第七章 外科疾病和肠内肠外的营养支持.docx

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第七章外科疾病和肠内肠外的营养支持

外科营养

一、外科营养概述

营养是机体生长、修复组织、产生抵抗力、维持正常生理功能的物质基础，它是人体正常生长、活动的源泉，是病人得以康复不可少的条件。

一般营养良好的健康者，在受到较轻的外伤时，因其具备有较充分的营养储备，治疗比较顺利地取得成功。

外科病人由于常伴有消化道解剖或功能上的障碍，导致不能正常进食和摄取足够的营养。

同时，由于发烧、大量体液及渗出液的丢失，又使之对热能与蛋白质等营养素的需要明显升高。

在这种情况下，如果病人长期不能得到合理的营养素供应，则不免会出现严重的营养不良。

这种情况在有急性饥饿的病人是常见的现象。

美国几乎所有外科住院病人有l0％由于营养不良发生获得性医院感染。

早在1956年Studley就指出：

手术后死亡率有与手术前体重丢失程度相平行的倾向。

他们观察到胃溃疡病人当手术前体重丢失达20％时，手术死亡率为30％；而营养良好的病人的死亡率则仅为3.5％。

其他缺少维生素A可延迟创伤的修复。

在有维生素C缺乏时，甚至已经愈合的创伤也可以破裂。

据Dudick报道，在外科死亡的病人中，至少有l0％～30％为直接或间接死于营养缺乏。

外科营养不良病人如果遭受到诸如严重烧伤、严重休克以及重大的手术损伤时，常因抵抗力下降导致感染，其结果将影响手术的顺利进行、伤口的愈合、并发症的发生、甚至危及病人的生命。

因而，合理营养支持在外科治疗中占有极其重要地位。

二、外科病人营养的病理生理变化

1、禁食时机体代谢的改变：

禁食（或饥饿）时，机体代谢量降低，但为了维持生命，仍需消耗能量，机体本身可利用的能源极有限，所以主要依靠自身组织消耗供给能量，使体重急剧下降。

禁食时间的延长，机体必须对代谢加以调整，首先是降低代谢率，减少运动，另一方面，那些只靠葡萄糖代谢供能的组织如神经系统，血中的有形成分，肾上腺髓质等改用氧化酮体供能，减少蛋白质的糖原异生，减低氮的消耗。

