第二十一章 骨折概论考试重点总结.docx

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第二十一章骨折概论考试重点总结

第二十一章　骨折概论考试重点总结

　　考试大纲

骨折概论

定义、病因、分类

表现、X线

并发症

愈合过程

治疗原则

开放性关节伤处理原则

愈合异常

骨筋膜室综合征

　　考情分析

　　重难点：

分型、愈合、

　　易考点：

并发症

　　概念

　　骨折即骨的完整性和连续性中断。

　　成因

成因

好发

直接暴力

胫骨中下1/3（胫骨形态转变移行处）

间接暴力

桡骨远端骨折、髌骨骨折、小儿多见于肱骨髁上骨折。

机制：

力的传导

疲劳性骨折

积累性损伤，军人、运动员最常见，第2.3跖骨、腓骨下1/3

　　分类

　　根据骨折处皮肤、黏膜的完整性分为

（1）闭合性骨折：

骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端不与外界相通。

（2）开放性骨折：

骨折处皮肤或黏膜破裂，骨折端与外界相通。

　　根据骨折的程度和形态分为

（1）不完全骨折：

骨的完整性和连续性部分中断，

　　按其形态又可分为：

　　1）裂缝骨折：

骨质发生裂隙，无移位。

　　2）青枝骨折：

多见于儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。

（2）完全骨折：

骨的完整性和连续性全部中断，按骨折线的方向及其形态可分为：

　　1）横形骨折：

骨折线与骨干纵轴接近垂直。

　　2）斜形骨折：

骨折线与骨干纵轴成一定角度。

　　3）螺旋形骨折：

骨折线呈螺旋状。

　　4）粉碎性骨折：

骨质碎裂成3块及以上。

　　5）嵌插骨折：

骨折片相互嵌插，多见于干骺端骨折。

　　6）压缩性骨折：

骨质因压缩而变形，多见于松质骨。

　　7）凹陷性骨折：

骨折片局部下陷。

　　8）骨骺分离：

经过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织。

　　根据骨折端稳定程度分为

（1）稳定性骨折：

骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者。

（2）不稳定性骨折：

骨折端易移位或复位后易再移位者。

分类

特点

按稳定性分

稳定性骨折

裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折

记忆口诀：

分值很差呀

不稳定性骨折

斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、脊柱骨折并脊髓损伤

按骨折程度分

不完全骨折

儿童的青枝骨折、裂缝骨折

完全骨折

除上二者外其余均为完全骨折

是否与外界相通

开放性骨折

与外界相通，骶骨→刺破直肠，耻骨→刺破膀胱

闭合性骨折

与外界不相通

特殊类型

撕脱性骨折

由于肌肉牵拉，发生于肌腱附着部位的骨折

粉碎性骨折

骨折块≥3个

压缩性骨折

好发于锥体，胸腰段（T12、L1常见）

　　移位

　　1.成角移位

　　2.侧方移位

　　3.缩短移位

　　4.分离移位

　　5.旋转移位

　　骨折表现及X

　　全身表现

　　1）休克：

大出血（骨盆骨折、股骨骨折）

　　2）发热：

出血量大→吸收热

　　局部表现

　　1）骨折的一般表现：

红肿热痛、功能障碍

　　2）骨折的特有体征：

①畸形②反常活动③骨擦音和骨擦感

　　X线表现

　　凡疑为骨折者应常规进行X线拍片检查。

有些轻微的裂缝骨折，急诊拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者，应于伤后2周拍片复查。

此时，骨折端的吸收常可形成骨折线。

　　骨折并发症

早期并发症

特点

休克

骨折引起大出血，多见于骨盆骨折、股骨干骨折

脂肪栓塞综合征

骨折＋呼吸困难或呼吸窘迫＝脂肪栓塞

好发于四肢长骨（股骨干骨折最常见），骨折处髓腔内压力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，引起肺栓塞，出现呼吸困难

