手术室核心制度定稿.docx

手术室核心制度定稿.docx

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手术室核心制度定稿

手术室交接班制度

晨间交接班制度

1.每日8:

00交班，由夜班护士向全体护士交前日手术、急诊、抢救工作及当日手术准备、更改情况。

2.向器械护士交手术用毕器械，向敷料护士交接敷料使用情况。

3.交手术室安全，借物及仪器设备破损维修，能否正常使用情况。

4.交接班时如有未完成的手术，应按术中交接班制度详细交接。

5.值班者需按统一模式，使用医学术语填写交接本，字迹整齐清晰，准确真实。

6.护士长布置当天工作及传达有关通知。

7.参加交班的全体人员，必须服装整齐，安静认真的听取晨会所交的所有问题，以便做好准备。

术中交接班制度

1.手术过程中，在允许的前提下，做好台上台下护士的交接班工作。

2.洗手护士在交接时，应清楚讲明手术目前状况，针线使用情况，敷料使用情况，如属于最后交接时，必须严格交接所有敷料和器械的数量。

如出现问题，交不清的由交者负责，接不清的由接者负责。

3.暂时交接班的护士要尽快处理自己的问题，尽快返回自己的岗位。

4.任何时刻交接班的护士都必须严格按照刷手规则洗手上台。

5.交接班的情况，必须详细在护理记录单上认真填写。

6.急诊手术如遇器械、纱垫、脑棉清点不清时（如胸腔堵塞、脑内堵塞）不允许交接班；常规手术原则上不交接班；器械护士不允许换人吃饭。

术后交接班制度

手术完毕，写好护理记录，与麻醉医师共同护送病人回病房，并与病区护士详细交班，交班内容如下：

1.查看手术留置各种引流管。

2.交待由手术室带回静脉滴注液体或血液等治疗，注射通道是否通畅。

3.仔细查看病人全身皮肤情况，有无损伤。

4.清点从病房带出的物品。

手术室工作制度

１．凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。

保持室内肃静和整洁。

进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

２．进手术室见习、参观，二人以内的需经科室负责人和手术室护士长同意；三人以上的需报医务科经业务副院长批准。

参观或见习手术者，应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。

３．手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。

各项急症手术的全套器材、电气和蒸气设备应经常检查，以保证手术正常进行。

手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。

麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。

４．无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。

手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。

５．手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。

６．手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。

协同有关科室研究感染原因，及时纠正。

７．手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。

８．负责保存和送检手术采集的标本。

９．手术通知单须于术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。

１０．接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。

病人要穿医院衣服进入手术室。

附：

施行手术的几项规则

１．凡需施行手术的病员，术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断，并做出术前小结。

２．凡较大手术或复杂手术，均需进行术前讨论，进一步明确诊断、手术适应症、手术方法、步骤、麻醉及术中、术后发生的问题及对策，确定术者和助手。

３．一般手术如阑尾摘除术、疝修补、简单的乳房切除、神经压榨、急性脓胸、膀胱结石摘除、尿道扩张、鞘膜积液、一般四肢手术（不包括截肢）、刮宫术、一般体表肿瘤摘除、内窥镜检查、穿刺、石膏固定等由主治医师或科主任批准；由有一定经验的医师（士）担任手术者（实习医师担任手术者必须在主治医师或高年住院医师带领和指导下进行）。

４．重大手术的讨论由科主任、主任医师或主治医师主持，如内脏手术、食道手术、甲状腺、血管瘤、内耳、各种复杂的矫形术及

移植术、脊髓神经手术和手术后可能导致病员残废者，应经科主任或院长、业务副院长批准，由主治医师或主任医师担任术者或负责指导手术。

５．凡危险性较大手术、新开展的手术、诊断未确定的探查手术，或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任术者，同时应报院长、业务副院长批准，必要时报请上级批准。

６．实行手术前必须由病员家属或单位签字同意（体表手术可以不签字），紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行。