临床表现为血糖维持在较低水平。

24h尿中尿素氮排出减少，由前几天每天排氮l0～15g可降到3～4g。

2、创伤、感染等应激时的机体代谢改变：

机体应激状况下的代谢改变不同于上述单纯禁食。

其特点为：

能量激增，分解代谢增加，糖代谢紊乱，其程度与创伤和感染的程度成正比。

创伤感染等应激状态下出现明显糖代谢紊乱，这与应激状态下机体的内分泌变异有很密切的关系。

肾上腺皮质激素，儿茶酚胺增加，致使血糖增高，胰岛素分泌的抑制和周围组织对胰岛素产生抵抗，胰高血糖素的增加等一系列表现，这些变化与单纯的禁食饥饿有所不同。

三、外科病人营养缺乏的原因

外科病人手术前后由于创伤、失血、感染、麻醉、禁食等原因，常发生代谢紊乱、水电解质平衡失调、贫血、营养不良等。

这些变化能妨碍组织愈合，对患者的全身代谢，病情转归有直接影响。

导致外科病人营养缺乏的原因主要有以下几种：

1、饮食中摄入量不足：

创伤、严重感染、腹痛不适、消化道梗阻、神经性厌食等因素引起病人进食甚少或不欲进食，或由于医嘱不允许进食。

2、营养物质的吸收障碍：

肠道的炎症性疾病，如出血性肠炎、克隆病、慢性复发性胰腺炎以及胃肠道手术小胃综合征、短肠综合征等。

3、营养的需要量增加：

因为外科病人处于创伤应激状态，可引起一系列内分泌代谢改变，导致机体物质的高消耗，因此，营养素的需要量增加。

4、营养素的丢失增加：

大面积烧伤、创面渗出大量的蛋白质，一般手术都有失血、发热，代谢功能紊乱以及手术后的各种引流物丢失。

有些手术可能有严重的并发症如感染、瘘、创面渗出和腹膜炎，使大量蛋白质丢失，造成负氮平衡。

四、外科病人的营养需要

因为外科病人能量需求量增加，自身消耗大，为减少组织分解，促进创口的愈合和病体恢复，营养支持治疗是整个治疗措施重要的一部分，有时甚至是治疗的关键。

1、热量：

手术或外伤对机体是一种消耗，因此热能必须供给充足，充足的热能可减少组织的大量消耗，有利于组织的恢复，促进伤口的早日愈合，休息时需从口摄入热量2000kcal（84000kJ），女性1800kcal（75600kJ），活动时可增加到2600～3000kcal（10920kJ～12600kJ）。

一般中等身高，体重，住院治疗病人，体力活动减少，若仅仅坐在床边活动活动，则仅需增加基础代谢的10％左右；若能起来活动，则增加基础代谢的20％～25％；若安静卧床和发烧病人，则体温每升高1℃时，增加基础代谢13％；若有明显消瘦的病人，则应按理想体重计算。

2、蛋白质供给：

蛋白质不仅是维持组织生长、更新和修复所必需的材料，而且是保持血浆渗透压和维持人体正常代谢的重要物质。

外科病人常因疾病因素以及手术治疗引起的代谢紊乱而出现不同程度的蛋白质缺乏，从而造成蛋白质呈负氮平衡。

据观察，大多数外科病人在术前较长时间内摄取的蛋白质仅为正常标准的50％。

另据我国临床医学家的记述，甲状腺大部切除平均丢失氮量为12g，相当蛋白质75g，胆囊切除术丢失氮量则为ll4g，相当蛋白质713g。

由此可见，不论在手术前摄入不足或手术后丢失，蛋白质缺乏都是相当严重的。

蛋白质缺乏的病人，全身血容量减少，对麻醉和手术的耐受力较差，手术中和手术后容易发生低血容量性休克，组织间隙易出现水贮留，内脏有水肿现象，特别是易加重肺水肿。

由于水肿，伤口较易感染，伤口缝合处易裂开，愈合延迟，长期蛋白质缺乏尚可引起肝脂肪变，肝脏功能减退，从而使蛋白质分解形成的氨不能排出而出现血氨升高，后者对大脑有毒性作用，可引起肝性脑病。

所以，外科病人供给蛋白质量以l.5～2.0g／kg·d为好，这样才有利于增强机体抗病能力，提高手术的耐受性，减少手术的并发症，促进伤口愈合和病体康复。

3、脂肪供给：

脂肪是供给热能最丰富的来源，也是供给必需脂肪酸的来源。

一般脂肪应占热量的20％～30％，但需结合病情供给，如肝、胆、胰手术后应限制脂肪，又如阻塞性黄疸，胆汁外溢对脂肪乳化作用降低，因此不能进食过多脂肪。

按具体情况给予无脂肪或全日脂肪限制在20～40g。

4、碳水化合物：

食物中的碳水化合物约45％～60％，主要为淀粉，在上段小肠受水解酶的作用被分解成单糖（葡萄糖、果糖、半乳糖）而吸收，碳水化合物价格便宜，来源方便，是供给热能的主要物质，并有良好的节氮作用和防止酮症酸中毒作用，高碳水化合物能使肝糖原储存量增高，有保护肝脏的作用。

