统
1、呼吸功能监测
潮气量、呼吸频率、死腔量/潮气量、二氧化碳分压、氧分压、血氧饱和度、肺内分流量、肺活量、最大吸气负压。
2、呼吸治疗
(1)氧治疗
吸入氧浓度(FiO2)肺泡气氧分压(PAO2)动脉血氧分压(PaO2)
供氧方法:
高流量系统:
FiO2可以稳定控制并调节。
文图里(Venturi)面罩。
低流量系统:
吸入一定量的空气,FiO2不稳定、不易控制。
鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧
(2)机械通气的应用
呼吸衰竭:
呼吸功能受损而不能维持动脉血气在正常范围时,称呼吸衰竭。
换气功能衰竭:
由于肺部病变引起气体交换障碍,导致低氧血症,面罩吸氧
PaO2<9.3kPa(70mmHg),PaCO2正常或偏低,称为换气功能衰竭。
治疗:
原发病治疗、氧治疗、胸部物理治疗、机械通气等。
通气功能衰竭:
肺泡有效通气量不足,PaCO2>6.7kPa(50mmHg),同时pH<7.30,合并不同程度的低氧血症者。
治疗:
机械通气。
机械通气的适应证
预防性机械通气:
①长时间休克患者;
②术后恢复期病人、过度肥胖者、严重感染者、慢性阻塞性肺疾病患者行胸腹部手术、明显代谢紊乱者。
③酸性物质误吸综合征
④恶病质
治疗性机械通气:
①心肺复苏后期治疗
②通气功能不全或衰竭
③换气功能衰竭
④呼吸机械功能失调或丧失
⑤非特异性衰弱者,不能代偿呼吸做功的增加。
常用通气模式
①控制通气(control-modeventilation,CMV):
不允许病人自主呼吸,呼吸做功完全由呼吸器承担。
主要呼吸参数由呼吸器控制。
②辅助/控制通气(assist/control-modeventilation,A/CMV):
③间歇指令通气(intermittentmandatoryventilation,IMV):
机械通气与自主呼吸相结合,在两次正压通气之间允许病人自主呼吸。
同步间歇指令通气(synchronizedintermittentmandatoryventilation,IMV):
与IMV的区别在于正压通气是在病人吸气力的触发上发生的。
④压力支持通气(pressuresupportventilation,PSV):
病人自主呼吸的吸气力可触发呼吸器送气,并使气道压迅速上升到预置值。
当吸气流速降低到一定程度时,则由吸气转为呼气。
⑤呼吸末正压(positiveend-expiratorypressure)
呼吸器的调置
模式:
IMV,A/C;潮气量(VT)(ml/kg)10-15;
呼吸频率(RR,BPM)8-12吸入氧浓度(FiO2)0.4-1.0
吸/呼时间比(I:
E)1:
1.5~2.0吸气时间(秒)1~2
吸气停顿时间(秒)0~0.6PEEP(cmH2O)(kPA)2~5(0.2~0.5)
呼吸器的撤离
短期:
CPAPT管困难者:
IMVPSV
(三)肾功能的监测与保护
(四)水、电解质和酸碱平衡的调控
(五)营养支持
三、病情的评估
第二节心肺脑复苏
一、概述
㈠定义:
使心跳、呼吸骤停的病人迅速恢复循环、呼吸和脑功能所采取的抢救措施,
称为心肺脑复苏。
心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)
心肺脑复苏(cardiopulmonarycerebralresuscitaion,CPCR)。
临床脑死亡期限一般为4-5分钟。
因此,关键是争分夺秒。
但这一时限可因致病原因和个体对缺氧的耐受力的差异而有所不同。
㈡心跳、呼吸骤停的原因
①意外事故:
如溺水、电(雷)击、车祸、缢死、药物中毒或过敏、各种严重创伤等。