７．手术前的各项准备工作，必须及时完成，如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗。

同时做好病员的思想工作，减少或消除不必要的顾虑。

８．手术医师或第一助手，应在术前一日开好医嘱，并检查手术前护理工作的实施情况，必要时协助手术室护士准备特殊器械。

９．病员去手术室前应摘下假牙，贵重物品交护士长代管。

手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉等，然后再施行手术。

１０．一般情况下术者在手术过程中，对病员负完全责任。

助手应按照术者要求协助手术，发现不利于病人情况时，助手有责任提

醒术者注意，但必须互相配合，紧密合作。

如在手术当中发生疑难问题，可以互相商讨，必要时应请示上级医师。

当手术是在上级医师指导下，由低年医师或实习医师任术者时，仍由上级医师对病员负完全责任，术者必须服从指导。

手术室查对制度

一、接病人查对制度

1、术前一日根据手术通知单，填写病人登记本，核对病人科室、床号、姓名、性别、住院号，并安排手术间及手术时间。

2、手术当日根据手术时间，值班护士（巡回护士）到病房接病人，与病区责任护士（值班护士）共同核对病人病历、腕带等并查看皮肤情况，双方认可后签名。

3、护士接病人进入手术间后，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）；查配血报告及术前用药、药物过敏试验结果等。

正确无误等待手术。

二、手术病人查对制度

1、手术前核对无菌包外3M胶带灭菌标志合格，包内灭菌指示卡合格，手术器械配备齐全，方可进行手术。

2、用药查对

（1）按医嘱及时用药。

（2）用药前三查七对：

三查即用药前查、用药中查、用药后查。

七对：

对姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。

用药后立即通知麻醉医师记录于麻醉记录单上。

瓶装大液体使用前检查瓶口有无松动，瓶体有无裂纹，液体有无浑浊、絮状物等。

袋装液体查包装袋有无渗漏。

（3）各种用药后空安瓿暂时保留，经二人核对无误方可丢弃。

三、送病人查对制度

1、手术结束后，巡回护士与麻醉医师共同将病人送回病房。

2、手术室护士向病区护士交接静脉输液或输血情况；查看皮肤及带回物品等双方确认无误后签名。

四、输血查对制度

1、输血前必须二人共同查对输血单及病历，其包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病人血型及交叉配血结果。

2、核对输血单和血袋号、献血者血型、血量、采血日期；核对无误后，可以使用，血袋保留至手术结束后回收。

3、输血过程中严密观察病人有无输血反应。

事故差错缺点登记报告制度

1、各科室建立事故、差错登记本，由本人及时登记发生事故差错的经过、原因、后果。

护士长经常检查，定期组织讨论和总结。

2、发生事故差错时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于事故差错造成的不良后果。

3、发生事故差错时，责任者要立即向护士长报告、护士长在24小时内口头或电话报护理部、重大事故要立即报告护理部、科主任，事故差错责任者应在3天内提交书面检查材料。

4、发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定研究之用。

5、事故差错发生后，按性质、情节轻重，分别组织全科全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

6、发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。

7、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助目的。

8、护理部应定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。

护理安全管理制度

1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。

2、科室设安全员，每周进行安全检查。

护士长每月组织科内人员进行安全护理分析，发现事故隐患及时处理。

3、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。

4、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。

5、每天进行安全评估，做好标识。

对危重、手术、老年及小儿患者应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，预防褥疮的发生。

6、剧、毒、麻、贵重药品专人保管，加锁，账物相符。

7、抢救器材做到四定（定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），抢救器械做好应急准备，一般不准外借。

8、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。

9、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。

10、对科室水、电、气加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修。

11、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。

术前访视制度

手术前一日由巡回护士去病房看望病人。

一、了解病人的情况

1.一般情况生命体征、身高、体重、有无感染征、有无运动障碍、有无过敏或特殊体质、有无假牙及隐形眼镜，女性是否在月经期，病房的安静程度等。

2.病史包括现病史、既往史、手术史。

3.其他生活习惯（吸烟量、饮酒量）、生活史、社会背景（职业、社会地位等）、性格；接受手术的态度，对医疗的协助程序。

二、与病人会面，进行心理沟通，解除患者的焦虑。

1.确认患者，自我介绍，说明访问的目的。

2.说明手术服装与病房服装的不同，从进入手术室到离开手术室的大体过程，手术时的体位等。

3.询问患者的不安和担心的事情。

4.给予病人激励的话语。

5.与患者会面的同时，对一般状态进行观察，以便确认患者有无口唇、甲床、皮肤颜色的改变，有无听力、语言等的障碍。

三、访问结束回到手术室后，根据所获得的患者的资料，与其他护士共同讨论，制定护理计划。

抢救工作制度

各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。

节假日应立即报告住院总、二线主任及值班护士长，并上报院总值班。

1、急救器材、药品齐全完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。

抢救物品一般不外借、以保证应急使用。

2、级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。

3、参加抢救人员应全力以赴、分工明细、紧密配合、听从指挥、严格执行各项规章制度及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。

4、若遇病人病情发生变化、在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外按压、配血、止血等措施。

5、对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护

理计划的完成情况。

6、对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。

执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。

药品空安瓿必须经二人核对后方可弃去。

7、对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

8、抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。

如果家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。

9、抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等.

