骨外固定支架治疗四肢骨折技术课件.docx

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骨外固定支架治疗四肢骨折技术课件

骨外固定支架治疗四肢骨折技术

骨外固定支架治疗方法是根据治疗要求，通过穿插在骨上的钢针和体外装置的连接达到骨折固定、加压、牵伸等作用。

为骨折愈合、骨形态改建和骨延长创造生物力学环境，达到治疗目的。

这一过程的技术关键是如何使骨外固定器提供的结构力学条件，满足治疗所需的生物力学环境。

一、骨外固定支架类型

按几何学形状习惯地将骨外固定支架分为：

单边式、双边式、四边式、三角式、半环式、全环式六种构型（见见图1）；又视穿针平面的多少分为单平面和多平面。

图1骨外固定支架几何学分类

二、骨外固定支架的适应症和禁忌症

（一）适应症

骨外固定支架治疗骨折的随机性较大。

下述内容有些是公认的适应症，有些是相对适应症。

适应症也可因技术熟练程度、设备条件、病人对治疗方法的观念等因素影响而有很大差别。

因此，在临床实践中要因地制宜，灵活掌握。

1.四肢开放性骨折特别是有广泛软组织伤、伤口污染严重及难以彻底清创的开放性骨折。

2.感染性骨折：

远离病灶处穿针固定，提供稳定固定，利于创口换药。

3.多发伤骨折，骨外固定支架能为骨折伤肢迅速提供保护，既防止因延期骨折治疗造成的并发症，又便于威胁生命脏器伤的处理。

4.某些闭合性骨折：

因骨折粉碎严重难以用其它方法稳定骨折端的骨干的骨折；近关节端粉碎性骨折，某些关节骨折与脱位。

5.需多次搬动（输送）和分期处理的战伤和某种批量伤员的骨折。

6.烧伤合并骨折，用骨外固定支架固定骨折，不但便于创伤面处理，将伤肢架空还可防止植皮区受压。

7.开放性骨盆骨折，骨外固定支架可给予较好的固定，并能控制失血与疼痛。

8.断肢再植术及骨折伴有血管神经损伤需修复或重建，以及需用交腿皮瓣、肌皮瓣、游离带血管蒂股皮瓣移植等修复性手术。

9.因种种原因不能手术治疗的不稳定骨折。

10.作为非坚强内固定的补充。

（二）禁忌症

1.伤肢有广泛的皮肤病；

2.因年龄及其它因素不能配合术后管理者。

三、骨外固定支架基本操作技术

（一）麻醉

上肢用臂丛神经阻滞，下肢用硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞，亦可酌情选用全身麻醉或局部麻醉。

