简论建立覆盖城乡医疗保障体系.docx

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简论建立覆盖城乡医疗保障体系

简论建立覆盖城乡的医疗保障体系

省医疗保险协会李东钦

一、城乡医疗保障体系的现状与问题

（一）河南省城乡医疗保障制度的现状

河南省在积极推进覆盖城乡医疗保障体系方面已经取得了积极进展。

1998年，河南省开始建立城镇职工基本医疗保险制度，2003年开始建立新型农村合作医疗制度试点，2005年开始城镇医疗救助制度试点，2007年开始城镇居民基本医疗保险试点，2008年全省城镇居民医疗保险实现全覆盖，2008年全省新型农村合作医疗制度基本建立。

这比国家要求2010年之前实现城乡居民医疗保障全覆盖的目标提前两年完成。

（二）城乡医疗保障制度的设计功能及存在问题

1、制度设计功能

我省目前的医疗保障体系针对覆盖对象不同可分为城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险和城乡医疗救助制度。

他们的保障模式和筹资方式也各不相同。

其制度设计功能区别如下表1：

表1各项医疗保险项目介绍

医疗保险

项目

实施时间、文件

参保人

范围

缴费形式

资金管理

报销方式

城镇职工医疗保险

1998年国发44号文件

城镇所有用人单位

用人单位和职工共同缴费

统筹和个人账户相结合

起伏线、封顶线等要求区别门诊和住院

城镇居民医疗保险

2007年国发20号文件

非从业城镇居民

以家庭缴费为主，政府给予适当补助

社会保障基金财政专户统一管理

住院和门诊大病等支付范围内的医疗费用

新农村合作医疗

2003年国发3号文件

覆盖农村居民

家庭为单位自愿缴费，政府财政补贴

农村合作医疗管理委员会

参加农民的大额医疗费用或住院医疗费用

农村医疗救助制度

2003年11月《关于实施农村医疗救助的意见》

农村五保户和贫困农民家庭

政府拨款和社会各界自愿救助

农村医疗救助基金专账管理

审核后县级民政部门直接发给救助对象

2、存在的问题

（1）管理体制不同，政出多门，筹资渠道也不相同

医疗保障体系目前的多元结构在一定程度上有一定的积极影响，比如可以有针对性地根据医保对象的需求和特点来设计。

而且新建制度对已有保险制度影响较小，因此有利于扩大覆盖面，并为以后医疗保险的改革与发展积累经验。

这种制度特征对于目前的现状来说可能是必须要经历的一个阶段。

但是随着经济的发展，它的弊端也是显而易见的。

比如管理体制不同，政出多门，不利于医疗保障体系的统筹发展和统一规划。

还有就是本来一个部门可以完成的事情现在分成好几个部门来管理，不仅资源浪费而且效率低下。

还有就是筹资渠道和筹资模式的不同造成不同对象的个人负担比例也不相同，（比如洛阳市）让医疗保险的公平性打了一定的折扣。

（2）覆盖人群复杂，如城镇基本医疗保险中的困难职工、国有及集体困难企业退休职工、农民工、失地农民等制度有待完善。

（3）医疗资源分布不均衡，城乡差距很大。

看病难问题没有得到切实有效的解决。

我省医疗资源分布严重不均衡，尤其是城乡之间，不仅没有随着经济的发展有缩小趋势，反而差距越拉越大。

医疗资源的分布不均衡，导致的最直接后果就是城市社区和农村的医疗资源严重匮乏。

有些急诊病人就是因为资源的缺乏不能及时得到诊治导致死亡。

因此医保体系的建立虽然在一定程度上缓解了看病贵的问题，但是看病难问题仍然没有得到切实有效的解决。

二、加快建立覆盖城乡的医疗保障体系

（一）加快建立覆盖城乡的医疗保障体系的必要性

党的十七大提出了加快建立和完善社会保障体系的具体要求，广大群众对解决“看病难、看病贵”问题的热切期待。

对此必须加快覆盖城乡医疗保障体系建设。

建立统筹城乡的医疗保障体系，是落实科学发展观，构建社会主义和谐社会的要求；也是促进城乡协调发展的必然要求；还是适应市场经济和城乡统筹发展的需要，对于促进城乡经济社会协调发展、构建社会主义和谐社会具有重要意义。