一般糖的利用率为0.5kg/h，每天最大利用量为750g，可实际每日供给量为300至400g为宜，因为超量供给会引起高血糖及尿糖。

应尽量选用多糖类食物代替精制糖。

5、维生素：

维生素不是能源物质，但它是维持正常生理功能所必需的营养素，其主要作用是调节物质代谢，维生素分为水溶性维生素如：

维生素B1、B2、B6、B12、PP、叶酸、泛酸、C等，脂溶性维生素如维生素A、D、E、K两大类。

维生素C是形成结缔组织的重要物质，亦是血管壁及新生组织基础物质的粘合剂，从而促进创口愈合，因此外科病人，每天供给量应达到l00～200mg。

B族维生素参与糖和蛋白质的代谢。

维生素K有促进凝血作用，在肝胆疾病外科手术前后必须补充，维生素A能促进组织新生，可加速伤口愈合。

6、无机盐：

它是维持正常生理机能和代谢不可缺少的营养素。

外科病人由于渗出物流失等原因，往往出现钾、钠、镁等无机盐的丢失或失调，因此亦需根据临床检验情况，随时在饮食上作必要调整。

7、水：

水是维持机体内环境稳定的重要物质。

人体只能耐受短时期内的失水状态，缺水3～4d即出现严重脱水，当脱水超过体内总水分的40％，就不能维持生存。

儿童对脱水更为敏感，在正常情况下，成人每天每kg体重需水35ml，儿童为50～60ml，婴儿为150ml，在一些疾病情况下，水的需求量增加，应注意补充。

根据以上所述，外科病人在手术前后，应给予合理营养支持，促进病体的恢复。

营养支持依据，应根据手术前后病人的营养状况来决定，一般临床最简便评定方法有三种：

①摄入不足的病史。

健康人如在手术前后处于半饥饿状态大于l5d，在较大手术或创伤等应激状况下处于半饥饿状态大于7d，即可能发生严重营养不良，明显影响机体生理功能。

②体重减轻，病后在短期内（3个月内），体重减少大于病前的l0％或手术后体重迅速减少10％，即可明显影响机体正常生理功能。

③血浆白蛋白。

一般情况下血浆白蛋白小于3g／lOOml，即表示机体有明显蛋白质营养不良，可以认为有以上第一种情况（病史）加上第二、三项中的一项，可判断患者有严重营养不良，手术前后应予营养支持。

也有作者把手术时失血500ml以上定为严重营养消耗的病人。

五、手术前后的饮食

（一）手术前的饮食

1、目的：

供给充足合理的营养，增强机体免疫功能，更好耐受麻醉及手术创伤。

2、原则

（1）手术前若无特殊禁忌证，为保证患者术后病程经过良好，减少并发症，应尽可能补充身体对各种营养素的需要。

采用高热量、高蛋白质、高维生素的饮食，以增进全身和各器官的营养。

每天总热量给予8400～10500kJ（2000～2500kcal）；饮食中脂肪含量不可过多。

蛋白质含量可占20％，其中50％应为优质蛋白质，脂肪占l5％，糖类占65％，若口服困难，可鼻饲混合奶，匀浆膳，要素膳，必要时可输血，或输入各种氨基酸及脂肪乳剂。

（2）饮食中供给充足的易消化的碳水化合物，使肝中贮存多量的肝糖原，一方面为维持血糖浓度，使之能及时供给热能，另一方面用以保护肝脏免受麻醉的毒害。

（3）增加饮食中各种维生素含量，不仅应保证每日需要量，并应使体内有所贮存。

在手术前7～l0d，每天应摄取维生素Cl00mg，维生素B15mg，维生素B66mg，胡萝卜素3mg，维生素PP50mg，若有出血或凝血机制减低时应补充维生素Kl5mg。