术中防止器械敷料遗留的制度

1、凡随病人带入手术间的创口敷料。

绷带等，以及麻醉、消毒所用纱布、纱球等，均应在手术开始前全部送出手术间。

2、手术开始前，由器械护士会同巡回护士认真清点器械、纱布、纱垫、缝针、残卷等数量，至少两遍，并由巡回护士准确登记备查。

手术中，所增减的器械及敷料，巡回护士应及时补充记录好。

3、台上手术人员应始终保持手术器械及敷料放置有序，有条不紊。

手术医师不得乱取器械。

暂不用的器械物件应及时交还器械护士，不得乱丢或堆积在手术区周围。

4、凡胸、腹腔及深部手术所用纱布垫，必须留有长带，带尾夹止血钳放在创口外，以防遗留体内。

凡创口内置放的纱布、引流物种类及数目，均应详细记录在麻醉记录单上。

5、凡手术台上掉落的敷料、器械、缝针、线卷等，均应捡起，未经巡回护士许可，不得带出室外。

6、缝合胸、腹腔及深部创口前，除手术医师应认真清查外，巡回护士及器械护士必须清点器械、敷料、缝针、线卷等数目，准确无误后方可缝合。

缝合完毕，再清点l遍（即手术开始时，关闭体胶前及关闭体腔后共清点3遍）。

接送病人制度

1.根据病人手术时间核对病室、床位、病人姓名后，提前30分钟将病人接到指定手术间。

2.检查术前准备是否完善，如：

术前用药、禁食、合血、出凝血时间、HbsAg、灌肠、插胃管、导尿管、照片、更换衣服、家属签字等，并注意不带贵重物品入室。

无导尿管病人应嘱病人排尿。

3.检查手术所需用物是否准备好，如：

病历、合血单、特殊用药、X光片等，并带人手术室。

4.接台手术，提前30分钟电话通知有关病室作准备。

医师在室

等候，待病人接人手术室后，医师随即进人手术室。

5.手术结束后，将病人随同病房带来的一切用物送回病房，并与病室接班护士当面交清。

由术者、麻醉医师、手术室护士、工人一起护送病人，以防回病房途中发生意外，包括局麻病人。

6.接送病人时注意病人安全。

尤其是特殊病人，如：

神志不清、脑危象、严重外伤、休克等随时有病情变化的病人应有一名医师陪同护送至手术室，以保证病人安全。

7.若病室术前准备不完善，手术室可拒绝接病人，待完善术前准备后由病房护送至手术室。

8.每天早上8：

30以前开始接病人，请各病房在上午8时以前做好术前准备。

术中医嘱执行制度

（l）术中，由主管医师及麻醉医师所作的口头医嘱，由巡回护士执行并应复诵1遍，会同另1人核对药名、浓度、剂量，然后使用。

（2）用药后，应保留空瓶，以备核对，待手术结束后方可弃去。

（3）执行医嘱完毕后，应在病历医嘱栏内做好记录，同时告知麻醉医师记录于麻醉记录单上。

手术室参观制度

1、凡非手术人员进手术室参观须凭医务科或院领导批示签字同意后；

2、参观者需遵守手术室的各项规章制度；

3、参观者须更换手术室备有的衣、口罩、帽子及鞋方可进入，外出时更换处出鞋，穿外出衣。

4、参观者只可参观指定的手术，不得任意进入其他手术间；

5、参观者应遵守无菌原则，距离手术区域33.3cm以上；

6、参观者离开手术间前应将参观用物归原；

7、凡是直系亲属手术，一律不准参观

8、值夜班谢绝参观，参观人员必须严格控制人数，为每台2－3人；

9、除本院人员能上台手术外，其余（包括国内专家）人员一律需医院领导批准，方可进入手术室。

手术室安全制度

1、按手术通知单接病人，入手术室后需巡回护士二次核对（姓名、手术名称、有无药物过敏史），无误后开始麻醉和手术。

2、接送病人注意安全，防止碰伤、摔伤，搬运病人时动作轻巧。

术中放置体位符合人体各部位的生理功能。

术中用约束带固定肢体，固定时防损伤。

3、术中用药要严格三查七对，及时记录于麻醉单上，安瓿留至手术结束后才可丢弃。

4、安全使用高频电刀，电极板平坦接触良好，术中手控刀作用时注意按钮的保护，防止意外切割伤，冲洗时勿使患者躯体潮湿造成导电致伤。

5、剧毒药品应有专柜贮藏，配上锁，并派专人保管，使用进行登记。

6、易燃物品应安置在通风阴暗处，要求远离火源，专人管理。

7、值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引器、水、电、门、窗的安全检查及大门的安全，坚守工作岗位。

