扩张知情同意书_精品文档.doc

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天津市宁河县医院

内镜下扩张治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

出生日期

病案号：

门诊号：

【疾病介绍和治疗建议】

医生已告知可能患有，需要在内镜下进行扩张治疗。

患者因吞咽困难就诊医生经过综合病史，体格检查及辅助检查，考虑患有上述疾病，需要进行扩张治疗，如果不进行治疗，症状会加重，生活质量进一步下降，严重者可能危及到生命。

【不同的治疗方案介绍】

根据目前病情，目前我院主要有如下几种诊治方案：

□外科手术□药物治疗_______________________________________________________________________________

【建议拟行诊治名称】内镜下食道狭窄扩张术

【拟行检查日期】年月日时分______________________________________________________________________________

【拒绝诊治可能发生的后果_】_________________________________________

【患者自身存在高危因素果】__________________________________________

【诊治费用】术中可能使用的高值自费医用耗材：

___________________________________

【诊治潜在风险和对策】

医生告知我如下内镜下扩张治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的扩张方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何治疗麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解治疗可能发生的风险和医生的对策：

1）咽喉部损伤；

2）感染、吸入性肺炎；

3）穿孔、脓胸、腹膜炎、纵隔炎、纵隔气肿、气胸，心包积液等；

4）治疗疗中/后消化道大出血；

5）各种严重性或致命性心律失常、急性心肌梗死，如果我患有心脏疾病，这种风险将加大；

6）迷走神经兴奋综合征；

7）急性脑血管意外；

8）猝死；

9）食管粘膜内血肿；

10）食管炎、溃疡形成、狭窄加重；

11）胸痛、发热、异物感；

12）治疗效果不满意，可能需要重复扩张治疗。

治疗的效果取决于您的机体的反应。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

【患者知情选择】

l我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

l我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

l我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

l我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

l我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者本人签名：

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分

【医生陈述】

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名签名日期年月日时分