放射诊疗单位放射防护基础档案.docx

1、放射诊疗单位放射防护基础档案放射诊疗单位放射防护基础档案 单位名称 （盖章） 建档日期 1、建立放射诊疗单位放射防护档案有关要求2、放射诊疗管理制度3、放射防护法律法规标准4、放射诊疗单位管理机构的设置情况5、放射诊疗单位基本情况6、放射诊疗单位放射工作人员基本情况7、放射工作人员职业病健康档案（职业史）个案表8、放射诊疗单位诊疗设备基本情况9、放射诊疗单位基本情况10、放射诊疗设备检测情况11、放射诊疗单位设备人员分布情况12、放射诊疗单位放射防护工作档案备注放射诊疗单位建立放射防护档案有关要求1、 按照放射诊疗管理规定的要求,开展放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断学等放射诊疗单位

2、,均应建立放射防护档案。2、 建立放射防护档案应当符合中华人民共和国职业病防治法、放射诊疗管理规定、放射工作人员职业健康管理办法的相关要求。（1）、档案应由专人根据有关规定进行管理。（2）、对于涉及放射工作人员的健康资料，放射诊疗单位应当履行保密义务。（3）、放射卫生档案要每年进行核对更新变动相关内容。（4）、要建立放射工作人员培训档案。（5）、建立建设项目职业病危害放射防护预评价、控制效果评价报告等技术报告资料档案。放射诊疗管理制度放射诊疗单位放射卫生管理机构或组织的构成和职责（1）、普通放射性诊疗机构组成和职责（2）、CT诊断机构组成和职责（3）、放射治疗机构组成和职责（4）、介入放射学机

3、构组成和职责（5）、核医学机构组成和职责放射诊疗单位放射卫生领导小组构成人员名单和单位相关文件放射诊疗单位放射卫生教育培训制度文件放射诊疗单位建立开展放射诊疗工作相适应的制度放射诊疗单位质量控制制度放射诊疗单位安全防护管理制度放射防护法律法规标准1、中华人民共和国职业病防治法2、放射诊疗管理规定3、放射工作人员职业健康管理办法4、医用射束远距离治疗防护与安全标准 GBZ 161_20045、医用电子加速器卫生防护标准 GBZ 126_20126、医用电子加速器性能和实验方法 GB 15213_19947、X、射线头部立体定向外科治疗放射卫生防护标准 GBZ 168_20058、临床核医学放射卫

4、生防护标准 GBZ 120_20069、临床核医学中患者的放射卫生防护标准 GB 16361_199610、放射性核素成像设备性能与实验规则 GB /7 18988.1_2003第一部分：正电子发射断层成像装置11、正电子发射断层成像装置性能测试 NEMA NU2_200112、医用常规X射线诊断设备影像质量控制检测规范 （WST189_1999)13、射线计算机断层摄影装置质量保证检测规范 GB175892011放射诊疗单位管理机构的设置情况放射诊疗单位名称：放射诊疗单位详细地址： 邮政编码：法人代表： 身份证号： 联系电话：放射诊疗工作分管院长： 联系电话： 放射诊疗分管科室负责人： 联系

5、电话： 医疗机构放射防护管理机构组成人员： 联系电话：医疗机构放射性工作场所（科室）负责人： 联系电话： 放射防护专（兼职）管理人员： 联系电话： 放射诊疗单位基本情况医院名称联系人电话地址邮编放射诊疗许可证放射诊断 （ ） 放射治疗 （ ）发证时间放射工作人员数持有放射工作人员证数医学物理师专职医学物理师人数 其中具有大型医用设备物理师上岗合格证证人数 无证人数设备名称大型医用设备配置许可证号设备（规格）数量安装时间状态检测 周期每月诊疗人数核磁IMRT加 速 器Me钴60治疗机头部刀头部X刀PET/CTSPECT数字减影血管造影机 mA 近距离 射线后装机CT 普通(螺旋)DR mA 台普

