护理文件书写存在问题及整改措施.docx

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护理文件书写存在问题及整改措施

护理文件书写存在问题及整改措施

篇一：

医院护理文件书写中存在的不足及整改措施

护理文件书写中存在的不足及整改措施

护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。

在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。

是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。

于20XX年3月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。

1材料与方法

从20XX年1月至20XX年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。

2结果

2.1医嘱单与护理记录单存在的问题

在1000份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份（17.5%）。

其中:

（1）数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份（33.71%）;

（2）护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份（17.71%）、24份（13.71%）、19份（10.86%）、16份（9.14%）;（3）过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份（8.57%）与11份（6.29%）。

2.2体温单存在的问题

在1000份病历中,发现体温单存在问题61份（34.86%）。

其中:

（1）体温与病程记录不符23份（37.71%）;

（2）盖章不清、记录不规范21份（34.43%）;（3）格式书写错误17份（27.87%）。

3讨论

3.1问题分析

从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。

3.1.1真实性缺陷

民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施

护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。

在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。

是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。

于20XX年3月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。

1材料与方法

从20XX年1月至20XX年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。

2结果

2.1医嘱单与护理记录单存在的问题

在1000份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份（17.5%）。

其中:

（1）数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份（33.71%）;

（2）护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份（17.71%）、24份（13.71%）、19份（10.86%）、16份（9.14%）;（3）过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份（8.57%）与11份（6.29%）。

2.2体温单存在的问题

在1000份病历中,发现体温单存在问题61份（34.86%）。

其中:

（1）体温与病程记录不符23份（37.71%）;

（2）盖章不清、记录不规范21份（34.43%）;（3）格式书写错误17份（27.87%）。

3讨论

3.1问题分析

从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。

3.1.1真实性缺陷

护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。

检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大,达22.4%。

（1）为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低;

（2）同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。

3.1.2客观性缺陷

护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。

护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。

此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。

类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5%。

3.1.3准确性缺陷

护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。

3.1.4及时性缺陷

检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4%。

如病人请假外出及拒绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等。

3.1.5连续性缺陷

在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。

这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6、7%,也是最常见的护理文书书写问题。

这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性。

3.2影响因素

3.2.1与护士知识不全面有关

护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力。

3.2.2与护士责任心和工作态度有关。

一是护士对护理文书的重要性认识不足,表现为书写时粗心大意。

二是缺乏对护理工作的敬业精神。

3.2.3法律意识淡薄

护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。

特别是《医疗事故处理条例》实施后,明确规定患者有权复印护理记录。

在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足,护士普遍自我保护不强。

3.3管理对策

影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点出发,我们重点采取下列措施。

3.3.1强化法律意识,明确护理记录的作用

3.3.1.1利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。

3.3.1.2有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素质。

3.3.1.3举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。

3.3.2加强责任心、培养敬业精神

对责任心不强、粗心的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。

3.3.3充分发挥护理管理人员的领导与指导作用

3.3.3.1要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控制小组的作用,检查动态书写情况,发现问题及时改正。

并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。

3.3.3.2健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。

护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。

篇二：

护理文书书写存在问题的原因分析

护理文书书写存在问题的原因分析

4.1医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。

个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。

4.2习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置都尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。

4.3病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。

4.4护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。

4.5责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。

4.6部分护理人员素质低下护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。

5护理文书书写存在问题的改进方法与措施

5.1转变观念，增强法律意识护士一定要清省地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。

因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。

5.2医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。

尤其是抢拒坩束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。

5.3加强专科知识培训，提高观察病情的能力

5.4加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。

5.5加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。

严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。

5.6做你所写，写你所做

篇三：

护理文书书写存在的问题

转换语，使得记录不连贯。

（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。

医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。

比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。

出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。

（10）缺少必要的记录内容。

对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。

2护理文书书写存在问题的原因分析

2.1医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。

个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。

2.2习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。

2.3病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。

2.4护士观念淡薄，缺乏保护的没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。

2.5责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。

2.6部分护理人员低下护士观察病人的以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。

3护理文书书写存在问题的改进方法与措施

3.1转变观念，增强法律意识护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。

因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。

3.2医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致（:

护理文件书写存在问题及整改措施）。

尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。

3.3加强专科知识培训，提高观察病情的能力

3.4加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。

3.5加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。

严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。

3.6做你所写，写你所做