4中国轻工业联合会科学技术奖申报书度模板.docx
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4中国轻工业联合会科学技术奖申报书度模板
4、中国轻工业联合会科学技术奖申报书
（2012年度）
一、项目基本情况
专业评审组：
序号：
编号：
奖 类
□ 技术发明奖
申报奖励等级
□技术进步奖
□工人创新类
□技术开发类
□成果推广应用类
□重大工程类
□社会公益类
项目
名称
中文
英文
主要完成人
主要完成单位
单位性质
（ ）
高等院校
1
科研单位
2
企业单位
3
其他
4
申报单位
（盖章）
项目名称可否公布
密 级
定密日期
保密期限（年）
定密审查机构
主题词
学科分类名 称
1
代码
2
代码
3
代码
所 属
行 业
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 其它
项目任务来源
A A1 A2 A3 A4 B C D D1 D2 E F G H I
具体计划（基金）名称和编号
A国家计划
C省市区计划
E企业计划
B部委计划
D基金资助
F其他
项目起止时间
起止：
年 月 日
完成：
年 月 日
申报单位
联系人
E-mail:
邮 编
通信地址
联系电话
移动电话
注：
填表此申报书前，请务必阅读《申报书填写说明》中国轻工业联合会奖励办公室制
二、项目简介
项目所属科学技术领域、技术内容、技术经济指标、应用推广及效益情况等：
（不超过1200个汉字）
三、主要技术创新点
（技术发明类项目填写主要技术发明点）
（不超过5页）
四、第三方评价和推广应用情况
1、第三方评价
2、推广、应用情况
（不超过2页）
3、经济效益
（技术进步奖类社会公益项目可以不填此栏） 单位：
万元（人民币）
项目总投资额
回收期（年）
年 份
新增利润
新增税收
创收外汇
（美元）
节支总额
累 计
各栏目的计算依据：
4、社会效益
五、本项目曾获科技奖励情况
获奖时间
奖项名称
奖励等级
授奖部门（单位）
本表所填科技奖励是指：
1、省、自治区、直辖市政府设立的科技奖励；
2、经登记的社会力量设立的科技奖励；
3、国际组织和外国政府设立的科技奖励情况。
六、主要完成人情况
姓 名
性 别
排 名
出生年月
出生地
民族
身份证号
党 派
行政职务
工作单位
所在地
邮政编码
通讯地址
办公电话
家庭地址
住宅电话
电子信箱
移动电话
毕业学校
毕业时间
文化程度
技术职称
专业、专长
最高学位
曾获奖励及
荣誉称号情况
参加本项目的起止时间
自 年 月 至 年 月
对本项目主要技术贡献：
（申报技术发明类项目，填写对本项目主要技术创新贡献）
声明
本人对申报书内容及全部材料进行了审查，全部内容和材料属实，并对推荐材料的真实性负责。
本人签名：
年 月 日
七、主要完成单位情况
（技术发明类项目不填此表）
单位名称
排 名
单位性质
A研究院所 B学校 C社会团体 D事业单位
E国有企业 F民营企业 G其它
联系人
联系电话
传 真
通讯地址
移动电话
电子信箱
邮政编码
对本项目技术创新和应用的贡献：
声明：
本单位严格按照《中国轻工业联合会科学技术奖励办法》及其实施细则的有关规定，如实提供了相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规的情形。
如有不符，本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理。
单位盖章
年 月 日
八、申报单位意见
申报单位盖章
年 月 日
九、主要附件目录
1、应用单位目录
应用单位名称
应用起始时间
应用单位联
系人及电话
使用该项目产生的经济效益（万元）
已提交应用证明
（√）
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
2、技术评价证明及国家法律法规要求行业审批文件目录
3、知识产权证明目录
授权项目名称
知识产权类别
国（区）别
申请号
授权号
十、主要附件
1．应用证明
2．技术评价证明及国家法律法规要求行业审批文件
3．知识产权证明
4．其他证明
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