②心脏病:
以冠心病、急性心肌梗塞和急性心肌炎最为常见。
③麻醉及手术意外:
④水电解质酸碱平衡严重紊乱
⑤其他:
战伤
㈢诊断
①心脏完全停止跳动┐┌─意识突然消失
②心室纤维性颤动┼心跳呼吸骤停┼─无呼吸动作
③缓慢而无效的心室自主心律┘├─颈(股)动脉搏动摸不到
└─瞳孔散大(1分钟以上)
切不可因反复测血压、听心音、作心电图检查等而延误了抢救时机。
㈣分期:
┌初期复苏(basiclifesupport,BLS)
├后期复苏(advancedlifesupport,ALS)
└复苏后处理(post-resuscitationtreatment,PRT)
争分夺秒、普及教育
二、初期复苏(心肺复苏)
特点:
缺乏复苏设备和技术条件。
主要任务:
迅速有效地恢复生命器官(特别是心脏和脑)的血液灌流和供氧。
复苏步骤:
初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC:
A(airway)指保持呼吸道通畅
B(breathing)指进行有效的人工呼吸
C(circulation)指建立有效的人工循环。
初期复苏的前期工作(判断、体位、求助)
1、判断:
神志、看呼吸动作与听呼吸声、触摸动脉搏动
桡动脉:
〉80mmHg
股动脉:
〉70mmHg
颈动脉:
〉60mmHg
脑动静脉必须〉30-40mmHg,脑血流(CBF)〉50%才能维持和恢复意识;
〉20%,维持存活。
2、求助。
(一)人工呼吸
1、保持呼吸道通畅
保持呼吸道通畅是进行人工呼吸(artificialrespiration)的先决条件。
昏迷病人很容易因各种原因而发生呼吸道梗阻,其中最常见原因是舌后坠和呼吸道的分泌物、呕吐物或其他异物引起呼吸道梗阻。
2、清除呼吸道内异物或分泌物,托起下颌。
3、人工呼吸法:
(1)徒手人工呼吸法;
口对口(鼻)人工呼吸是最适于现场复苏。
开始时可连续吹入3-4次,然后以每5秒钟吹气一次的频率进行。
正常人深吸气后,呼出气含约氧16%。
缺点是易疲劳。
(2)器械或特制呼吸器:
最佳的人工呼吸。
(二)心脏挤压
心脏停搏的三种类型
心室停顿(ventricularstandstill)
心室纤颤(ventricularfibrillation)
电-机械分离(electro-mechanicaldissociation)
1、胸外心脏挤压
┌─心泵机制
原理┤
└─胸泵机制
病人必须平卧,背部垫一木板或平卧于地板上。
术者立于或跪于病人一侧。
手法:
一只手的掌根部置于胸骨中下1/3交界处,另一只手压在该手的手背上。
肘关节伸直,利用体重和肩部力量垂直向下用力挤压,使胸骨下陷4~5cm,略作停顿后在原位放松。
要求:
有规则、平稳、不间断
次数:
每分钟80-100次
单人急救:
连续按压心脏15次后,口对口吹气2次。
双人急救:
每作5次心脏按压,口对口吹气1次。
禁忌:
心包填塞、张力性气胸、新鲜的肋骨骨折、心瓣膜置换术后。
并发症:
肋骨骨折。
谨慎:
老年人。
2、开胸心脏挤压(openchestcompresssion)
1874年:
Schiff第一个对氯仿引起实验动物心停跳进行开胸按压复苏获得成功
1878年:
Boechm第一次报道了胸外心脏按压
1960年:
Kouwenhoven开辟了胸外心脏按压新时代
实验结果表明血流动力学开胸按压明显优于胸外按压:
①更高的动脉压和低的静脉压
②心排量是胸外按压的2.5倍,舒张压比胸外按压大3倍
③脑血流量胸内按压接近正常,胸外按压仅为正常的30%
故:
在胸外心脏挤压无效时,应及早开胸进行胸内心脏挤压.