8、专人专职保养维修室内电器设备。

定期检查和维修平车，安全运输患者。

9、如发生遇外情况，应立即汇报有关部门，并向院领导汇报。

手术用物清点制度

1、术中所有物品须严格执行三人四清点制度：

三人即手术助手、器械护士、巡回护士，四清点在手术开始前，关闭体腔或深部组织前，缝合至皮下组织时，缝合完成皮肤后。

2、术开始前有洗手护士与巡回护士将一切可能遗留在体腔或组织内的手术用品一一清点并检查其完整性，由巡回护士如数记录在手术护理记录单上，记录后再与洗手护士核对是否记录准确。

3、手术中频繁使用物品，如纱布、纱垫、缝针等须至少两遍数目一致。

当项目数目有异于常规时，须重新清点，至少三遍一致。

4、手术中有添减物品时须由巡回护士同意，清点即时记录。

5、手术进行中洗手护士须保持头脑清醒，对所用物品心中有数，管理有序，同时，巡回护士随时提供必要的协助与提醒。

6、手术进行中巡回护士负责手术间的管理，严格控制手术间的流动人员；凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时捡起放在固定的位置；未经洗手护士、巡回护士共同允许，任何人不得随意由手术间带出或由其他区域带入纱布等手术且须清点的物品。

7、手术中任何人不得将纱布或纱垫上的X光显影线抽出遗弃。

凡胸、腹腔内所有纱布垫必须留有长带，带尾端留在创口外，以防止敷料遗留在体腔内；深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，术者应及时报告第二助手和器械护士，防止遗留，以便清点。

8、手术进行中，洗手护士对随时产生的废弃物及时清理，暂时不用的物品也应及时收回，不得堆放在手术区域内。

9、手术中有标本留取时，谨防纱布等遗留在标本上。

10、麻醉医生和其他人员不可向器械护士索要纱布、纱垫等作为它用，手术间内放置的小毛巾或其他形状的垫子，不可与手术用纱布、纱垫雷同，以免混淆。

11、交接班时，务必认真清点交接清楚并双方签字，否则不进行交接班。

开展大手术、危重手术和新手术时，手术护士应坚持到底，不得中途换人或从事其他工作，特出情况需换人时，交接人员必须现场当面交清器械、敷料等物品的数目，共同清点并签名，否则不得交接班。

12、手术开始逐层关闭体腔及创口前，洗手、巡回护士对照清点单逐项核对手术用品数目及其完整性，确保与手术前一致，无异物遗留时方可关闭窗口。

13、因清点不清，记录不属实致手术延误时，当事人须交书面过程陈述，并在全科内通报讨论。

14、物品清点单记录要及时、准确，字迹清晰，不得涂改。

腕带识别标示制度

1对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。

2“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。

消毒隔离制度

1手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。

2手术室应严格划分洁净区、清洁区和污染区。

入口处的消毒脚垫应每日更换。

拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。

3进入手术室必须更换手术室用拖鞋、衣、裤、帽。

贴身内衣不可外露。

外出必须更换外出衣和外出用鞋。

4手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者一律不准进入手术间。

5感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。

遇有特殊菌种如：

破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。

6严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其它手术间和无菌储物间。

进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意，三人以上需报请医务处批准。

7一切清洁工作均应湿式打扫。

各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭。

每台术后手术间清扫、消毒液拖地。

每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面和灭菌后的物品）。

洁净手术间按要求规定更换过滤网装置。

8高压灭菌器每月做一次细菌培养，每日第一锅做BD试验，符合要

求后方可进行全日消毒工作，并做记录。

9所有高压灭菌物品均用3M指示胶带固定封口，灭菌后指示条变为黑色，表示该物品已经灭菌。

每个包内应放化学指示卡，该卡经灭菌后均变为黑色，证明该包已经灭菌，方可使用。

环氧乙烷、低温等离子灭菌的器具，应使用专用灭菌包装，灭菌后指示条变为黄色，125卡灭菌后变为绿色，低温等离子灭菌指示卡变为黄色，证明该包已经灭菌，方可使用。

10手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。

灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响：

棉布包装材料和开启式容器：

温度25℃以下、相对湿度为40-60%时，有效期为七天；

其它材料，如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料：

证实该包装材料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延长，至半年或以上。