1、第 2 页 共 2 页天津市宁河县医院内镜下扩张治疗知情同意书患者姓名性别年龄出生日期病案号：门诊号：【疾病介绍和治疗建议】医生已告知可能患有 ，需要在内镜下进行 扩张治疗。患者因吞咽困难就诊医生经过综合病史，体格检查及辅助检查，考虑患有上述疾病，需要进行扩张治疗，如果不进行治疗，症状会加重， 生活质量进一步下降，严重者可能危及到生命。 【不同的治疗方案介绍】根据目前病情，目前我院主要有如下几种诊治方案： 外科手术 药物治疗_【建议拟行诊治名称】内镜下食道狭窄扩张术 【拟行检查日期】 年 月 日 时 分 _【拒绝诊治可能发生的后果_】_ 【患者自身存在高危因素果】_ 【诊治费用】术中可能使用的
2、高值自费医用耗材：_【诊治潜在风险和对策】医生告知我如下内镜下扩张治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的扩张方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何治疗麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解治疗可能发生的风险和医生的对策：1) 咽喉部损伤；2) 感染、吸入性肺炎；3) 穿孔、脓胸、腹膜炎、纵隔炎、纵隔气肿、气胸，心包积液等；4) 治疗疗中/后消化道大出血；5) 各种严重性或致命性心律失常、急性
3、心肌梗死，如果我患有心脏疾病，这种风险将加大；6) 迷走神经兴奋综合征；7) 急性脑血管意外；8) 猝死；9) 食管粘膜内血肿；10) 食管炎、溃疡形成、狭窄加重；11) 胸痛、发热、异物感；12) 治疗效果不满意，可能需要重复扩张治疗。治疗的效果取决于您的机体的反应。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。【患者知情选择】l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治
4、疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者本人签名： 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分 【医生陈述】我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日 时 分
升级会员 