（二）加快建立覆盖城乡的医疗保障体系的可行性

一是中央大力提倡，各级地方政府大力支持。

城乡医疗保障体系工作的顺利推进，离不开党委政府的高度重视和大力推动。

从落实科学发展观和构件和谐社会的高度，对建立城乡医疗保障体系的重要性、必要性和紧迫性给予充分认识，上到党中央国务院，下至地方党委政府，都把次列为今年的重要工作之一；特别是一些地区把该项工作的责任主体落实到基层统筹地区政府，建立目标考核责任机制，营造了强势推进的氛围。

政府下决心建立补助机制，使居民得到看得见的实惠，享受经济发展成果。

二是有实践经验，如成都、杭州、厦门等。

建立覆盖城乡居民的医疗保障体系，开展医疗保险资源整合工作，是未来医疗保障改革的发展趋势，资源整合对于构建医疗保障的整体格局，遏止政府资源和医疗资源浪费，便利医疗保险各种制度的衔接都具有积极意义。

在这方面，成都、杭州、重庆都有成功的实践经验可供我们参考。

成都市根据不同群体的医疗需求，实施了七种医疗保险制度：

城镇职工基本医疗保险；农民工医疗保险；失地农民医疗保险；新型农村合作医疗；中小学生、婴幼儿住院医疗互助金制度；城镇居民基本医疗保险；市属高校大学生基本医疗保险。

成都市提出，不管你在哪里，医疗保险不间断。

成都市具体做了以下几项工作：

打破身份界限，统一城乡医疗保险制度构架；完善政策体系，统一城乡医疗保险待遇标准；突破既定体制，统一城乡医疗保险管理机构设置；整合现有资源，统一城乡医疗保险经办操作；完善运行机制，统一城乡医疗保险绩效考核。

成都市下一步思路：

统筹标准城乡一致，参考补助城乡统一，待遇水平城乡均等。

杭州市的做法最具代表性且已实施.2007年12月4日,杭州市委、市政府发布《杭州市基本医疗保障办法》，从2008年1月1日起开始实施。

《办法》要求将分属劳动保障部门、卫生部门和民政部门管理的城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、城乡居民医疗救助等职能，统一交由新成立的“医疗保障服务中心”（隶属劳动保障行政部门）。