胸外心脏按压效果不佳并超过10分钟,只要具备开胸条件,应采用开胸心脏按压。
首选开胸心脏按压:
胸廓严重畸形,胸外伤引起的张力性气胸,多发性肋骨骨折,心包填塞,胸主动脉瘤破裂。
无菌条件,开胸的切口位于左侧第4肋间,起于距离胸骨左缘2-2.5cm处,止于左腋前线。
按压频率以60-80次/分为宜。
抢救效果的判断:
①出现大动脉搏动、收缩压在60mmHg以上
②瞳孔由大缩小
③紫绀减退
④自主呼吸恢复
监测呼吸末CO2分压(etCO2)用于判断CPR的效果更为可靠。
三、后期复苏(advancedlifesupport,ALS)
是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取较佳疗效的复苏阶段。
内容包括:
继续BLS、呼吸机、有效循环、心电监测、静脉通道、药物治疗、等。
(一)呼吸道的管理
尽早采用机械人工呼吸
托下颌难以持久。
口咽和鼻咽导气管、气管插管、气管切开
(二)呼吸器的应用
简易呼吸器;(呼吸囊-活瓣-面罩)是最简单且有效的人工呼吸器。
便携式呼吸器;多功能呼吸器;
(三)监测:
尽快监测心电图。
人工呼吸或机械通气时,PaO2>60mmHg,PaCO2=36-40mmHg.直接动脉压监测。
留置导尿管。
(四)药物治疗
目的:
激发心跳复跳并增强心肌收缩力、防治心律失常、调整急性酸硷失衡、补充体液和电解质。
给药途径:
①静脉通道:
首选
②气管内给药:
稀释10ml
③心内注射:
慎用
心肌坏死、张力性气胸、心包填塞、心肌或冠状血管撕裂、暂停心脏挤
1、肾上腺素:
是心脏复苏时最常用、效果最好的药物。
首选。
(细颤-粗颤)
作用:
恢复心脏的心电活动;细颤转为粗颤;增加心肌和中枢神经系统的血液灌注,增强心肌收缩力。
2、阿托品:
降低心肌迷走神经张力,提高窦房结的兴奋性,促进房室传导。
尤其适用于有严重窦性心动过缓合并低血压、低组织灌注或合并频发室性早搏者。
3、氯化钙:
?
?
石头心
4、利多卡因:
治疗室性心律失常的有效药物,尤其适用于治疗室性早搏或阵发性室性心动过速。
药物除颤.
5、碳酸氢钠:
纠正急性代谢性酸中毒的主要药物。
一般当碱剩余(SBE)达-10mmol/L以上时,才以碳酸氢钠来纠正。
碳酸氢钠(mmol)=SBE*体重(kg)/4
宁酸勿碱;仅用中度过度通气就可纠正酸中毒。
>2-5分钟(未行CPR)或CPR>10分钟。
6、其他
多巴胺:
1-3ug/kg/min对肾及内脏血管有扩张作用
3-10ug/kg/min可使心率增快、心肌收缩力增强、心输出量增加。
10ug/kg/min以上明显增加外周血管阻力和肺血管阻力,肾血管收缩、心动过速、心输出量降低。
去甲肾上腺素:
适用于外周血管阻力降低合并明显低血压者;
异丙肾上腺素:
房室传导阻滞的治疗。
溴苄铵(bretylium)主要用于顽固性室颤经多次电除颤无效者。
呼吸兴奋剂慎用,增加脑细胞耗氧量
(五)体液治疗
适当输入胶体,但一般不主张输血,除非有明显的出血。
血液稀释。
(六)心室纤颤和电除颤(defibrillation)
任何情况下如不能将细颤转变为粗颤,治疗即无法生效。
电除颤是目前治疗心室纤颤的唯一有效方法。
现今以直流电除颤使用最为广泛。
电除颤是以一定量的电流冲击心脏从而使室颤终止的方法。
胸内除颤:
200J,小儿:
2J/kg
胸外除颤:
20-80J,小儿:
5-50J。
2、起搏治疗(Pacemaker)
起搏器是以人为的电刺激波去激发心肌收缩的仪器。
临时、永久。
四、复苏后治疗
(一)维持良好的呼吸功能
判断:
肋骨骨折、气胸、肺水肿。
(二)确保循环功能的稳定
监测:
血气(PaO2>8kPa(60mmHg),PaCO2<4.8-5.3kPa(36-40mmHg))
直接动脉压;心电图;导尿管(尿量、比重、镜检);中心静脉压导管;
(三)防治肾衰竭
有效的预防方法是维持循环稳定,保证肾的灌注压。
(四)脑复苏
脑是周身需氧最多而且最不能耐受缺氧的器官。
重量占体重的2%,耗氧量占周身耗氧量的20%以上。
脱水、降温、肾上腺皮质激素治疗是现今较为行之有效的防治急性脑水肿的措施。
①脱水:
甘露醇是最常用的渗透性利尿药。
0.5-1.0g/kg,4-6次/日
脑水肿的发展一般都于第3-4日达到高峰,因此脱水治疗应持续5-7日.
