医师执业注册申请审核表新版.docx

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医师执业注册申请审核表新版

医师执业注册申请审核表

姓名：

医师资格级别：

类别：

医师资格证书编码：

医师执业证书编码：

填表时间:

填表说明

I、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床类别按《医疗机构诊疗科目名

录》一级科目填写；申请口腔类别的按卫生部规定的二级科目填写，申请

中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

II、本表一式三份，一份存注册卫生行政部门，一份存聘用机构，一份存个人档案。

12、如填写内容较多，可另加附页。

姓名

性另y

照片

出生年月

民族

学历

所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

申请执业机构

名称及登记号

申请执业机构地址

邮政编码

申请执业类别

获得执业助理医师资格的时间

获得执业医师

资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和健康

状况

业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果

其他要说明的问题

申请人签字：

年月日

考核和培训

机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果

负责人:

级别：

类别：

执业机构

意见

拟聘用科目:

负责人：

执业机构上级主管部门审批意见

级别：

类别：

拟聘用科目

负责人：

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

卫生行政

级别：

部门审批

类别：

意见

聘用的科目：

印章

负责人：

年月日

执业医师

医师执业

证书编码

执业助理医师

备注

医师执业聘用书

姓名

性别

出生年月

近期二寸免冠正面半身彩色照片

毕业学校

毕业年月

学历

所学系、专业

地址

邮政编码

联系电话

身份证

医师资格证书编码

医师级别

（执业医师、执业助理医师）

医师类别

（临床、中医、口腔、公共卫生）

聘用单位名称

执业范围

聘用单位地址

任职经历

聘用单位意见

医师（助理）拟来我院（其它机构：

）应聘

工作，我院对持有的《医师资格证》进行了审查，经考核合格，拟聘

用在科，执业范围为：

专业，聘用年。

法人代表：

（公章）

年月日

备

注

医师执业注册健康体检表

姓名

性别出生日期

近期

二寸免冠正面半身彩色照片

（加盖体验医院公章）

身份证号

1iniIIIIniitiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii

工作单位

出生地

民族

婚否

既往病史

家庭史

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

签名：

矫正视力

眼疾

色觉

耳

鼻

喉

听力

左

右

医师意见：

签名：

耳疾

鼻及鼻窦

嗅觉

咽

喉

口

腔

粘膜

医师意见：

签名：

牙及牙龈

舌

内

科

呼吸

次/分

脉搏次/分血压

/mmHg

医师意见：

签名：

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其他

身高

厘米

体重

千克

医师意见：

外

皮肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊柱

四肢

科

肛门

生殖器

签名：

其他

胸透

医师签名：

辅

心电图

医师签名：

助

检

肝功能

检验师签名：

查

乙肝两对半

检验师签名：

结

果

血常规

血型

检验师签名：

尿常规

检验师签名：

结果：

（请在以下项目号前打“2”表示选定该项体检结果）

①健康或正常②一般或较弱

③有慢性病

④传染病传染期⑤精神病发病期

⑥身体残疾

体

说明：

一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“2”表示：

1、心血管病2、脑血管病

3、慢性呼吸系统病

检

4、慢性消化系统病5、慢性肾炎

6、结核病

7、神经或精神疾病8糖尿病

9、其他：

结

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

果

体检医院盖章

医师签名：

体检日期：

年月日

填报日期：

年月日

执

业

机

构

意

执业机构盖章

见

负责人签名：

填报日期：

年月日

附件1

粘贴各类有效证件

依照《中华人民共和国

执业医师法》及有关规定，经国家医师资格考试，成绩合格，取得执业医师资格，特发此证。

（贴复印件）

发证机关

签发人

证书编码

发证日期

使用说明

姓名

性别

出生日期

身份证号

学历

毕业学校

专业

类别

、本证书仅作为注册依据。

未经注册，并取得医师执业证书者，不得从事医疗、预防、保健活动。

、本证书不得出借、出租、抵押、转让、涂改、故意损毁。

三、本证书由卫生部统一印刷，任何

单位或个人不得擅自印制。

（贴复印件）

贴身份证复印件

贴毕业证复印件