（二）体位

上肢：

仰卧、屈肘、前臂置于胸前。

下肢：

仰卧、屈髋、外展、屈膝并将踝关节置90度背伸位。

（三）操作步骤

外固定支架的具体操作顺序是一个复位、穿针与固定的交替。

【操作过程】

即先将骨折初步复位（纠正旋转、重叠畸形），后穿骨折线远处的钢针并初步固定，然后再使骨折进一步复位并穿近骨折线处的钢针，最后将骨折复位满意后再进行整体固定。

在某些特殊情况下也可直接穿针固定，待情况允许时再行复位，调整后重新固定。

【骨折复位】

骨折复位是骨折治疗的关键环节，骨折复位是否满意，直接影响骨折愈合的质量。

骨折复位可根据具体情况采用闭合复位或直视下复位。

也可凭体表标志复位后再根据X线片进行调整。

具体复位方法如下：

1．直视下复位：

对骨折端已外露的开放性骨折，彻底清创后可在直视下复位。

闭合骨折手法复位失败时，也可作3～5cm小切口后在直视下复位、穿针、固定。

2．闭合复位方法：

先使骨折大致复位后按顺序操作，可利用近骨折线处的钢针，应用提、扳等方法协助骨折进一步复位，直至满意后再固定。

亦可凭体表或骨性标志大致复位固定后，根据X线透视对小的移位或成角作适当的调整。

对骨折复位的要求，原则上是解剖复位，但严重粉碎性骨折，常不易恢复原来的解剖学形态，此时应使骨折块之间有较好的接触，并保持良好的力线要求。

【穿针】

穿针是骨外固定的主要操作技术，穿针技术的好坏，不仅影响骨折固定的牢稳性，而且关系到合并症发生率的高低。

因此穿针时应严格以下操作技术：

1．避免副损伤：

充分了解穿针部位的解剖，避免刺伤主要血管与神经。

2．严格无菌操作技术，穿针须在感染病灶区外2～3cm。

3．严格无创技术：

穿半针和粗直径全针时，钢针的进、出口用尖刀作0.5～1cm的皮肤切口；穿半针时用止血钳将肌肉分离后放置套管再钻孔。

钻孔或直接穿针时不要用高速动力钻，穿好钢针后，应活动关节检查钢针处皮肤有无张力，有张力时应切开减张并缝合。

4．正确选择穿针位置和角度：

钢针尽可能少或不穿越肌肉，或者选在肌间隙穿针：

单平面穿针时，一骨折段上钢针之间的距离不少于6cm。

多平面穿针时，一骨折段上钢针之间的距离也尽可能大些。

钢针与骨折线或关节面的距离不少于2cm。

多平面穿针时钢针的交叉角度：

全针为25°～80°、半针与全针为60°～80°。

5．正确选择钢针的类型和直径。

6．针孔用酒精纱布及无菌纱布平整包裹。

【安装与固定】

多数情况下骨折复位、穿针、固定是交替进行的，当穿完预定钢针后按要求完成固定。

对稳定骨折实施加压固定（但加压的力量不宜过大，否则会发生成角畸形），粉碎性骨折行中和位固定，骨缺损时用牵伸位固定。

进行整体固定时尚须注意以下问题：

1.检验固定的牢稳性：

方法是手法活动关节、纵向牵拉或侧向推挤骨折端；牢稳的固定骨折端应无活动或仅有微量弹性活动。

稳定性不足时可酌情采取相应措施增加总体刚度。

2.骨外固定器至皮肤的距离：

上肢为2～3cm，下肢为3～5cm。

为防止皮肤受压和便于创面处理，肿胀严重或创面较大时，早期可留大些，肿胀消退、创而修复后再将距离缩小。

3.伴有严重软组织损伤时，可加配某些部件使伤肢悬吊或架空，以利于肢体消肿及防止压伤。

4.骨干部的骨外固定器应不影响关节功能锻炼，下肢要便于负重行走，上肢要便于日常活动和生活自理。

5.钢针尾端露出钢针固定夹1cm左右即可，过长的针尾应剪除。

针尾用塑料帽套封或胶布包缠，以免刺伤皮肤或划破皮肤。

【特殊情况下的操作步骤】

对多发伤病人，因伤情严重或者有危及生命伤的抢救时，以及野外现场急救或批量伤员等急诊情况下，可先行穿针固定，然后在适当时机重新整复、调整、固定。

（四）术后治疗

术后治疗得当与否直接影响疗效，否则会发生针孔感染、骨折不愈合等并发症。

因此，应给予足够的重视。

【一般治疗】

术后使伤肢抬高，注意观察伤肢血运和肿胀情况；因体位或肢体肿胀造成骨外固定器部件压迫皮肤时应及时处理。

有松动的螺丝应及时拧紧。

【防治感染】

就骨外固定本身而言，不必使用抗生素来预防针孔感染。

但骨折和伤口本身仍须酌情选用抗生素。

对开放性骨折即使清创彻底，仍须应用抗生素3～7天，感染性骨折更要适当延长抗生素的应用时间。

【针孔护理】

骨外固定后更多工作，是要经常对针孔进行护理。

针孔护理不当，将发生针孔感染。

1．一般术后第3天更换敷料一次，针孔有渗出时需每天更换敷料。

2．10天左右针孔皮肤即有纤维性包裹，在保持皮肤清洁、干燥的同时，每隔1～2天在针孔处皮肤滴少许75％酒精或碘氟溶液即可。

3．针孔处皮肤有张力时应及时在张力侧切开减张。

4．在调整骨外固定器或改变构型时均要注意无菌操作，对针孔周围皮肤和钢针进行常规消毒。

5．针孔护理时要避免交叉感染。

6．一旦发生针孔感染时应及时进行正确的外科治疗，并将伤肢架高休息和适当应用抗菌素。

【功能锻炼】

及时正确的功能锻炼，不仅利于关节功能恢复，也利于血运重建和应力刺激，促进骨折愈合进程。

一般在术后7天内即可在床上进行肌肉收缩及关节活动，上肢进行手部的捏、握及腕肘关节的自主运动，1周后开始旋转功能锻炼，下肢于1周或创面愈合后扶双拐部分负重离床活动，3周后逐步开始完全负重行走。

功能锻炼的时机和方式因人而异，主要视局部和全身情况而定。

在锻炼过程中如针孔出现红、肿、痛等炎症表现时应停止活动，抬高患肢卧床休息。

【拆除骨外固定器】

骨折已达临床骨折愈合标准时，应拆除外固定支架。

拆除骨外固定架时，应准确判断骨折的愈合强度，在没有把握确定骨愈合强度和明显的骨外固定并发症的情况下，不要过早拆除骨外固定，特别是治疗陈旧性骨折、粉碎性骨折、骨不连等情况时。

