福建省燃气汽车.docx

1、福建省燃气汽车福建省燃气汽车加气经营许可申请表企 业 名 称：（公章）填 表 日 期： 年 月 日福建省建设厅 制共11页 第1页填表须知一、本表适用于福建省燃气汽车加气经营许可证申请及核定、换证和延续。二、本表要求用计算机打印，不得涂改。三、本表第一至第八部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、保留一位小数外，其余均为整数。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210297mm）纸。企业法定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码） 郑重声明，本企业填报的福建省燃气汽车加气经营许可申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是

2、真实有效的。本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 （签名） （公章） 年 月 日共11页 第2页一、 企业基本情况企业名称加气站名称加气站地址加气站建立时间邮政编码主管部门经济性质注册资金开户银行及 帐 号企业法人营业执照编 号加气站营业执照编 号固定资产：原值 万元，净值 万元流动资金： 万元职工总数 人，其中管理人员 人工程技术人员 人，其中专职 人安全生产管理人员 人，其中专职 人年供应燃气 吨主要设备情况共有燃气汽车加气贮罐总容积 m3（ m3+ m3+ m3），其中BOG罐 m3。注：

3、1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。共11页 第3页二、企业简介注：本简介可复制加页。共11页 第4页三、 企业法定代表人简历姓名性别出生年月像片职务职称最高学历何时何校何专业毕业管理资历 年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日注：工作简历从参加工作开始连续填写。共11页 第5页四、 加气站负责人简历姓名性别出生年月像片职务职称最高学历何时何校何专业毕业管理资历 年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日注：

4、工作简历从参加工作开始连续填写。共11页 第6页五、加气站技术负责人简历姓名性别出生年月像片职务职称最高学历何时何校何专业毕业管理资历 年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。共11页 第7页六、加气站安全负责人简历姓名性别出生年月像片职务职称最高学历何时何校何专业毕业管理资历 年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。共11页 第8页七、主要管理人员、操作人员名单序号姓 名文化程度岗位身份证号码培训证号备注共11页 第9页八、主要设施设备序号设施设备名称型号上次检测检验日期备注共11页 第10页九、审批意见县（市）意见 （主管部门盖章）年 月 日 设区的市燃气主管部门意见经办人： 负责人：（签字） 年 月 日（主管部门盖章）省建设厅审批意见经办人： 负责人：（签字） 年 月 日（主管部门盖章）许可证编号 年 月 日备注本表格一式三份。共11页 第11页