福建省燃气汽车.docx

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福建省燃气汽车

福建省燃气汽车

加气经营许可申请表

企业名称：

（公章）

填表日期：

年月日

福建省建设厅制

共11页第1页

填表须知

一、本表适用于福建省燃气汽车加气经营许可证申请及核定、换证和延续。

二、本表要求用计算机打印，不得涂改。

三、本表第一至第八部分由企业填写。

企业应如实逐项填写，不得有空项。

四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。

五、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297mm）纸。

企业法定代表人声明

本人

（法定代表人）

（身份证号码）

郑重声明，本企业填报的《福建省燃气汽车加气经营许可申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。

本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。

（签名）

（公章）

年月日

共11页第2页

一、企业基本情况

企业名称

加气站名称

加气站

地址

加气站

建立时间

邮政编码

主管部门

经济性质

注册资金

开户银行

及帐号

企业法人

营业执照

编号

加气站

营业执照

编号

固定资产：

原值万元，净值万元

流动资金：

万元

职工总数人，其中管理人员人

工程技术人员人，其中专职人

安全生产管理人员人，其中专职人

年供应燃气吨

主要设备情况

共有

燃气汽车加气贮罐总容积m3（m3+m3+m3），其中BOG罐m3。

注：

1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。

共11页第3页

二、企业简介

注：

本简介可复制加页。

共11页第4页

三、企业法定代表人简历

姓名

性别

出生年月

像

片

职务

职称

最高学历

何时／何校／何专业毕业

管理资历

年

电话

移动电话

工

作

简

历

由何年、月至何年、月

在何单位、从事何工作、任何职

本人签字：

年月日

注：

工作简历从参加工作开始连续填写。

共11页第5页

四、加气站负责人简历

姓名

性别

出生年月

像

片

职务

职称

最高学历

何时／何校／何专业毕业

管理资历

年

电话

移动电话

工

作

简

历

由何年、月至何年、月

在何单位、从事何工作、任何职

本人签字：

年月日

注：

工作简历从参加工作开始连续填写。

共11页第6页

五、加气站技术负责人简历

姓名

性别

出生年月

像

片

职务

职称

最高学历

何时／何校／何专业毕业

管理资历

年

电话

移动电话

工

作

简

历

由何年、月至何年、月

在何单位、从事何工作、任何职

本人签字：

年月日

注：

工作简历从参加工作开始连续填写。

共11页第7页

六、加气站安全负责人简历

姓名

性别

出生年月

像

片

职务

职称

最高学历

何时／何校／何专业毕业

管理资历

年

电话

移动电话

工

作

简

历

由何年、月至何年、月

在何单位、从事何工作、任何职

本人签字：

年月日

注：

工作简历从参加工作开始连续填写。

共11页第8页

七、主要管理人员、操作人员名单

序号

姓名

文化程度

岗位

身份证号码

培训证号

备注

共11页第9页

八、主要设施设备

序号

设施设备名称

型号

上次检测检验日期

备注

共11页第10页

九、审批意见

县

（市）

意

见

（主管部门盖章）

年月日

设

区

的

市

燃

气

主

管

部

门

意

见

经办人：

负责人：

（签字）

年月日（主管部门盖章）

省

建

设

厅

审

批

意

见

经办人：

负责人：

（签字）

年月日（主管部门盖章）

许

可

证

编

号

年月日

备

注

本表格一式三份。

共11页第11页