②低温:
体温每降低1℃可使代谢(氧耗率)下降约5%-6%。
人工冬眠下,肛温维持在30~32℃;时间以听力恢复为止。
降温辅助药应等复温后1~2天,才能停用。
肌松药的应用。
③肾上腺皮质激素:
能使神经胶质细胞的水肿缓解,对于已经形成的水肿的作用则难肯定。
(五)其他处理
防止褥疮、肋骨骨折的血气胸、营养、精神症状
第十章疼痛治疗
第一节概论
疼痛治疗学疼痛治疗专科止痛门诊
第二节疼痛对生理的影响
(一)痛觉感受器和致痛物质
游离神经末梢化学感觉器
致痛物质:
钾离子、氢离子、组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等
(二)痛觉的传入神经纤维
快痛或第一疼痛:
有髓鞘的Aδ类纤维,传导速度较快
慢痛或第二疼痛:
无髓鞘的C类纤维,传导速度较慢
细胞体在脊髓后根神经节
(三)痛觉冲动在中枢内的传导途径
①传导快痛的新脊丘束
②传导慢痛的旧脊丘束和旁中央上行系统
(四)内脏痛与牵涉痛
内脏痛多属慢痛。
传入神经主要是交感神经干的传入纤维,经后根进入脊髓,然后和躯体神经基本上走着同一上行途径。
食管、气管的疼痛是通过迷走神经传入;部分来自盆腔脏器的疼痛则通过副交感神经传入。
牵涉痛:
内脏疾病往往引起身体体表某部位发生疼痛或痛觉过敏。
(五)闸门控制学说
在脊髓后角胶样物质中,有着小型神经元(SG),其作用类似闸门,可抑制疼痛的传导。
传导触觉的Aβ纤维(直径约10-12u)是粗纤维,传导痛觉的Aδ和C纤维(直径分别约4-8u和1-2u)。
正是粗、细两类纤维传入活动的相对平衡和中枢的机能状态决定了痛的发生。
第三节慢性疼痛治疗
止痛门诊一般由麻醉科医生应诊,主要诊治慢性疼痛的疾病。
①头痛:
偏头痛、紧张性头痛、外伤性头痛;
②颈肩痛和腰腿痛:
颈椎病、腰椎间盘退变和突出症、肩周炎、腰肌劳损、肌盘膜综合征;
③四肢慢性损伤性疾病:
滑囊炎、狭窄性腱鞘炎(常见的是弹响和弹响拇)、肱骨外上髁炎(网球肘);
④神经痛:
三叉神经痛、肋间神经痛、灼痛、幻肢痛、带状疱疹和带状疱疹后遗神经痛;
⑤周围血管疾病:
血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合征;
⑥癌症疼痛。
疼痛治疗的常用方法
一、药物治疗
(一)解热消炎镇痛药
乙酰水杨酸(阿司匹林)、对乙酰氨基酚(醋氨酚、朴热息痛)、保泰松、
羟基保泰松、吲哚美辛(消炎痛)、萘普生、布洛芬、酮基布洛芬、
芬必得(布洛芬的缓释胶囊制剂)等。
机制:
抑制体内前列腺素的合成。
而前列腺素使末梢感受器对缓激肽等致痛因子增敏,本身有致痛作用。
对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛或关节痛的效果较好,对创伤性剧痛和内脏痛无效。
除对乙酰氨基酚(醋氨酚、朴热息痛)外,还有较强的消炎和抗风湿作用。
(二)麻醉性镇痛药
成瘾性,仅用于急性剧痛和生命有限的癌症晚期。
吗啡、哌替啶、芬太尼、美散痛(美沙酮、非那酮)、可待因、二氢埃托啡镇痛新(成瘾性很小,不受“麻醉药品管理条例”的管制)
(三)催眠镇静药
反复应用后,可引起依赖性和耐药性,不宜使用过滥。
(四)抗癫痫药
苯妥英钠(大仑丁)和酰胺咪嗪(卡马西平)治疗三叉神经痛有效。
(五)抗忧郁药
丙咪嗪、阿米替林(依拉维)
还可用于治疗幻肢痛和带状疱疹后遗神经痛。
(六)癌症疼痛的药物治疗
三步阶梯给药方案:
第一步:
非麻醉性镇痛药:
解热镇痛药
第二步:
弱麻醉性镇痛药:
可待因
第三步:
强麻醉性镇痛药:
吗啡
二、神经阻滞
阻滞用药一般用长效局麻药;无水酒精或5-10%苯酚9石炭酸)。
许多疾病的疼痛与交感神经有关,可通过交感神经阻滞进行治疗。