重要内脏器官损伤

肝、脾、肺、膀胱、尿道、直肠等损伤

重要周围组织损伤

血管、神经、脊髓等损伤

骨筋膜室综合征

早期最严重的并发症，因包扎过紧等导致骨筋膜室内压力↑

表现：

肢体远端发白、发麻、发凉，脉搏或足背动脉搏动↓或消失

治疗：

早期切开减压。

最常见于：

肱骨髁上骨折、胫骨中1/3骨折

　　高频考点：

骨筋膜室综合征

　　即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合征。

最多见于前臂掌侧和小腿。

　　根据其缺血的不同程度而导致：

　　①濒临缺血性肌挛缩；

　　②缺血性肌挛缩；

　　③坏疽。

如有大量毒素进入血循环，还可致休克、心律不齐和急性肾衰竭。

　　晚期并发症

坠积性肺炎

长期卧床

褥/压疮

长期卧床

下肢深静脉血栓形成

容易引起肺栓塞

感染

晚期可形成化脓性关节炎、骨髓炎等

损伤性骨化/骨化性肌炎

好发于关节，如肘关节、如肱骨踝上骨折反复暴力复位、牵拉可致

创伤性骨关节炎

关节内骨折最常见的并发症，多见于胫骨平台骨折

关节僵硬

是骨折、关节损伤最常见的并发症

急性骨萎缩

缺血性骨坏死

股骨头下型骨折、腕部舟状骨骨折

缺血性肌挛缩

晚期最严重的并发症，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果

　　骨折愈合

　　愈合过程

分期

时间

特点

血肿机化演进期

需2周

无菌性炎症反应，

原始骨痂形成期

需3～6个月

形成膜内成骨，形成内骨痂、外骨痂

骨痂形成塑型期

需1～2年

死骨清除和新骨形成相结合

　　愈合标准

　　1.局部无压痛及纵向叩击痛。

　　2.局部无异常活动。

　　3.X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊。

　　4.拆除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟；如为下肢不扶拐能在平地上连续步行3分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。