（4）应保证体内有充足的水分，防止患者出现脱水。

心肾功能良好者，每日可摄取水2～3L。

（5）手术前对过度肥胖，循环功能低下的患者，应采取脱水措施，即在手术前l～3d的饮食中限制食盐，或在手术前5～6d中采用1～2d的半饥饿饮食。

（6）根据手术部位的不同。

手术前应采取不同的饮食准备：

①胃肠道及其它腹部手术病人，手术前3～5d应停用普通饮食，改为少渣半流饮食（避免采用涨气及纤维素多食物），手术前l～2d改为流质饮食，手术前一天晚上禁食。

②非腹腔手术者，一般不须限制饮食，但在手术前l2h起，须禁食，手术前4h起开始禁水，以防止麻醉或手术过程中呕吐而并发吸入性肺炎或窒息。

（7）糖尿病患者在手术前后，按糖尿病饮食原则处理，尽可能使血糖、尿糖控制在正常范围之内再手术，预防术后感染及并发症。

六、手术后的饮食

无论是何种手术，尽管手术操作很完善顺利，对机体组织都会造成一定程度的损伤，其损伤的程度与手术的大小，手术部位的深浅以及病者的身体素质而不同。

但一般手术都可能有失血、发烧、感染、代谢功能紊乱，消化吸收能力减低，食欲减退以及咀嚼困难，大便秘结等情况发生，有些手术后的病人还可能有严重的并发症。

大手术后亦可出现肠麻痹、少尿、肾功能障碍，蛋白质分解代谢亢进，蛋白质丧失过多（可因失血、创面渗出、腹膜炎等都可造成蛋白质丢失），呈负氮平衡。

大手术后肝功能也较差，水、电解质紊乱等，以致影响伤口愈合。

为此，必须制定合理的饮食，帮助机体恢复。

1、目的：

保护手术器官，供给充足合理营养，增强机体免疫功能，促进伤口的愈合。

2、原则：

外科病人手术后必须保证病人营养摄入充足合理。

原则上是高热能、高蛋白质、高维生素，通过各种途径供给营养物质。

饮食一般多从流质开始，逐步改为半流，软饭或普通饭，最好采用少量多餐的供给方式增加营养摄入。

必须结合手术的部位和病情来合理调节饮食。

（1）非腹部手术的饮食应根据手术的大小，麻醉方法和病人对麻醉的反应来决定开始进食时间。

如小手术一般引起或很少引起全身反应者，术后即可进食。

在大手术或全麻醉后，可有短时间的食欲减退以及消化功能的暂时性抑制，所以手术后病人一般进食较少，需给予一段时间的静脉营养以弥补暂时营养不足，随着食欲和消化功能的恢复，可逐步改用普通饭。