6、通X线机 mA 台胃肠X线机 mA 台数字胃肠造影机 mA 台透 视 机 mA 台普通X线机 mA 台床头X线机 mA 台乳腺X线机 mA 台牙科X线机 mA 台曲面断层X线机 mA 台C 型 臂 mA 台放射诊疗单位放射工作人员的基本情况姓 名性别年龄学历专业技术职称持放射工作人员证持大型设备上岗证职业病 体检个人剂量 监测结果放射工作人员职业病健康档案职业史个案表姓 名性别年龄从事放射工作时间参加放射专业知识与放射防护知识培训情况：职业史：既往史和放射线接触史：职业健康检查结果：所在放射诊疗工作场所的监测结果：个人剂量检测结果：放射性疾病诊断情况；（ 年至 年）放射诊疗单位大型诊疗设备基本

7、情况 单位 仪器类型使用科室医用CT机医用磁共振（MRI）医用直线加速器（是否带X刀）DSA（800mA)以上数字减影血管造影机近距离 射线后装机SPECTPETCT头部刀体部刀合计128排64排32排16排螺旋普通 放射诊疗单位X线机基本情况单位 仪器类型使用科室DR500 mA以上X光机普通X线机300 mA普通X线机200 mA普通X线机100 mAC型臂合计500mA50 mA普通X线机胃肠X线机数字胃肠造影机透视机床头X线机乳腺X线机牙科X线机曲面断层X线机 放射诊疗设备检测情况加速器检测情况医院名称联系人检测日期加速器型号安装时间射线种类X射线最高能量电子线最高能量剂量自主检测周期

8、检测记录是否完整是否能量测量测量深度预设源皮距（ ）测量射野归一深度剂量仪型号电离室型号刻度因子温度气压测量平均值相对标准偏差最大深度测量剂量剂量偏差对称性均整度光野与射野偏差钴60远距离治疗机检测情况医院名称联系人检测日期治疗机型号生产厂家安装时间钴60源安装时间检测时活度剂量自主检测周期检测记录是否完整是否源皮距（ ）测量深度预设照射时间测量射野剂量仪型号电离室型号刻度因子温度气压测量平均值相对标准偏差0.5cm深度剂量医院照射剂量剂量偏差射野对称性光野与射野偏差备注：核磁共振IMRT检测情况医院名称联系人检测日期加速器型号生产厂家安装时间计划系统型号生产厂家安装时间MLC生产厂家叶片数（

9、对）射线种类X射线能量剂量自主检测周期检测记录是否完整预设剂量剂量仪型号电离室型号刻度因子温度气压 测量平均值相对标准偏差测量剂量剂量偏差头部刀检测情况医院名称联系人检测日期刀型号生产厂家安装时间射线种类X射线最高能量电子线最高能量剂量自主检测周期检测记录是否完整是否能量测量测量深度预设源皮距（ ）测量射野归一深度剂量仪型号电离室型号刻度因子温度气压测量平均值相对标准偏差最大深度测量剂量剂量偏差对称性均整度光野与射野偏差头部X刀监测情况医院名称联系人检测日期加速器型号生产厂家安装时间X刀型号X射线最高能量生产厂家安装时间剂量自主检测周期检测记录是否完整是否射线种类X射线能量（MV）模拟治疗位置

10、偏差预设剂量剂量仪型号电离室型号刻度因子温度气压测量平均值相对标准偏差测量剂量测量偏差备注：X射线诊断放射防护及质量控制检测情况医院名称：医院级别： （）三级（）二级（）一级（）乡镇卫生院放射科总人数 人 医生 人 技师 人配备质量控制检测设备 是 否配备患者个人防护用品 是 否给患者使用个人防护用品 是 否按规定周期进行稳定性检测 是 否每年进行状态检测 是 否设备检测情况：设备型号： 设备生产日期设备生产厂家: 设备安装日期最大管电流（）使用频率（平均） 人/年 人/月序号检测项目测量1测量1测量1测量1是否合格1管电压指示偏离（预置）2曝光时间指示偏离（预置）3输出量重复性4输出量线性5