在人员编制上，按照“人随事走，上下联动”的原则配备人员。

嘉兴市是将“嘉兴市社会保险事业局”更名为“嘉兴市社会保障事业局”，由市政府直接管理。

该局除继续承担养老、医疗、工伤、失业、生育保险经办职能外，还要承担城乡居民医疗保险职能、困难群众救助和低保职能。

同时还承担市民健康信息系统、社区保健服务信息等公共服务职能。

厦门市的做法是从2008年7月1日起，将卫生部门承担的新型农村合作医疗职能移交劳动部门承担，实现城乡一体化的医疗保险制度。

民政部门仅承担未参加医疗保险人员医疗救助工作。

三是有充裕的财力做后盾。

（三）建立覆盖城乡居民医疗保障体系存在的困难和问题

1、城乡、县域经济发展的差别阻碍了医疗保险体系的统筹发展。

要建立覆盖城乡居民的医疗保障体系，首先必须提高统筹层次。

但是我国乃至我省目前的现状是城乡经济和县域经济差别很大。

如果贸然提高统筹层次，可能导致城乡之间，县域之间人群利益和负担不均衡。

导致各地对医疗保障体系的建设存在质疑。

2、管理体制的不统一降低了效率

医疗保险作为社会保障的一个项目，本该有一个统一的部门来管理并且有统一的制度。

但是我国目前的现状是城镇职工医疗保险和居民医疗保险由劳动保障部门来管理，新型农村合作医疗制度是由民政部门来管理，而医疗救济是由民政部门来管理。

分部门管理在特定的历史背景下可以针对不同的人群特点实际制度，快速的扩大覆盖面。

但是当这个制度建立起来后，他的弊端也就显现出来了。

毕竟作为一项制度，本该由一个部门来管理的现在由三个部门分别管理。

最主要的问题首先就是效率问题。

造成了人力资源的浪费。

另外不利于制度的长远规划和统一发展。

（四）按照建立覆盖城乡居民医疗保障体系的目标，如何完善现行政策，以及对现行医疗保障管理体制衔接问题的设想。

针对河南省在建立城乡一体化医疗保障体系中存在的困难和问题，为满足城乡居民不同收入人群的医疗需求，按照权利义务对等的原则，尽快探索建立适合城乡居民多层次、开放式的医疗保障新体系的路子非常必要。

根据当前城乡居民收入水平和经济承受能力，初步设想在制度建设、管理机构、医疗服务、基金管理等方面着力研究，探索建立高、中、低多层次的城乡一体化医疗保障体系。

1、建立统一的医疗保险制度。

一是高层次的医疗保险。

这个保障层次适合于城镇各类职工和收入比较高的个体从业人员、灵活就业人员和城乡经济条件较好的居民。

实践证明，统帐结合的医疗保险模式比较适合这一层次的参保人员。

这种模式不仅可以解决参保人员的住院费用，也能适当解决门诊的就诊费用。

如果同时能把补充医疗保险建立起来，就完全可以解决大额医疗费用。

高层次医疗保险的筹资标准可以延用现行的城镇职工基本医疗保险标准，并将重点放在住院治疗和特殊慢性病门诊费用上。

随着职工工资基本数的提高，逐步将住院费用报销比例提高到80%以上。

同时鼓励用人单位为职工建立补充保险（如公务员医疗补助等）和个人参加保险来弥补低一层次医疗保障中由个人负担的医疗费用，提高医疗保障水平。

二是中层次的医疗保险。

这个保障层次适合于不同收入阶层的城镇居民。

其基本功能是解决参保人员个住院医疗费用，建立由政府组织引导、居民个人资源缴费和财政补助相结合的缴费形式，以住院统筹为主、大病医疗补助为补充，同时建立门诊医疗费用筹资机智的医疗保险制度，其目的是逐步解决城镇居民的门诊医疗费用负担过重的问题。

这个保障层次的人群住院（住院报销50%以上）和门诊报销水平高于新型合作医疗（住院报销35%左右），低于城镇职工基本医疗保险（住院报销80%左右）。

分别筹资标准，落实不同待遇水平，使最高和最低报销比例控制在住院费用的80%-50%之间，逐渐缩短与最高层次医疗保险的差距。

三是低层次的医疗保险。

这个保障层次适合收入相对较低的城市低保对象和农民居民。

重点解决城市低保人员和参保农民的住院医疗费用，原则上考虑对这部分参保人员的住院医疗费用予以保障。

筹资标准参照现行的新型农村合作医疗办法，一方面考虑甘肃全省城市低保人员收入较少和大部分县、乡（镇）医疗机构就医费用较低的实际，另一方面努力争取逐步提高和改革城市社区及农村医疗卫生条件，提高参保人员的医疗待遇。

随着党的富民政策逐步深入，根据城市低保家庭和农民收入不断增加的实际，今后逐步提高城市低保人员和参保农村居民的住院医疗费用筹资机制，解决城市低保人员和参保农村居民的门诊医疗费用。

上述三个层次医疗保障具有开放性和灵活性的特点，充分体现了量力而行、量入为出的消费理念，用人单位和城乡居民个人可以根据自身经济承受能力自由选择参保层次，从制度上解除城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的界限，实现城乡居民医疗保障一体化的平稳过渡。

对因个人医疗费用自付数额较大而导致家庭生活陷入困境的城乡特困群体而实行的城乡困难群体医疗救助制度，是城乡医疗保障一体化的重要补充。

这种制度的资金来源必须由财政支付，由民政部门或社会慈善机构负责实施。

城镇职工、城镇居民和农村居民都有享受的资格和权利。

医疗救助制度对于目前身份互换的人群来说，增强了医疗保险基金的抗风险能力，利于保障资金同意调度，也平衡了统筹地区内参保人员的负担水平，有利于促进劳动力的自由流动和医疗保险关系转移接续。