四、外固定支架技术的应用

（一）肱骨干骨折

【骨外固定支架选择】

1.横断骨折选用标准的单侧构型。

2.斜型、螺旋骨折，可选用肱骨专用的构型。

3.粉碎性和多段骨折可选用上肢半环式。

【注意事项】

1.在中下1/3交界的前外侧不要穿针。

2.由内外髁穿全针时，要从内向外，注意不要误伤尺神经。

3.早期用三角巾悬吊前臂，中后期适当加压。

4.术后注意手、肘、肩关节的功能活动。

图6-3肱骨干粉碎性骨折多平面构型

图6-2肱骨干稳定性骨折单边式构型

（二）尺桡骨骨折

【骨外固定器构型选择】

各种前臂骨折，不管是尺骨或桡骨骨折，还是尺桡骨双骨折，原则上一律选用单侧构型。

【注意事项】

1.骨外固定器安放位置：

桡骨上安放在桡背侧；尺骨上安放在尺骨背侧。

2.桡骨上的进针点要在肌间隙，在近段注意避免误伤桡神经深支，在远端要注意避免误伤桡神经皮支。

3.钢针尖端穿出对侧皮质不要多。

4.多段骨折时要加穿钢针。

5.术后进行积极的手部运动和适宜的前臂旋转功能锻炼。

图6-4桡骨骨折单边式构型

（三）股骨干骨折

【骨外固定器构型选择】

1.横断骨折选用股骨标准构型。

2.斜型、螺旋骨折，可结合有限内固定后选用股骨标准构型。

3.粉碎性和多段骨折可在股骨标准构型的基础上适当加穿针。

【注意事项】

1.穿针时将膝关节适当屈曲。

行股骨远端的针孔切口时，应使髂胫束的切口适当大一些。

2.固定时外侧行加压，内侧行牵伸。

以防止骨折向外成角。

3.术后及时行股四头肌运动和逐步、部分的下肢负重。

4.膝关节功能锻炼，不要强求达到功能位。

关键在于尽早使骨折达到愈合强度后及时拆除骨外固定器，并进行积极有效的功能康复。

必要时可以给予手法松解后结合CPM机协助康复。

图6-5股骨干骨折三角式构型

图6-6股骨干多段骨折三角式构型

（四）胫骨干骨折

【骨外固定器构型选择】

1.中端横断骨折：

选用单侧构型，实施加压固定。

2.斜型、螺旋骨折：

可结合有限内固定后用单侧构型或选用方框式构型，实旋中和位固定。

3.中端粉碎骨折：

选用双边式、方框式或半环式构型，实施中和位固定。

4.多段骨折：

选用加强半环式构型

5.骨缺损：

选用构型时要考虑后期的骨缺损修复方法，再确定骨外固定器构型。

若采用骨段延长方法，则选用能进行分段牵伸和加压功能的构型，以便在适当时机实施骨段延长修复骨缺损。

6.伴有严重软组织损伤，要用小腿交叉皮瓣修复创面时，可选用双边式的构型。

【注意事项】

小腿部位的穿针原则上可以不穿越肌肉：

如单侧和方框式骨外固定器可安置在小腿的前外侧，半环式在胫骨结节和踝上穿全针，在前内侧穿半针

均可避免穿越小腿肌肉。

（2）对骨折块少用钢丝捆绑，特别是开放性骨折和小腿下1/3的骨折，尽可能用侧方针顶压固定或结合螺钉内固定，但螺钉数量不宜过多。

（3）严重粉碎性骨折，特别是中下1/3处骨折时，应行松质骨植骨术。

