张博士循环点题.docx

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张博士循环点题

1胸膜性胸痛的特点是胸痛与呼吸有关，呈锐痛，深吸气加重，呼气时或屏气时变为钝痛或消失

心包摩檫音与呼吸无关，屏气时不消失

2肝颈静脉回流征检查方法：

3个3，取35-45°半卧位，在肝区加压30-60秒，可见颈外静脉充盈水平大于2/3以上。

可见于右心衰竭。

3左心室扩大心界向左下扩大靴型心见于主动脉瓣关闭不全

右心室扩大心界向左扩大心尖上翘见于肺心病或者二尖瓣狭窄

4心音

S1出现心室收缩早期房室瓣关闭音调低强度响性质钝历时较长心尖部最清楚

S2出现心室舒张早期半月瓣关闭与S1相反心底部最清楚

S3出现心室舒张早期血流冲击心室壁震动所致见于儿童及部分成人音调低音调低强度弱重浊而低钝历史短心尖部内上方最清楚

S4出现在舒张晚期（收缩前）正常人听不到同第三心音

5固定分裂见于房间隔缺损

反常分裂又叫逆分裂见于完全性左束支传导阻滞主动脉缩窄重度高血压

6舒张早期奔马律又叫第三心音奔马律室性奔马律

左心心尖部听到提示左心衰右心剑突下听到提示右心衰

7主动脉瓣关闭不全易出现周围血管征水冲脉毛细血管搏动征枪击音双重杂音

8后负荷增加见于后（后负荷）夫提（体循环高压高血压）刀宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊

常见诱因为感染

9心衰分级阶段A前心衰阶段无器质病变无临床症状包括高危人群

阶段B前临床心衰阶段有器质病变无临床症状

阶段C临床心衰阶段有器质病变有临床症状

阶段D难治性终末心衰阶段预后极差

KILLIP分级心梗1无2啰半3肿4休克

NYHA分级1无2轻（体力活动）3明显（一般家务活动）4级不动也困难（端坐位强迫坐位）

10左心功能不全（肺淤血）

最早最常见为劳力性呼吸困难最典型为夜间阵发性呼吸困难最严重端坐呼吸

体征双肺底湿罗音

右心功能不全（肝淤血）

最早为双下肢水肿最典型为肝颈静脉回流阳性

体征胸骨左缘3、4肋间闻及舒张早期奔马律

11慢性心衰实验室检查靠超声心动图

12慢性心衰的治疗可以改善预后的为ACEI/ARB，B受体阻滞剂，和利尿剂中的螺内酯（醛固酮受体拮抗剂）

1）利尿剂降低前负荷

主要治疗药物呋塞米氢氯噻嗪痛风和高血糖禁用螺内酯保钾利尿剂

2）血管扩张剂

硝普钠心衰伴高血压首选扩张动脉和静脉降低心室前后负荷

起始剂量0.3最大不超过10

硝酸酯类扩张静脉降低前负荷扩冠状动脉治疗冠心病扩张肺小静脉治疗肺动脉高压

ACEI/ARB逆转心室重构所有慢性心衰必须终身使用

高血钾双侧肾动脉狭窄孕妇哺乳期妇女严重肾衰禁用

3）洋地黄类正性肌力药增强心肌收缩力减慢心率降低心肌耗氧量

适用于中重度收缩性心力衰竭，对心室率快速房颤特别有效

绝对适应症心衰加房颤心衰伴心脏扩大

不适用情况急（急性心梗24小时内）死肥（肥厚型心肌病）鱼（预激综合症）价格低（K低）心率慢也不用

洋地黄中毒有快有慢快速性心律失常伴有房室传导阻滞

最常见心律失常为室早二联律室性早搏

最早反应胃肠道反应厌食

心电图快速型心律失常伴传导阻滞此外有ST-T改变鱼钩样改变（只可认为是用过洋地黄，不一定为中毒）

神经系统反应为黄视绿视

中毒处理停药补钾苯妥英钠

立即停用洋地黄

快速性心律失常血钾不低用苯妥英钠阵发性室速适用或者利多卡因室性心动过速适用血钾低用补钾

缓慢心率失常也就是房室传导阻滞用阿托品

严禁用电复律易致室颤

4）B受体阻滞剂比卡美比索洛尔卡维地洛美托洛尔

把心率落下来副作用抑制心肌收缩力诱发哮喘

13急性左心衰咳粉红色泡沫痰双肺满布干湿啰音

急性左心衰抢救措施血压正常呋塞米静注主要治疗方法

血压高硝普钠血管扩张剂

血压低西地兰毛花苷丙适用于房颤伴快速心室率或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全者禁用重度二尖瓣狭窄伴返流