2、完善统一的服务体系。

要建立城乡一体化的医疗保障体系，就必须对现有资源进行整合，切实解决医疗保险多头管理的问题。

首先要加强医疗保障服务机构建设，建立从上到下的统一的医疗保险服务经办机构，统一基金管理、统一服务项目，明确管理部门性质和专业人员配备标准，实现规范化的管理。

按照“归口管理、资源共享、五保合一、一卡结算”的要求，利用现行城乡居民医疗保障管理机构的服务功能，提高城乡居民医疗保险服务质量和水平。

其次坚持“方便参保人员就医购药，简化结算手续，建立医疗费用支付标准库，形成合理高效的医疗保险费用给付制服，增加参保人员选择医生的权利和对医药监督的权利，控制定点医疗机构和零售药店随意支付医疗费用的行为。

三、建立覆盖城乡医疗保障体系需要研究的几个问题

（一）关于异地就医报销问题

由于经济体制改革向纵深发展和人员流动性逐渐加强，区域经济合作不断加强，医疗保险参保群众也由原来的城镇职工向灵活就业人员、城镇居民等多元化的参保群体转变，越来越多的参保人员退休后回原籍长期居住，参保人员因病转外地就医的现象也时有发生。

但由于医疗保险实行属地统筹，统筹地区的医疗保险政策体系和费用结算办法不一致，就医地的医疗保险机构难以执行其参保地的医保政策，两地也难以建立医疗费用记账（或联网）结算关系，参保人员只能作为自费病人就医，医疗费用自付现金后回参保地医保经办机构报销，由此带来一系列突出问题。

一方面，由于异地就医缺乏区域协作机制，加之医疗消费信息不对称，因此，参保地医保经办机构对此往往因距离较远，常有鞭长莫及之感。

对医疗机构的医疗行为，以及异地就医住院人员的情况（如是否本人住院，是否符合住院条件，是否患合谋利用假住院骗取亿保基金等）都缺乏有效监控，更谈不上管理，很容易造成基金流失。

另一方面，由于参保人员异地住院，既无定额标准，又无动态监管，医院对这类病人的医疗费用一般都没有任何限制，有的纯粹按非医保病人对待（如异地突发疾病的），有的连费用清单都没有，有的把这部门人作为创收对象，因此大量使用目录外药品和大型检查，报销比例一般都较低。

如果再加上一些地方规定的先由患者自付10%-20%再按本地政策报销的话，报销比例大多数都只有50%左右，参保人员个人负担较重。

目前大多数地市医保经办机构出于管理成本的考虑，采取“调整价格”的模式，先由患者自付10%-20%再按本地政策报销，即通过调高价格来达到抑制需求的目的，形成“调高价格-异地就医人员个人成本上升-异地就医需求减少-稽核监控成本降低-医保基金流失减少”的格局，但是相应的管制措施并没有达到预期的目的，相反却形成“异地就医需求上升-异地就医人员个人成本上升-稽核监控成本上升-医保基金支出压力增大-调高价格”循环反复的局面。

目前的就医格局下为什么没有沿着原先设想的路径运行？

这是因为需求面成本分担政策是否能成为有效的费用控制策略，取决于消费者在使用医疗服务时对价格变化的反应程度。

在严重的信息不对称的条件下，医疗保险关系中医疗服务机构在提供服务事具有自然的权威性，处于垄断地位；参保人员被动接受服务，在医患双方的契约中处于劣势地位，其对异地就医的需求缺乏价格弹性，医保经办机构无法形成一个价格均衡的机制，达到兼顾医、患、保三方的利益博奕均衡。

所以必须改变原有异地就医的管制路径，将价格调整与成本控制相结合，事后稽核与事前控制相结合，解决异地就医价格差别造成的不公平状况。

由此，湖北省鄂州市对异地就医的管理模式进行了积极探索，如采取“三管齐下控制转诊”、“三措并举控制费用”“两种稽核反欺诈”，使医、患、保三方行为在有效管制下，达到成本最小的一个均衡状态。