如:
偏头痛、灼性神经痛、幻肢痛、雷诺综合征、血栓闭塞性脉管炎、带状疱疹等。
(一)星状神经节阻滞
并发症:
①局麻药毒性反应:
误入血管
②误入椎管内:
③气胸;
④膈神经麻痹
⑤喉返神经麻痹
(二)腰交感神经阻滞
并发症:
①误入蛛网膜下腔;②误入血管内。
三、椎管内注药
(一)局麻药
0.25%布比卡因硬膜外阻滞手术后镇痛
(二)麻醉性镇痛药
硬膜外注射法急慢性疼痛
脊髓后角的阿片受体;节段性镇痛区域;
吗啡并发症:
迟发性呼吸抑制;恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留。
产科分娩镇痛:
麻醉性镇痛药与局麻药一起应用。
0.125%布比卡因10ml加芬太尼50ug,并加肾上腺素1:
80万。
(三)类固醇
注入硬膜外腔,主要治疗颈椎病以及腰椎间盘退变和突出症。
常用:
甲基强的松龙(甲基氢泼尼松)或强的松龙(氢化泼尼松)混悬液。
(四)神经破坏性药物
恶性肿瘤伴剧痛病人;蛛网膜下腔;后根神经;脱髓鞘作用。
1、苯酚
5~7%,重比重;0.5ml
2、无水酒精
轻比重;0.5ml
四、针刺止痛
(一)针刺方法
体针、耳针;手法、电针疗法;补法、泻法。
(二)选穴①近取法;②远取法;③远取与近取结合;④随症取穴或辨证取穴。
(三)止痛原理
①闸门学说:
加强传入的粗神经纤维活动,减弱细纤维活动;
②针刺后脑内5-羟色胺和吗啡样物质增多,并启动中枢下行性抑制系统;
③中医“经络学说”
五、其他
(一)痛点注射
(二)推拿按摩
(三)物理疗法
(四)经鼻脑垂体破坏术_
小结
复习题:
一、填空题
1、成人选择性手术,麻醉前小时禁食,小时禁饮,否则麻醉中有发生呕吐和误吸的危险。
2、吸入麻醉药在血液内溶解度愈低,其在中枢神经系统中的浓度愈控制,即可控性。
3、氟芬合剂,氟哌啶:
芬太尼=:
4、呼吸道梗阻,以为界,分上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。
5、各径路臂丛神经阻滞穿刺要点:
肌间沟径路为;锁骨上径路为;腋径路为。
6、各径路臂丛神经阻滞常出现阻滞不全区域,肌间沟径路为,锁骨上径路为,腋径路为。
7、进行蛛网膜下腔阻滞麻醉时,穿刺针要经过皮肤、、、、、、、、而进入。
8、椎管内,脊髓下端成人终止于下缘或上缘,新生儿在下缘。
9、和是骶管穿刺定位时的重要解剖标志。
10、测定麻醉平面的体胡解剖标志:
胸骨柄上缘为,两侧乳头联线为,剑突下为,季肋部肋缘为,平脐线为,耻骨联合上2~3cm为,大腿前面为。
11、两侧髂嵴之间连线与脊柱相交处为棘突或棘突间隙。
12、硬膜外血肿应争取在血肿形成后小时内进行椎板切开减压术,如超过小时则一般很难恢复。
13、一般低温为,中度低温为,深低温为以下。
14、保持呼吸道通畅是的先决条件。
15、是治疗粗颤的最有效的方法。
参考答案:
12、4;易、好;50、1;声门;异感、异感、针随动脉搏动;尺神经、上臂内侧、肌皮神经;
皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬膜外腔、硬脊膜、蛛网膜、蛛网膜下腔;
L1L2L3;骶裂孔骶角;T2T4T6T8T10L1-3;L4L3-4;8;24;
32-2828-2020;人工呼吸;电除颤)
三、A型题(只选一项)
1、心脏复苏时最常使用、效果最好的药物为:
A、利多卡因
B、阿托品
C、碳酸氢钠
D、氯化钙
E、以上都不是(E)
2、外伤性肝、脾破裂、内出血、休克患者,受伤前半小时曾吃稀饭一两,馒头半斤,需全麻下手术,除及时补充血容量外,针对“饱胃”宜:
A、置胃管抽吸,抽空胃内容物
B、考虑作清醒气管内插管
C、用药物或物理