（2）胃及消化道手术：

手术后须禁食2～3d，此时可进行静脉输液及漱口，以保证身体有足够的液体和糖类，无机盐等，手术后3～4d，肛门排气后，肠道功能开始恢复，此时可给少量清流质饮食。

视病情恢复程度逐步改为一般流质，5～6d后可改为少渣半流饮食。

并可逐步改为半流饮食。

如创面恢复良好，手术后l0d左右即可改为软饭。

直肠及肛门手术后须禁食2～3d，以后采用清流质、流质、少渣半流质。

饮食中应限制富含粗纤维素的食物，以减少大便次数，保护伤口。

（3）其它内脏器官手术：

肝胆手术后的饮食情况大致与胃及消化道手术相似，但为了减轻肝胆代谢负担，减少刺激，应采用含脂肪量低，蛋白质高的各种流质、半流质饮食。

肝门脉高压脾切除患者因有肝功能障碍及食道静脉曲张，故饮食应限制脂肪及粗纤维素。

每日蛋白质供给量不超过lg/kg，应选用优质蛋白质。

食物均需切碎、煮软，并应避免带骨刺的食物。

阑尾切除术后第一天禁食，第二天流质，第三天半流质，第五天即可给予软饭。

如有阑尾穿孔、腹膜炎等并发症则应酌情延长饮食的更改时间。

（4）口腔咽喉部手术：

当天中午禁食，晚上即可进食冷流质，第二天继续冷流质，第三天中午即可改为少渣半流软饭，为防止伤口出血，食物温度仍应较低，2周后可进软食。

七、常见外科疾病手术后的营养治疗

（一）口腔外科疾病手术后的营养治疗

1、治疗原则：

饮食配制要细软，无需咀嚼，容易吞咽和消化的食物，忌用刺激性食物。

总热量147～210kJ／kg·d（146.7～209.5kJ）。

蛋白质l～1.5g/kg·d，其余热量由糖类补充。

2、饮食种类：

流质、半流质饮食、软饭。

3、进食方法：

①口服；②管吸法；③鼻饲法。

（二）胃大部切除术后与营养有关的并发症的饮食

1、“倾倒综合征”：

胃大部切除术后，胃容积缩小，失去幽门及其括约肌的正常功能。

食物迅速进入空肠可引起一系列的症状，即“倾倒综合征”。

常在进食甜食流质后5～30min出现心慌、眩晕、苍白、出汗、腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等一系列症状，可持续30～60min。

这些症状多与手术方式有关。

另外与胃肠吻合口的大小、食物的性质、内容均有一定关系。

平卧后症状减轻，并逐渐恢复正常。

应当用少量多餐制，避免过甜、过咸、过浓的食物，多给蛋白质，脂肪饮食，少给糖类，最好干稀搭配即可预防此征。

2、贫血：

胃大部切除后，胃酸减少，食物由胃直接进入空肠，小肠上部蠕动较快，影响铁盐的吸收，膳食应补充丰富的蛋白质及含铁丰富的食物。

3、低血糖综合征：

多在餐后2～3h后发生，少量进食后症状就消失。

4、营养不良：

胃大部切除术后可产生残胃排空减弱，小胃综合征：

反胃综合征及梗阻等并发症。

使病人食欲降低，甚至不敢多进食。

长期摄入量不足，造成体重下降，工作能力迟迟不能恢复，应选用生理价值高的蛋白质食物如牛奶、蛋、瘦肉、鱼、豆腐等，并注意补充维生素B族及维生素A、C，和含铁丰富的食物。

（三）短肠综合征的营养治疗

小肠大段切除后引起的短肠综合征，在临床上并不少见。

但以饮食为主的营养治疗尚缺乏成熟经验。

目前采用完全胃肠外营养为主，据小肠不同阶段的适应能力和病人消化吸收功能的恢复情况，用管饲或口服要素膳辅助口服饮食。

可获得满意疗效。

营养治疗原则：

高糖类，高蛋白质，低脂少渣，少量多餐制。

（四）颅脑损伤与昏迷病人的营养治疗原则

1、颅脑损伤与昏迷的病人，早期多数病人不能进食，必须依靠输液，输血或氨基酸注射液等保持水与电解质平衡。

2、颅脑损伤病人待有肠鸣音后，昏迷病人可给予鼻饲饮食。

一般可给米汤加5％蔗糖250～300ml，每日4次，另加l0％蔗糖水lOOml，每日4次。

3、几天以后，可给予混合奶，以逐步过渡到匀浆膳。

4、颅脑损伤尤其是在急性期，多数病人处于昏迷状态，不能进食。

机体处于高分解状态与负氮平衡，所以急性期的蛋白质的补充是一个重要问题，一般要用静脉营养补充之。

5、对长期昏迷病人施行管饲饮食，根据病人营养状况拟定特别营养配方，必要时可辅以要素饮食。

（五）烧伤的营养治疗

1、目的：

供给充足的营养，维持机体氮平衡及酸碱平衡，增强机体的抵抗力，促进创伤面愈合。

2、原则

（1）热量：

大面积烧伤后基础代谢增加，能量消耗增加，并常有发热感染，所以热量需要也应增加。

成人每日给予热量210～252kj／kg·d，儿童为630kJ／kg。

（2）蛋白质：

应给予高蛋白质饮食，因烧伤的伤口中有大量的渗液，血浆中的蛋白质就由此而大量溢出体外，机体修复伤口又需要蛋白质，故严重烧伤成年病人每日应给予蛋白质2～3g／kg，儿童为6～8g／kg，其中优质蛋白质应占70％左右。