（二）关于医疗资源分布不均衡和看病难问题

城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险制度的建立解除了我国广大居民“因病致贫”和“因病返贫”的问题。

但是广大居民看病难的问题依然没有彻底得到有效的解决。

最主要的原因就是我省乃至我国的医疗资源都是严重分布不均衡。

尤其是全省大多数医疗资源分布在少数大中城市里面。

而在农村和一些边远地区虽然享有医疗保障但是资源有限却不能和城镇居民一样公平享有医疗资源。

市场经济决定了大型医院和高素质的医生涌向大城市。

但是医疗卫生作为一种准公共产品决定了它不能完全靠市场来调节。

我们虽然不能强制把医院或者医生往医疗资源稀缺的地方迁移。

但是国家可以采取适当的措施进行调节。

比如国家可以对贫困地区的医院采取扶持措施或者对那里的医生进行经济补贴。

或者和一些医学院的大学生签署就业协议，对将来到偏远地区工作的人只要工作满几年以上免学杂费等措施。

只有医院的业务水平提高了，人们自然就去那里就医了。

这是一个良性循环的过程。

让广大居民真正病有所医不只是仅仅把他们覆盖在这个群体里面这么简单。

关键是让他们真实的享受到这个服务带给他们的优惠。

这才是最主要的。

我省的扩面工作已经基本完成了。

接下来要做的就是如何让所有居民真正的“病有所医”。

（三）关于制度整合的问题。

从各项医疗保障制度看，虽然目前各项保障制度之间存在着统筹层次不一致，协调难度大，各部门利益冲突难以调节，整合以后工作繁重等问题，但对医疗保险资源进行整合，对医疗保障体系各制度进行整合，符合医疗保障制度改革的趋势及城乡一体化改革的方向。

同时从各项保障政策（包括筹资水平、待遇支付等）看已经有逐渐接近的趋势。

这都为资源和制度的整合提供可有利条件。

主要表现在：

1、便利各医疗保险政策之间进行衔接。

四项医疗保险制度的对象分别是职工、居民、农民和城乡困难群众。

随着社会发展和城乡一体化的推进，农民工转换为职工，居民转换为职工等身份转换的现象将经常发生，医疗保障由同一个机构统一管理，便于医疗保障政策之间的衔接，便于个人身份的转换和流动。

2、有利于政事分开，减轻医疗机构事务负担。

医疗保险资源整合后，医疗保障的审核、费用结算、补贴工资全部由社会保险中心承担，实行机构统一、管理软件统一、管理模式统一。

医疗机构主要负责提高医疗服务和管理质量。

3、有利于简化就医程序，方便群众看病。

医疗保险资源整合后，农民进城看病可按城镇职工和居民的就医程序，审批环节大大减少。

同时较为完善和成熟的职工和居民医保网络可以为农民提供完善便捷的服务，无需再通过审核和全额预交治疗费用，就可以接受治疗，看病难问题得到较好解决。

4、有利于发挥社保中心的经办优势，便于管理。

近年来，各市政府投入巨资建设“金保工程”，构建了我省社会保险强大高效的网络平台，受到了国家劳动保障部的表彰。

我省的社会保险经办机构在费用征缴、管理、经办和医疗监督、网络软件开发等方面具有一定优势和经验，有利于为城乡居民提供更加便捷完善的医疗保险服务。

根据以上情况，结合我省实际，我认为我省医疗保险资源和制度整合应采取以下措施：

1、借鉴其他城市的管理模式，结合我市实际，将我省卫生部门承担的新型农村合作医疗保险管理职能和民政部门承担的城乡医疗救助工作职能移交劳动保障部门。

按照“人随事走”的原则将承担此项工作的机构、编制和人员移交劳动保障部门。

2、将对城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险和城乡医疗救助纳入统一的“金保工程”建设，避免重复投资，减轻医疗机构的负担，提高办事效率。

3、鉴于新型农村合作医疗保险和城乡医疗救助职能移交劳动部门管理后，劳动保障工作任务更为繁重，在适当的情况下可考虑适当增加一下人员编制。