ACEI不用于急性左心衰抢救

心律失常治疗原则没有症状不治疗有了症状才治疗

血压正常我用药血压低我电击（电复律）

看偶发选观察

14房颤心室率绝对不规则第一心音强弱不等脉搏短绌（脉率小于心率）

1）最常见病因风心病二尖瓣狭窄

2）最常见并发症体循环栓塞来自左心房左心耳栓子

3）心电图表现无P波代之f波f波频率350-600次/分心室率绝对不规则

4）治疗4大原则转复窦律维持窦律控制心室率抗凝

1转复窦律

房颤病人两天过前三后四要抗凝抗凝就选华法林检测INR123

48个小时以上先抗凝三周成功后再抗凝四周

48小时内直接转复窦律胺碘酮普罗帕酮禁忌冠心病心梗出现房颤器质性心脏病不用

转复窦律用两酮普罗帕酮胺碘酮普罗帕酮怕心梗陈旧心梗胺碘酮

2维持窦率还是用两酮

3减慢心室率控制心室率标准静8动9活100

安静时小于80活动时小于100超声心动图小于80中度活动小于110

洋地黄类房颤伴心衰首选西地兰

非二氢吡啶类钙通道阻滞剂维拉帕米（异搏定）地尔硫卓

B受体阻滞剂洛尔类别跳别跳降低心室率

4抗凝华法林房颤加高危一定要抗凝

踢（TIA）中（脑卒中）两（二尖瓣狭窄）坏（体循环栓塞）人（人工瓣膜）

5房颤的非药物治疗持续性房颤发作时间持续7天以上

最根本的治疗射频消融

15室上速只要心室率为180左右就诊断室上速（QRS波群正常）

心动过速突发突止第一心音强度恒定心室率绝对规则逆行P波

1）引起室上速最常见原因为预激综合征折返机制

2）室上速心率约150-250

3）室上速由房早诱发

4）治疗

1刺激迷走神经而终止的为室上速（预激综合征禁用）

按摩颈动脉窦valsalva动作

2药物腺苷为首选也可用维拉帕米普罗帕酮洋地黄

室上速合并预激综合征避免刺激迷走神经不能用维拉帕米和西地兰首选射频消融（由旁路引起的室上速合并预激综合征首选）

没有射频消融选普罗帕酮（器质性心脏病禁用）

3电复律血压低（合并心衰严重心绞痛）用电击

同步电复律有心跳选同步

非同步电复律没心跳选非同步室颤

治疗室上速最好方法射频消融

16室速有心室夺获和室性融合波（金标准）

T波与QRS波群方向相反一般心率为150次

室速就是室早多用药他俩选利多如果利多不管用那再试试胺碘酮

1）最常见病因为冠心病特别是左心室急性心梗发生率最高

2）心电图特点QRS波群宽大畸形心室率100-150有心室夺获和室性融合波（金标准）T波与QRS波群方向相反

3）血压低用电击血压正常利多卡因无效再选胺碘酮

缓慢性室速继发于心梗之后首选阿托品

17房室传导阻滞一度PR间期延长大于等于0.20S无QRS脱落

二度1型相邻PR间期逐渐延长QRS偶然脱落

II型PR间期固定延长QRS突然脱落

三度心房与心室互不相关心房率大于心室率PR间期不固定大炮音心率可小于40次

治疗一度二度一般不需要治疗三度用安装心脏起搏器

19心脏骤停1）最常见的病理生理机制为室性快速性心率失常（室颤和室速）

其次为缓慢性心律失常或心室停顿较少见的为无脉性电活动

2）引起心脏性猝死的最常见病因为冠心病及其并发症

3）心脏骤停的判断大动脉搏动消失为金标准颈动脉股动脉

心音消失银标准

4）处理初级复苏CAB只有新生儿为ABC

胸外按压于胸骨中下三分之一交界处压低至少5cm

按压频率不少于100次

胸外按压：

人工呼吸=30:

2

除颤用360J直流电除颤第二次也是360第三次也是360

双向波电除颤为150-200J

心肺复苏药物首选肾上腺素静脉给药

脱水治疗用甘露醇20%甘露醇1-2g30分钟内用完

20高血压病一级高血压140-159/90-99

二级高血压160-179/100-109

三级高血压大于等于180/大于等于110

每增加一级分别加20/10

单纯收缩期高血压大于等于140/小于90

降压目标为一般控制目标为140/90

糖尿病或慢性肾病合并高血压控制目标为130/80

慢性肾小球肾炎小于1g/d130/80

大于1g/d125/75大2575小38

高血压用药1）利尿剂老人心衰利尿

噻嗪类可引起血钾低血糖高尿酸高胆固醇高

糖尿病高脂血症慎用痛风禁用

袢利尿剂呋塞米急性肾衰首选也可引起低血钾

保钾利尿剂螺内酯醛固酮受体阻滞剂可以改善预后

不可与ACEI合用肾功能不全慎用高钾血症禁用

2）B受体阻滞剂率快绞痛洛尔

二能预防心梗

降低心肌收缩力减慢心率一般不用于老年人

心率快合并心绞痛陈旧心梗可用

唯一一个讲到有副作用的药可影响生活质量阳痿

禁用于急性心衰支气管哮喘病态窦房结综合征房室传导阻滞外周血管病（变异性心绞痛不用）

3）钙通道阻滞剂CCB糖尿外周变心（变异性心绞痛）

老人喝酒加盐

冠心钙道喝粥（预防动脉粥样硬化）

二氢吡啶类硝苯地平机制增加心肌收缩力增快心率适用于老年人

非二氢吡啶类维拉帕米地尔硫卓抑制心肌收缩力减慢心率适用于年轻人

非二氢不用于心衰窦房结功能低下传导阻滞

4）ACEI/ARB心衰心梗糖肾肥胖比较紧张

禁忌孕妇高钾肾窄别紧张甲基来

逆转心室肥厚（慢性左心衰心室重构）和蛋白尿

总结1糖尿病首选ACEI没有选钙通道阻滞剂禁用噻嗪类和洛尔类

2老年人高血压首选利尿剂没有选钙通道阻滞剂

3低钾病人首选钙通道阻滞剂（因为低钾就会低钠）

4心率小于60次禁用洛尔类变异性心绞痛也不用

5陈旧性心梗首选ACEI再就是洛尔类

21继发性高血压1）肾实质性高血压最常见的继发性高血压水钠储溜

必须严格限制钠盐摄入每天小于3g降血压控制在138/80以下联合方案中应包括ACEI/ARB

2）肾血管性高血压（单侧或双侧肾动脉狭窄）确诊靠肾动脉造影禁用ACEI/ARB治疗介入或手术

3）原发性醛固酮增多症高血压低血钾

4）皮质醇增多症（库欣综合征）确诊靠24小时尿中17羟和17-酮类固醇增多

5）主动脉缩窄上下肢血压不等确诊用主动脉造影治疗采用介入或手术

6）嗜铬细胞瘤血压变化不定确诊查苦杏仁酸香草扁桃酸

22冠心病1）冠心病的高危因素6高1男性

高血压高胆固醇血症年龄吸烟高血糖

体重（BMI大于24超重大于28肥胖）饮酒不是危险因素

2）急性冠脉综合征分成两类

ST段抬高型心肌梗死治疗用溶栓

非ST段抬高型心肌梗死（包括不稳定型冠心病）

不用溶栓（肝素及手术）

心绞痛

3）分类根据发病情况分

1劳力型心绞痛初发劳力型心绞痛一个月之内

稳定型心绞痛劳力性稳定一个月以上

恶化型心绞痛次数增多程度加重

2变异性心绞痛ST抬高病因为冠状动脉突然痉挛

首选钙离子通道阻断剂禁用洛尔类

3梗死后心绞痛肌钙蛋白不高

如果肌钙蛋白高为再发心梗

根据病情发展过程分稳定型心绞痛心肌耗氧增加

不稳定型心绞痛心肌灌注减少供氧减少

4）临床表现缓解方式舌下含服硝酸甘油可缓解不缓解心梗

心梗肌钙蛋白高心绞痛不高

5）首选检查心电图

心电图负荷试验最常用非创伤性检查方法不稳定心绞痛不做

24小时动态心电图Hoiter稳定不稳定都可以做

选择性冠状动脉造影（CT冠脉造影）诊断冠心病最可靠方法金标准

6）治疗发作时硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服

稳定期治疗1硝酸酯类扩张静脉增加氧供

2洛尔类减慢心率减少氧耗

3变异性心绞痛钙通道剂

介入（PTCA）经皮经腔冠状动脉成形术

PTI冠状动脉支架

搭桥CABG冠脉搭桥术

22急性心肌梗死ST段抬高常伴有血栓形成治疗选溶栓

ST不抬高没有血栓形成介入同不稳定型心绞痛

1）症状心律失常是急性心肌梗死24h内死亡的主要原因

左快右慢左冠脉心梗快速型心律失常

右冠脉心梗缓慢型心律失常

前壁心肌梗死易引起快速性心律失常

下壁心梗易引起缓慢性心率失常

2）心梗定位前间123局前345前侧567快速型心律失常

广前1到5左前降支主干心梗最常见快速性心律失常

高侧IavL左回旋支快速型心律失常

见侧加L（IavL）

下壁心梗（II,III,avF）缓慢型心率失常

后壁789缓慢性心率失常

（IIIIIavF，789）右心室心梗治疗不用利尿剂也不用硝酸酯类及其他扩血管药治疗为补充血容量用低分子右旋糖酐所有心梗都不用盐水用低分子右旋糖酐

3）血清心肌酶学最敏感为肌钙蛋白CK-MB次之

肌红蛋白最早出现升高时间1-2高峰12h持续时间1-2天

肌钙蛋白I我们3人约好11月24号去玩，打算7-10天回来

升高时间3-4高峰11-24持续时间7-10天

肌钙蛋白T他们3人每1-2天值个班，这10天半个月恐怕去不了

升高时间3-4h高峰24-48h持续10-14天

CK-MB我和小M约好下午4点见面现在16：

24了我34天不理她

升高时间4h高峰16-24h持续3-4天

CK-MB增高程度可较准确的反映梗死范围其高峰出现是否提前有助于判断溶栓是否成功

4）并发症确诊首选超声心动图治疗都选手术

1乳头肌功能失调或断裂心梗最常见并发症

是引起急性二尖瓣关闭不全的最常见病因

急性二尖瓣关闭不全左心房左心室大小正常但是很快出现粉红色泡沫痰心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音

