放射诊疗单位放射防护基础档案.docx
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放射诊疗单位放射防护基础档案
放射诊疗单位放射防护基础档案
单位名称——————（盖章）
建档日期——————
1、建立放射诊疗单位放射防护档案有关要求
2、放射诊疗管理制度
3、放射防护法律法规标准
4、放射诊疗单位管理机构的设置情况
5、放射诊疗单位基本情况
6、放射诊疗单位放射工作人员基本情况
7、放射工作人员职业病健康档案（职业史）个案表
8、放射诊疗单位诊疗设备基本情况
9、放射诊疗单位基本情况
10、放射诊疗设备检测情况
11、放射诊疗单位设备人员分布情况
12、放射诊疗单位放射防护工作档案备注
放射诊疗单位建立放射防护档案有关要求
1、按照《放射诊疗管理规定》的要求,开展放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断学等放射诊疗单位,均应建立放射防护档案。
2、建立放射防护档案应当符合《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》的相关要求。
（1）、档案应由专人根据有关规定进行管理。
（2）、对于涉及放射工作人员的健康资料，放射诊疗单位应当履行保密义务。
（3）、放射卫生档案要每年进行核对更新变动相关内容。
（4）、要建立放射工作人员培训档案。
（5）、建立建设项目职业病危害放射防护预评价、控制效果评价报告等技术报告资料档案。
放射诊疗管理制度
放射诊疗单位放射卫生管理机构或组织的构成和职责
（1）、普通放射性诊疗机构组成和职责
（2）、CT诊断机构组成和职责
（3）、放射治疗机构组成和职责
（4）、介入放射学机构组成和职责
（5）、核医学机构组成和职责
放射诊疗单位放射卫生领导小组构成人员名单和单位相关文件
放射诊疗单位放射卫生教育培训制度文件
放射诊疗单位建立开展放射诊疗工作相适应的制度
放射诊疗单位质量控制制度
放射诊疗单位安全防护管理制度
放射防护法律法规标准
1、《中华人民共和国职业病防治法》
2、《放射诊疗管理规定》
3、《放射工作人员职业健康管理办法》
4、医用γ射束远距离治疗防护与安全标准GBZ161_2004
5、医用电子加速器卫生防护标准GBZ126_2012
6、医用电子加速器性能和实验方法GB15213_1994
7、X、γ射线头部立体定向外科治疗放射卫生防护标准GBZ168_2005
8、临床核医学放射卫生防护标准GBZ120_2006
9、临床核医学中患者的放射卫生防护标准GB16361_1996
10、放射性核素成像设备性能与实验规则GB/718988.1_2003
第一部分：
正电子发射断层成像装置
11、正电子发射断层成像装置性能测试NEMANU2_2001
12、医用常规X射线诊断设备影像质量控制检测规范（WST189_1999）
13、射线计算机断层摄影装置质量保证检测规范GB17589—2011
放射诊疗单位管理机构的设置情况
放射诊疗单位名称：
放射诊疗单位详细地址：
邮政编码：
法人代表：
身份证号：
联系电话：
放射诊疗工作分管院长：
联系电话：
放射诊疗分管科室负责人：
联系电话：
医疗机构放射防护管理机构组成人员：
联系电话：
医疗机构放射性工作场所（科室）负责人：
联系电话：
放射防护专（兼职）管理人员：
联系电话：
放射诊疗单位基本情况
医院名称
联系人电话
地址
邮编
放射诊疗
许可证
放射诊断（）
放射治疗（）
发证时间
放射工作
人员数
持有放射工作人员证数
医学物理师
专职医学物理师人数其中具有大型医用设备物理师上岗合格证证人数无证人数
设备名称
大型医用设备配置许可证号
设备（规格）数量
安装时间
状态检测
周期
每月诊疗人数
核磁IMRT
加速器
Me
钴—60治疗机
头部γ刀
头部X刀
PET/CT
SPECT
数字减影
血管造影机