　　影响因素

　　全身因素

（1）年龄

（2）健康状况

　　局部因素

（1）骨折的类型和数量

（2）骨折部位的血液供应

　　治疗方法的影响

（1）反复多次的手法复位，可损伤局部软组织和骨外膜，不利于骨折愈合。

（2）切开复位时，软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供，可能导致骨折延迟愈合或不愈合。

　　（3）开放性骨折清创时，过多地摘除碎骨片，造成骨质缺损，影响骨折愈合。

　　（4）骨折行持续骨牵引治疗时，牵引力过大，可造成骨折段分离，并可因血管痉挛而致局部血液供应不足，导致骨折延迟愈合或不愈合。

　　（5）骨折固定不牢固，骨折处仍受到剪力和旋转力的影响，干扰骨痂生长，不利于骨折愈合。

　　（6）过早和不恰当的功能锻炼，可能妨碍骨折部位的固定，影响骨折愈合。

　　骨折治疗

　　复位

　　1.复位标准

　　①解剖复位

　　②功能复位

骨折情况

功能复位标准

下肢缩短移位

成人不能超过1cm，儿童不超过2cm

长骨干横行骨折对位

骨折端对位至少达到1/3，干骺端至少3/4

成角移位

向前向后不能超过5度

旋转移位、分离移位

必须完全矫正

前臂双骨折以及成角向侧方移位

必须完全复位，对位对线均良好

　　2.复位方法

（1）手法复位：

大多数骨折均可采用手法复位的方法矫正其移位。

进行手法复位时，其手法必须轻柔，并应争取一次复位成功。

　　手法复位的步骤为：

　　①解除疼痛

　　②肌松弛位

　　③对准方向

　　④拔伸牵引

（2）切开复位：

　　1）切开复位的指征：

　　①骨折端之间有肌和肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者；

　　②关节内骨折，手法复位后对位不良，将影响关节功能者；

　　③手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者；

　　④骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经的同时，宜行骨折切开复位；

　　⑤多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。

　　2）切开复位的优缺点：

　　切开复位的最大优点是使骨折达到解剖复位。

　　缺点主要有：

　　①能引起骨折延迟愈合或不愈合；

　　②增加局部软组织损伤的程度，易于发生感染；

　　③所用的内固定器材不当，术中可能发生困难或影响固定效果，可发生无菌性炎症，内固定器材的拔除，大多需再一次手术。

　　固定

　　外固定主要用于骨折经手法复位后的患者，也有些经切开复位内固定术后，需加用外固定者。

　　小夹板固定：

　　①四肢闭合性冠状面骨折，但股骨骨折因大腿肌牵拉力强大，需结合持续骨牵引。

　　②四肢开放性骨折，创口小，经处理创口已愈合者。

　　③四肢陈旧性骨折，仍适合于手法复位者。

　　石膏绷带固定：

　　①开放性骨折清创缝合术后，创口愈合之前不宜使用小夹板固定者。

　　②某些部位的骨折，小夹板难以固定者，如脊柱骨折。

　　③某些骨折切开复位内固定术后，如股骨骨折髓内钉或钢板螺丝钉固定术后，作为辅助性外固定。

　　④畸形矫正后矫形位置的维持和骨关节手术后的固定，如腕关节融合术后。

　　⑤化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定。

　　外展架固定：

　　①肱骨骨折合并桡神经损伤或肱骨干骨折手法复位，小夹板固定。

　　②肿胀严重的上肢闭合性骨折和严重的上臂和前臂开放性损伤。

　　③臂丛神经牵拉伤。

　　④肩胛骨骨折。

　　⑤肩、肘关节化脓性关节炎或关节结核。

　　皮肤牵引和骨牵引：

　　①颈椎骨折脱位-枕颌布托牵引和颅骨牵引。

　　②股骨骨折-大腿皮肤牵引或胫骨结节骨牵引。

　　③胫骨开放性骨折-跟骨牵引。

　　④开放性骨折合并感染；

　　⑤复位困难的肱骨髁上骨折-尺骨鹰嘴牵引。

　　持续牵引的方法和牵引重量应根据患者的年龄、性别、肌肉发达程度、软组织损伤情况和骨折的部位来选择。

如股骨干闭合性骨折，胫骨结节骨牵引，其牵引重量一般为1/8～1/7。

　　功能锻炼

　　1）早期阶段骨折后1～2周内，此期功能锻炼的目的是促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩。