如果患者肾功能不良，血尿素氮、肌酐升高，则应适当减少蛋白质摄入量。

（3）脂肪：

烧伤患者因有消化功能紊乱，食欲较差，因此饮食中脂肪不应过多，每日给予脂肪1.0～1.5g／kg·d左右，应采用易于消化的不饱和脂肪酸的植物油和奶油。

（4）糖类：

每日给予糖类400～600g左右（包括静脉点滴的葡萄糖），可保护心、肝、肾等器官的功能，防止酸中毒与减缓脱水，同时也是热量最丰富的来源。

（5）维生素：

烧伤后胃肠功能紊乱，维生素的吸收发生障碍。

故应大量补充各种维生素。

①烧伤后，每日应摄入5～lOmg维生素A，以促进创面的愈合，增加对感染的抵抗力。

②维生素B1，能调节神经和糖代谢的作用，增加食欲，每日可给予维生素B120～30mg。

③维生素B2：

是机体多种酶的组成部分，参与体内细胞各种生物氧化过程，可加速创面的愈合，每日给予20～30mg。

④维生素B6，与体内氨基酸代谢有密切关系，每日可给予10～20mg。

⑤维生素PP具有提高胃液分泌及其酸度的作用，故能刺激患者食欲，每日可给予50～lOOmg。

⑥维生素C参与体内氧化还原过程，促进伤口愈合和组织再生，给予600～l000mg／d。

（6）无机盐：

烧伤后易引起水和电解质平衡失调，如钠、钾、镁、钙等，故饮食中应注意无机盐的补充，并根据病情的变化，随时调整。

（7）水分：

烧伤后，由下列途径丢失水分：

①创面的水分蒸发；②血管通透性的增加，血管内的水分和钠离子转移到组织间隙和创面形成渗性脱水；③严重烧伤患者，特别是分解代谢旺盛时期，排尿量大大增加，有时每日可排出5000ml以上；④部分患者由于消化功能紊乱，水分摄入减少，并有呕吐，腹泻而丧失大量水分，因此烧伤患者可能出现脱水现象，除临床采取输液措施外，在饮食中应大量补充水分，可给予果汁、绿豆汤、蔬菜汁、牛肉汤及烧伤清凉饮料补充水分。

烧伤清凉饮料：

苏打1.5g，盐3g，果汁200ml，将以上原料均匀混合，加开水配制成1000ml。

（8）如面部，唇颊，口腔周围严重烧伤患者，张口困难，不能进食或因精神症状拒绝进食，或小儿进食不合作等原因，则可用鼻饲混合奶或匀浆膳、要素膳。

（9）严重烧伤患者，常伴有各种并发症，如休克、败血症、消化道出血等，胃肠道摄入往往不能满足需要，此时可采用静脉高营养。

六、外科病人营养支持的途径

口服：

流质，半流质，软饭，治疗饭。

管饲：

流质，混合奶，要素饮食，匀浆膳。

静脉滴注：

氨基酸，脂肪乳化液，维生素、无机盐与微量元素溶液及葡萄糖等。

随着临床营养支持治疗研究和实践的发展，近年来肠内外的营养的制剂与输注的方法在不断地改进和发展，证明了从胃肠道提供营养物质不仅简便、经济、安全，而且通过胃肠道的选择、重组，使提供的营养物质很好被利用。

此外，营养物质在肠道内的运输，充分激发和调动了胃肠道的分泌、免疫和营养代谢的调理作用，促进了机体内环境稳定，加速机体康复。

近廿余年来，由于完全胃肠外营养和要素膳的应用，解决了一些危重病人的营养需要，挽救了病人的生命。

如消化道瘘的死亡率在过去是很高的，为40%-70%，但根据Bury等报告，用要素膳治疗消化瘘13例，其死亡率仅为15.4%。

因此，外科病人的营养问题越来越引起人们的重视。