mA
近距离γ射
线后装机
CT
普通（螺旋）
DR
mA台
普通X线机
mA台
胃肠X线机
mA台
数字胃肠造影机
mA台
透视机
mA台
普通X线机
mA台
床头X线机
mA台
乳腺X线机
mA台
牙科X线机
mA台
曲面断层X线机
mA台
C型臂
mA台
放射诊疗单位放射工作人员的基本情况
姓名
性别
年龄
学历
专业技术职称
持放射工作人员证
持大型设备上岗证
职业病
体检
个人剂量监测结果
放射工作人员职业病健康档案
职业史个案表
姓名
性别
年龄
从事放射工作时间
参加放射专业知识与放射防护知识培训情况：
职业史：
既往史和放射线
接触史：
职业健康检查结果：
所在放射诊疗工作
场所的监测结果：
个人剂量检测结果：
放射性疾病诊断情况；
（年至年）
放射诊疗单位大型诊疗设备基本情况
单位
仪器类型
使用科室
医用CT机
医用磁共振（MRI）
医用直线
加速器
（是否带X刀）
DSA（800mA）
以上数字减影
血管造影机
近距离γ射线后装机
SPE—CT
PET—CT
头部γ刀
体部γ刀
合计
128排
64排
32排
16排
螺旋
普通
放射诊疗单位X线机基本情况
单位
仪器类型
使用科室
DR
500mA以上X光机
普通X
线机
＞300mA
普通X
线机
＞200mA
普通X线机＜100mA
C型臂
合计
＞
500mA
＜
50mA
普通X
线机
胃肠X
线机
数字胃肠
造影机
透视机
床头X
线机
乳腺X
线机
牙科X
线机
曲面断层X线机
放射诊疗设备检测情况
加速器检测情况
医院名称
联系人
检测日期
加速器型
号
安装时间
射线种类
X射线最高能量
电子线最高能量
剂量自主检测周期
检测记录是否完整
是
否
能量测量
测量深度
预设
源皮距
（）
测量射野
归一深度
剂量仪型
号
电离室型号
刻度因子
温度
气压
测量平均值
相对标准偏差
最大深度测量剂量
剂量偏差
对称性
均整度
光野与射野偏差
钴—60远距离治疗机检测情况
医院名称
联系人
检测日期
治疗机
型号
生产厂家
安装时间
钴—60源安装时间
检测时活度
剂量自主检测周期
检测记录是否完整
是
否
源皮距
（）
测量深度
预设照射时间
测量射野
剂量仪型号
电离室型号
刻度因子
温度
气压
测量平均值
相对标准偏差
0.5cm深度剂量
医院照射剂量
剂量偏差
射野对称性
光野与射野偏差
备注：
核磁共振IMRT检测情况
医院名称
联系人
检测
日期
加速器型号
生产厂家
安装时间
计划系统型号
生产厂家
安装时间
MLC
生产厂家
叶片数（对）
射线种类
X射线
能量
剂量自主检测周期
检测记录是否完整
预设剂量
剂量仪型号
电离室型号
刻度因子
温度
气压
测量平均值
相对标准偏差
测量剂量
剂量偏差
头部γ刀检测情况
医院名称
联系人
检测日期
γ刀型号
生产厂家
安装时间
射线种类
X射线最高能量
电子线最高能量
剂量自主检测周期
检测记录是否完整
是
否
能量测量
测量深度
预设
源皮距
（）
测量射野
归一深度
剂量仪型号
电离室型号
刻度因子
温度
气压
测量平均值
相对标准偏差
最大深度测量剂量
剂量偏差
对称性
均整度
光野与射野偏差
头部X刀监测情况
医院名称
联系人
检测日期
加速器型
号
生产厂家
安装时间
X刀型号
X射线最高能量
生产厂家
安装时间
剂量自主检测周期
检测记录是否完整
是
否
射线种类
X射线
能量
（MV）
模拟治疗位置偏差
预设剂量
剂量仪型号
电离室型号
刻度因子
温度
气压
测量平均值
相对标准偏差
测量剂量
测量偏差
备注：
X射线诊断放射防护及质量控制检测情况
医院名称：
医院级别：
（）三级（）二级（）一级（）乡镇卫生院
放射科总人数人医生人技师人
配备质量控制检测设备是否
配备患者个人防护用品是否
给患者使用个人防护用品是否
按规定周期进行稳定性检测是否
每年进行状态检测是否
设备检测情况：
设备型号：
设备生产日期
设备生产厂家:
设备安装日期
最大管电流（）
使用频率（平均）人/年人/月
序号
检测项目
测量1
测量1
测量1
测量1
是否合格
1
管电压指示偏离（预置）
2
曝光时间指示偏离（预置）
3
输出量重复性
4
输出量线性
5
有用线束半值层（KV）
6
SID值偏离
7
有用线束垂直度偏离
8
光野/照射野
偏离
PECT/CT检测情况
医院名称：
医院级别：
（）三级（）二级
总人数人医生人技师人护士人
配备活度计是否
活度计有校检定检定校准证书证书是否
表面污染仪有效检定是否
工作人员配备个人防护用品及设施是否
工作人员佩带个人剂量计是否
工作场所计量检测
对接受I治疗的病人在其体内放射性活度高于400MBq时是否住院
进行核医学诊断的病人，是否有专用候诊房间
是否开展I粒子植入治疗
开展I粒子植入治疗，有无治疗计划系统和活度测量装置
是否开展I治疗甲状腺癌
开展I治疗甲状腺癌，是否在治疗前后做显像检查
设备型号：
设备生产日期
设备生产厂家:
设备安装日期
医院名称
联系人
检测日期
PETCT型号
生产厂家
安装时间
现场检测项目
检测结果
空间分辨率
散射分数
系统灵敏度
计数丢失和随机符合测量
SPECT检测情况
医院名称：
医院级别：
（）三级（）二级
总人数人医生人技师人护士人
配备活度计是否
活度计有校检定检定校准证书证书是否
表面污染仪有效检定是否
工作人员配备个人防护用品及设施是否
工作人员佩带个人剂量计是否
工作场所计量检测
对接受I治疗的病人在其体内放射性活度高于400MBq时是否住院
进行核医学诊断的病人，是否有专用候诊房间
是否开展I粒子植入治疗
开展I粒子植入治疗，有无治疗计划系统和活度测量装置
是否开展I治疗甲状腺癌
开展I治疗甲状腺癌，是否在治疗前后做显像检查
设备型号：
设备生产日期
设备生产厂家:
设备安装日期
医院名称
联系人
检测日期
SPETCT型号
生产厂家
安装时间
现场检测项目
检测结果
评价
固有空间
均匀性
固有空间
分辨率
固有空间线性
系统空间
分辨率
备注：
放射诊疗单位设备人员分布情况
医疗机构名称
代码证号
放射诊疗
许可情况
按期校验
否
发证时间
年月日
发证机关
许可证号
许可项目
放射工作人员数（普放）
人
持有放射工作人员证数
件
建立职业健康监护档案人数
人
建立个人计量监测档案人数
人
全年放射工作人员培训人数
人
职业禁忌症人数
———人
X射线诊断人次（年度）
次
放射治疗人次（年度）
核医学诊断人次（年度）
核医学治疗人次（年度）
设备
类型
与工作人员数
放射
诊断
设备
X射线摄影机台（mA）
影像增强器透视机台mA
荧光屏透视机台
计算机X射线摄影机（CR）
台mA工作人员：
人
数字X射线摄影机（DR）
台mA工作人员：
人
乳腺屏片摄影机
台；工作人员：
人
乳腺CR台mA
乳腺DR台人员人
牙科机台人员人
CT台；人员数：
人
其他设备台人员人
放射工作人员数：
人
放射
治疗
设备
钴-60机台人员：
人
加速器台人员人
X刀台人员人
头部伽玛刀台人
体部伽玛刀台人
调强适形加速器台人
后装机台人员:
人
深部X线机台人
射波刀台人员人
中子后装机台人员:
人
质子加速器台人
重粒子加速器台人
电子回旋加速器（MM50）台；人；放射治疗工作人员数：
——————-人
核医学设备
PET/CT（PET）台人
SPECT台人
伽玛照相机台人
回旋加速器台
核医学工作人员数：
人
介入
放射学设备
大C型臂X射线机台工作人员（包括手术医务人员）数:
人
小C型臂X射线机台
注：
此表每年度填一张，反应设备人员变动情况。
放射诊疗单位放射防护档案备注
附件一：
放射工作场所加速器、核医学等机房建设图纸复印件
附件二：
放射工作场所机房建设竣工验收文件复印件
档案管理员：
电话：
建档日期：
年月日
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