功能锻炼应以患肢肌主动舒缩活动为主。

原则上，骨折上、下关节暂不活动。

　　2）中期阶段即骨折2周以后，骨折处已有纤维连接，日趋稳定，此时应开始进行骨折上、下关节活动，以防肌萎缩和关节僵硬。

　　3）晚期阶段骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除，此时是功能锻炼的关键时期。

　　开放性骨折处理原则

　　清创处置

　　术前检查与准备

　　1.询问病史，了解创伤的经过、受伤的性质和时间、急救处理的情况等。

　　2.检查全身情况，是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤。

　　3.通过肢体的运动、感觉、动脉搏动和末梢血循环状况，确定是否有神经、肌腱和血管损伤。

　　4.观察伤口，估计损伤的深度，软组织损伤情况和污染程度。

　　5.拍摄患肢正、侧位X线片，了解骨折类型和移位。

　　清创的时间

　　原则上清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。

一般认为在伤后6～8小时内清创，创口绝大多数能一期愈合，应尽可能争取在此段时间内进行清创。

　　清创的要点

　　1.清创清创即将污染的创口，经过清洗、消毒，然后切除创缘、清除异物，切除坏死和失去活力的组织，使之变成清洁的创口。

（1）清洗

（2）切除

　　（3）关节韧带和关节囊严重挫伤者，应予切除。

　　（4）骨外膜应尽量保留，以保证骨愈合。

若已污染，可仔细将其表面切除。

　　（5）骨折端的处理

　　粉碎性骨折，游离的小骨片：

无血供、污染重可以剔除。

　　（6）再次清洗：

　　组织修复

（1）骨折固定

（2）重要软组织修复：

先清创再修复。

　　（3）创口引流

　　闭合创口

（1）直接缝合

（2）减张缝合和植皮术

　　（3）延迟闭合

　　（4）皮瓣移植

　　一般可分为以下3度：

　　第1度：

刺破

　　第2度：

压碎、割裂

　　第3度：

严重毁损、神经血管损伤

　　骨折愈合异常

　　·延迟愈合

　　骨折经治疗，超过一般愈合所需时间，骨折断端仍未出现骨折连接，称骨折延迟愈合。

　　X线片显示骨折端骨痂少，轻度脱钙，骨折线仍明显，但无骨硬化变现。

　　·不愈合

　　骨折经治疗，超过一般愈合时间，且经过再度延长治疗时间，仍达不到骨性愈合。

　　X线片显示骨折端骨痂少，骨端分离，两断端萎缩光滑，骨髓腔被致密硬化的骨质所封闭。

　　临床上骨折处有假关节活动，称为骨折不愈合或骨不连接。

骨折不愈合，不可能再通过延长治疗时间而达到愈合，而需切除硬化骨，打通骨髓腔，修复骨缺损。

　　·畸形愈合

　　即骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角、旋转或重叠。

　　骨筋膜室综合征

　　定义

　　骨折愈合异常

　　骨筋膜室综合征

　　即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。

　　最常发生于前臂掌侧和小腿。

　　由于缺血的病因、程度和范围不同，引起不同的病损，如福尔克曼（Volkmann）缺血性肌挛缩、濒临缺血性肌挛缩、挤压综合征及运动性缺血症等。

　　病因

　　1）骨筋膜室容积骤减

　　①敷料包扎过紧

　　②严重的局部压迫

　　2）骨筋膜室室内内容物体积骤增

　　①缺血后水肿

　　②损伤

　　③小腿的激烈运动

　　④出血

　　病理

　　1）濒临缺血性肌挛缩

　　2）缺血性肌挛缩

　　3）坏疽

　　表现

　　1）疼痛

　　2）指或趾呈屈曲状态、肌力减弱被动牵伸指或趾时，可引起剧烈疼痛，为肌肉缺血的早期表现。

　　3）患侧骨筋膜室表面皮肤略红、温度稍高、肿胀，有严重压痛，触诊可感到室内张力增高。

　　4）远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。

　　治疗

　　早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。

　　切不可等到出现5“P”体征后才行切开减压术，从而导致不可逆的缺血性肌挛缩。

　　受伤创口的处理原则是越早清创，感染机会越少，疗效越好，一般应争取在伤后几小时内进行清创缝合

　　A.10～12小时

　　B.6～8小时

　　C.12～14小时

　　D.24～28小时

　　E.24小时

『正确答案』B

　　骨折不愈合的因素中哪项是错误的

　　A.年龄过小，过度肥胖

　　B.骨折部软组织损伤严重

　　C.骨折部血运差

　　D.骨折处理超过24小时

　　E.骨折端间有软组织

『正确答案』A

　　骨筋膜室综合征最主要的治疗措施是

　　A.给予血管舒张剂，消除血管痉挛

　　B.抬高患肢，以利消肿

　　C.被动按摩，以利消肿

　　D.局部麻醉，解除血管痉挛

　　E.解除包扎固定物，经观察不见好转，切开筋膜减压

『正确答案』E

　　A.不需处理，严密观察

　　B.持续性骨牵引

　　C.手法复位，石膏外固定

　　D.闭合复位内固定

　　E.切开复位内固定

　　1.男，10岁，6周前外伤致左股骨中上段螺旋形骨折，目前大腿部仍有酸痛。

X线片示：

远端向上移位2cm，向内向后移位1.3cm，断端向前成角10°，已有骨痂形成，骨折线趋于模糊，其首选治疗方案是

『正确答案』E

　　2.女，42岁，工作时右小腿被机器压碾伤，X线片提示胫腓骨中下段严重粉碎性骨折，其首选的治疗方案是

『正确答案』E

　　下述哪项是骨折晚期并发症

　　A.创伤性关节炎

　　B.休克

　　C.骨筋膜室综合征

　　D.脊髓损伤

　　E.脂肪栓塞

『正确答案』A

　　有关上肢骨折临床愈合标准，哪项是错误

　　A.局部无反常活动

　　B.外固定解除后观察2天骨折处不变形

　　C.局部无压痛及纵向叩击痛

　　D.X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线

　　E.外固定解除后上肢能向前举1kg重量达1分钟

『正确答案』B

　　处理开放性骨折的最关键性步骤为

　　A.应用抗生素

　　B.彻底清创

　　C.修复软组织缺损

　　D.及早闭合伤口

　　E.固定骨折

『正确答案』B

　　一位患者因肇事造成耻骨骨折并刺破膀胱，检查所见：

耻骨联合处已塌陷。

骨折分类应属

　　A.闭合性骨折

　　B.开放性骨折

　　C.裂缝骨折

　　D.压缩性骨折

　　E.骨骺分离

『正确答案』B

　　下述骨折均是稳定性骨折，除了

　　A.嵌插骨折

　　B.青枝骨折

　　C.横形骨折

　　D.裂缝骨折

　　E.斜形骨折

『正确答案』E