（4）术后尽早完全负重功能锻炼，锻炼中要避免弯曲应力和旋转应力。

图6-7胫骨中1/3稳定性骨折单边式构型

图6-8胫骨中1/3粉碎性骨折方框式构型

图6-10胫骨中上1/3粉碎性骨折半环式构型

图6-9胫骨下1/3粉碎性骨折半环式构型

图6-11胫骨多段骨折半环式构型

（五）近关节骨折

【骨外固定支架构型特点】

1．骨折局部构型：

在骨干上穿针，关节端穿交叉全针。

2．跨关节构型：

下肢以全针为主结合半针，在干骺端要尽可能穿交叉全针。

上肢以半针为主。

3．由跨关节改为局部构型：

早期以跨关节构型为主，在3～4周后改为局部构型。

因此，起初选择钢针类型和穿针位置时，就要考虑改型的需要，以免钢针变动太多。

【注意事项】

1.骨折复位要注意恢复关节与骨干的正常关系。

2.跨关节固定时要使关节置功能位，并适当牵伸。

3.中后期及时改为骨折局部固定

4.必要时结合螺钉或克氏针固定骨折块。

5.术后结合CPM机进行关节功能康复。

图6-12肱骨外科颈骨折单边式构型

图6-13肱骨髁上骨折三角式构型

图6-15股骨髁上骨折单边式构型

图6-14股骨粗隆间（下）粉碎性骨折单边式构型

（六）关节内骨折

理想的关节内骨折的骨外固定器，是在牵伸状态下允许关节活动。

但目前尚未有此类骨外固定器供临床应用。

因此，现在用于治疗关节骨折的骨外固定器，只能在某些特殊情况下使用。

【适应症】

1.感染性关节骨折

2.伤口污染严重的开放性关节骨折。

3.骨折粉碎严重难以用其它方法固定的骨折。

4.作为其它治疗方法的过渡。

【骨外固定器构型特点】

1.早期以跨关节固定构型为主。

2.中后期以骨折局部构型为主。

3.钢针以全针为主，适当结合半针。

图6-16肱骨髁间骨折三角式构型

图6-17股骨髁间骨折三角式构型

图6-18桡骨远端粉碎性骨折单侧构型

（七）骨盆骨折

骨盆骨折的骨外固定器治疗难度较大，在选用时除要注意穿针技术外，还要认真分析各种类型的力学特点，采用相应的构型和结合相关技术才能获得满意的效果，应用得当不仅能挽救生命，也能恢复良好的骨盆形态。

【适应症】

骨盆不稳定骨折脱位，如耻骨联合分离或耻骨支，坐骨支骨折伴有一侧骶髂关节骨折脱位。

尤其适用骨盆骨折伴有多发伤及失血性休克。

【骨外固定器构型】

1.梯形骨盆骨外固定器构型。

2.半环式骨盆骨外固定器构型。

图6-19骨盆骨外固定穿针示意图

a.两针呈梯形穿针

b.钢针与躯干矢状面呈15～200

图6-20梯形骨盆骨外固定器构型

图6-21半环式骨盆骨外固定器构型

【注意事项】

1.传统的骨盆骨外固定器不能提供多维固定，复杂的骨盆骨折要用三维骨外固定器。

2.骨折的复位不能依赖骨外固定器，而要结合其它复位方法，如骨牵引等。

3.必要时结合内固定。

4.术后要加强护理和必要的调整。

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