11、有用线束半值层（KV）6SID值偏离7有用线束垂直度偏离8光野/照射野偏离PECT/CT检测情况 医院名称： 医院级别： （）三级（）二级 总人数 人 医生 人 技师 人 护士 人 配备活度计 是 否 活度计有校检定 检定校准证书证书 是否 表面污染仪有效检定 是否工作人员配备个人防护用品及设施 是否工作人员佩带个人剂量计 是否工作场所计量检测对接受I治疗的病人在其体内放射性活度高于400MBq 时是否住院进行核医学诊断的病人，是否有专用候诊房间是否开展I粒子植入治疗开展I粒子植入治疗，有无治疗计划系统和活度测量装置是否开展I治疗甲状腺癌开展I治疗甲状腺癌，是否在治疗前后做显像检查设备型号：

12、设备生产日期设备生产厂家: 设备安装日期医院名称联系人检测日期PET CT型号生产厂家安装时间现场检测项目检测结果空间分辨率散射分数系统灵敏度计数丢失和随机符合测量SPECT检测情况医院名称：医院级别： （）三级（）二级总人数 人 医生 人 技师 人 护士 人配备活度计 是 否活度计有校检定 检定校准证书证书 是否表面污染仪有效检定 是否工作人员配备个人防护用品及设施 是否工作人员佩带个人剂量计 是否工作场所计量检测对接受I治疗的病人在其体内放射性活度高于400MBq 时是否住院进行核医学诊断的病人，是否有专用候诊房间是否开展I粒子植入治疗开展I粒子植入治疗，有无治疗计划系统和活度测量装置是否

13、开展I治疗甲状腺癌开展I治疗甲状腺癌，是否在治疗前后做显像检查设备型号： 设备生产日期设备生产厂家: 设备安装日期医院名称联系人检测日期SPET CT型号生产厂家安装时间现场检测项目检测结果评价固有空间均匀性固有空间分辨率固有空间线性系统空间分辨率备注：放射诊疗单位设备人员分布情况医疗机构名称代码证号放射诊疗许可情况按期校验否发证时间 年 月 日发证机关许可证号 许可项目放射工作人员数（普放） 人持有放射工作人员证数 件建立职业健康监护档案人数 人建立个人计量监测档案人数 人全年放射工作人员培训人数 人职业禁忌症人数人X射线诊断人次 （ 年度） 次放射治疗人次 （ 年度）核医学诊断人次（ 年度

14、）核医学治疗人次（ 年度）设备类型与工作人员数放射诊断设备X射线摄影机 台( mA)影像增强器透视机 台mA荧光屏透视机 台计算机X射线摄影机（CR） 台 mA工作人员： 人数字X射线摄影机（DR） 台 mA工作人员： 人乳腺屏片摄影机 台；工作人员： 人乳腺CR 台 mA乳腺DR 台 人员 人牙科机 台 人员 人CT 台；人员数： 人其他设备 台 人员 人放射工作人员数： 人放射治疗设备钴-60机 台 人员： 人加速器 台 人员 人X刀 台 人员 人头部伽玛刀 台 人体部伽玛刀 台 人调强适形加速器 台 人后装机 台 人员: 人深部X线机 台 人射波刀 台 人员 人中子后装机 台 人员: 人质子加速器 台 人重粒子加速器 台 人电子回旋加速器(MM50) 台； 人； 放射治疗工作人员数：-人核医学设备PET/CT（PET） 台 人SPECT 台 人伽玛照相机 台 人回旋加速器 台核医学工作人员数： 人介入放射学设备大C型臂X射线机 台 工作人员（包括手术医务人员）数: 人小C型臂X射线机 台注：此表每年度填一张，反应设备人员变动情况。放射诊疗单位放射防护档案备注附件一：放射工作场所加速器、核医学等机房建设图纸复印件附件二：放射工作场所机房建设竣工验收文件复印件 档案管理员： 电 话： 建档日期： 年 月 日