消化内科专业9个病种临床路径.doc

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贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径

（2011年版）

一、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：

K22.0）。

行内镜下气囊扩张术（ICD-9-CM-3:

42.9204）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南–消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年11月第2版）。

1.症状：

吞咽困难，可伴有反食、胸痛、夜间呛咳，病程长，病情反复，时轻时重。

2.体征：

可无特殊体征或有营养不良的体征。

3.辅助检查：

食管造影或上消化道造影、食管压力测定等符合贲门失弛缓症，胃镜检查除外食管下段、贲门部其他病变。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南–消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年11月第2版）。

1.一般治疗：

改变进食方式，包括流食/半流食、缓慢进食等。

2.药物治疗：

钙离子拮抗剂、硝酸盐制剂等。

3.内镜下扩张或肉毒杆菌毒素局部注射。

4.以上治疗无效者，可考虑其他治疗（外科等）。

（四）标准住院日为6–7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

K22.0贲门失弛缓症疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）血生化检查：

肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血时间和活动度；

（3）感染性疾病筛查（HBV、HCV、HIV、梅毒等）；

（4）胸片、心电图、腹部超声检查；

（5）食管造影或上消化道造影、食管压力测定、胃镜检查。

2.根据患者病情可选择的检查项目：

（1）胃镜检查时如遇可疑病变，应作活检送病理学检查，以除外食管下段、贲门部其他病变，特别是恶性病变；

（2）胸腹CT。

以上检查可在住院前完成，也可在住院后进行。

（七）治疗方案和药物选择。

1.必要时术前需纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡，并给予一定肠外营养支持治疗。

2.术前内镜显示合并食管炎患者给予抑酸剂（PPI/H2受体拮抗剂）及粘膜保护剂，修复食管粘膜，减低术后穿孔、出血和感染风险。

3.术后给予抑酸剂（PPI/H2受体拮抗剂）及粘膜保护剂。

4.抗生素（必要时）。

（八）出院标准。

1.诊断已明确。

2.治疗后症状减轻。

（九）变异及原因分析。

1.食管造影或上消化道造影、胃镜检查提示其他病变，如肿瘤等，不进入本路径。

2.“必需的检查项目”中食管造影或上消化道造影、食管压力测定或胃镜检查，如安排在住院后完成，住院时间可在此路径的基础上延长住院时间2天。

3.伴明显营养不良、年老患者以及曾经接受过介入或手术治疗的贲门失弛缓症患者，需延长住院时间，全面检查评估食管、贲门解剖功能，适当改善营养状况，建议不进入本路径。

4.贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术合并食管贲门出血、穿孔等风险大。

出现以上并发症后，进入相应的临床路径处理。

5.贲门失弛缓症经内镜下气囊扩张和肉毒杆菌毒素治疗无效者，可重复食管压力测定，分析治疗无效的原因，制定严格的内科保守治疗方案，必要时考虑其他治疗，不进入或退出本路径。

二、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径表单

适用对象：

第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：

K22.0）

行内镜下气囊扩张术（ICD-9-CM-3:

42.9204）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

6–7天

日期

住院第1天

主

要

诊

疗

工

作

□采集病史及体格检查

□完成病历书写

□安排化验检查

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□内科二级护理常规

□流食/半流食

□如存在食管潴留，需要禁食、必要时留胃管、盐水清洗食管

□其他（视基础疾病而定）

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□静脉输液：

纠正电解质、酸碱平衡紊乱，营养支持（必要时）

□血、尿常规、大便常规+潜血、感染指标、肝功能、肾功能、血糖、凝血功能（非空腹可次日查肝功及血糖）

□胸片、心电图、腹部超声

主要

护理

工作

□入院宣教（环境、设施、人员等）

□入院护理评估：

二级护理

□注意事项（调整饮食，抬高床头，睡前3小时不进食）

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

日期

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房，完成上级医师查房记录

□完善生化检查及心电图

□完善有关检查项目（包括术前感染筛查项目）向患者及家属交代病情，签署内镜下治疗知情同意书

□完成三级医生查房记录

□内镜下治疗

□术后密切监测并发症

□完成术后病程记录

□进一步完善相关检查

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□内科二级护理常规

□流食/半流食

□如存在食管潴留，需要禁食、必要时留胃管、

盐水清洗食管

□明日早禁食水

□其他（视基础疾病而定）

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□明日行内镜下治疗

□对合并食管炎者给予抑酸剂及粘膜保护剂

□食管压力测定（必要时）

□上消化道造影

□胸片、腹部超声（必要时）

□內镜下超声（必要时）

长期医嘱：

□内科特级/一级护理常规

□内镜下扩张术后禁食水24小时密切观察情变化，尤其是有无食管穿孔、出血并发症

□如无穿孔并发症，口服硫糖铝或其他粘膜保护剂1周

临时医嘱：

□术后静脉输液，使用抑酸剂

□如无穿孔、出血等并发症，术后4小时可进流食、半流食

□抗生素（必要时）

主要

护理

工作

□注意事项，进少量清流食

□内科特级/一级护理常规

□注意事项，观察进食情况

□观察并发症

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

日期

住院第4–5天

住院第6–7天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□观察疗效

□密切监测并发症

□完成病程记录

□继续观察疗效

□上级医师查房，决定是否可以出院。

拟定出院后门诊随诊计划、出院后注意事项

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□内科二级护理常规

□半流食或普食

□患者既往基础用药

□抑酸剂和粘膜保护剂

临时医嘱：

长期医嘱：

□内科三级护理常规

□普食

□患者既往基础用药

□继续口服抑酸剂和粘膜保护剂

临时医嘱：

□今日出院

主要

护理

工作

□常规护理

□观察进食情况

□常规护理

□观察进食情况

□出院医嘱：

出院后饮食注意事宜

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

肝硬化并发肝性脑病临床路径

（2011年版）

一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：

K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*）。

（二）诊断依据。

根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。

1.肝硬化病史。

2.有神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体征，但神经心理智能测试至少有两项异常。

3.有引起肝性脑病的诱因。

4.排除其他引起神经精神症状的原因。

（三）治疗方案的选择。

根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。

1.去除诱因。

2.对症及支持治疗。

3.针对发病机理采取措施。

4.基础疾病的治疗。

（四）标准住院日为13–14日。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*肝硬化并发肝性脑病疾病编码。

2.符合需要住院的指征：

临床分期为有临床症状的肝性脑病（即I–Ⅳ期）。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析；

（3）胸片、心电图、腹部B超。

2.根据患者情况可选择：

头颅CT或MRI、脑电图。

3.疑有颅内感染者可选择：

脑脊液检查。

（七）治疗方案与药物选择。

1.去除诱因：

包括积极止血、清除肠道积血、积极控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁用镇静剂、避免大量利尿和放腹水等。

2.对症及支持治疗。

（1）经口、鼻饲或静脉营养。

（2）热量供应：

35–40kcal/Kg/d，以碳水化合物为主。

（3）蛋白质供应：

肝性脑病I、Ⅱ期开始数日20g/d，Ⅲ、Ⅳ期开始数日禁食；每2–3天增加10g/d；加量至1.2g/Kg/d；以植物蛋白为主。

（4）其他对症支持治疗：

包括维持水、电解质、酸碱平衡；有低蛋白血症者静脉输注血浆、白蛋白；有脑水肿者给予脱水治疗等。

3.针对发病机理采取措施：

（1）减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收：

①清洁肠道：

口服或鼻饲25％硫酸镁30–60ml导泻，或乳果糖进行灌肠（必要时）；

②降低肠道pH：

先以乳果糖口服或鼻饲，然后每小时追加1次，直至大便排出；适当调整剂量以保证每日2–3次软便为宜；

③抑制肠道细菌生长：

应用肠道益生菌制剂；

④抗菌药物的应用：

选择肠道不吸收的抗生素，如利福昔明。

（2）促进氨的代谢、拮抗假性神经递质、改善氨基酸平衡。

①降血氨药物：

包括门冬氨酸－鸟氨酸（严重肾功能不全患者，即血清肌酐>3mg/dL时禁用）、精氨酸（高氯性酸中毒及肾功能不全患者禁用）等。

②拮抗假性神经递质：

考虑可能用过苯二氮卓类药物者可静脉注射氟马西尼；有椎体外系体征用其他方案治疗无效者可口服溴隐亭。

③改善氨基酸平衡：

支链氨基酸静脉输注。

4.基础疾病的治疗：

包括改善肝功能等。

（八）出院标准。

1.诱因去除、神经精神症状及体征消失。

2.停止静脉输液，至少3天。

（九）变异及原因分析。

1.经治疗后，神经精神症状及体征消失，但仍有大量腹水或食管胃底静脉曲张合并出血，则退出该路径，进入相应的临床路径。

2.经治疗后，神经精神症状及体征无改善，且肝细胞功能严重障碍或进行性恶化时，则退出该路径，进入相应的临床路径。

二、肝硬化并发肝性脑病临床路径表单

适用对象：

第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：

K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日