乳头肌功能失调为过性收缩期杂音

乳头肌功能断裂连续性收缩期杂音

2心脏破裂少见起病一周出现多为左心室游离壁破裂左3/4肋间

3栓塞最易引起脑栓塞左脑右肺

4心室膨胀瘤室壁瘤主要见于左心室ST段持续抬高

心梗+心界向左扩大+ST持续抬高=室壁瘤

5心肌梗死后综合症Dressler’s综合征

表现为心包炎（ST弓背向下抬高）发热胸痛症状

确诊超声心动图治疗心包穿刺抽液

6急性室间隔穿孔也可咳粉红色泡沫痰双肺满布干湿罗音（急性左心衰）

并发症有乳头肌功能失调和断裂和急性室间隔穿孔都可以导致急性左心衰症状

5）治疗溶栓时间12h之内有出血倾向不溶栓

首选药物尿激酶链激酶

最好为重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂rt-PA

溶栓成功的标准根据4个2

1ST段于2h回降大于50%

2胸痛于2h内基本消失

32h内出现再灌注心律失常室性心动过速

4CK-MB峰值提前2h出现（14h内出现）

5可用冠脉造影溶栓成功金标准

药物治疗B受体阻滞剂（钙通道阻滞剂ACEI）

可以防止梗死范围扩大改善预后

右心室心肌梗死引起右心衰

宜扩张血容量不用利尿剂硝酸酯类和血管扩张剂

非ST段抬高型心肌梗死处理不宜溶栓治疗

低危组用肝素尤其是低分子肝素治疗为主华法林需要三天才见效

（无并发症无反复胸痛血流动力学稳定）

中危和高危以介入治疗为首选

23血脂代谢紊乱胆固醇甘油三酯进入大于排出就叫血脂代谢紊乱又叫高胆固醇血症和高脂血症

加油通过有点气甘油三酯（TG）大于1.7

肝胆同窗扶一把血清总胆固醇（TC）大于5.18

分低捣乱生生气低密度脂蛋白（LDL）大于3.37

分高动力蚁力神高密度脂蛋白（HDL）小于1.04保护性因子越高越好

治疗高胆固醇血症治疗首选他汀类苍蝇叮鸡蛋

高甘油三酯（TC）贝特类

血脂和胆固醇都高树脂类--消胆胺也是家族性高胆固醇血症首选

24心脏瓣膜病所有心脏瓣膜病发病原因我国风心病国外瓣膜退行性变

诊断金标准超声心动图UCG

银标准心脏听诊

所有心瓣膜病的治疗方法首选瓣膜置换

收缩期舒张期

二尖瓣/三尖瓣关开（狭窄）

主动脉瓣/肺动脉瓣开（狭窄）关

比如二尖瓣狭窄为舒张期隆隆样杂音

延伸内容

二尖瓣听诊区心尖部

主动脉瓣听诊区胸骨右缘第二肋间

主动脉瓣第二听诊区胸骨左缘第三肋间

肺动脉瓣听诊区胸骨左缘第二肋间

胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音动脉导管未闭P2亢进通常分裂

胸骨左缘2/3肋间房间隔缺损P2亢进固定分裂

胸骨左缘3/4肋间全收缩期杂音室间隔缺损P2亢进通常分裂

胸骨左缘3/4肋间法洛四联症P2减低

25二尖瓣狭窄除了左室不大其他都大梨形心

1）病理生理左房大（最早）——房颤——栓子脱落——脑栓塞早期为左心衰晚期为右心衰

2）呼吸困难为最常见症状早期为劳力性呼吸困难

大咯血是由于支气管静脉曲张破裂出血

3）体征心尖区舒张中晚期隆隆样杂音

伴房颤时舒张期杂音消失

二尖瓣弹性良好开瓣音

二尖瓣狭窄引起相对肺动脉瓣关闭不全舒张早期吹风样杂音P2亢进分裂

Graham-Steell杂音

肺动脉高压=心腰消失=心腰饱满=心腰膨隆

梨形心=左房大+肺动脉高压

4）辅助检查超声心动图最有价值检查方法城墙样改变

瓣膜中度狭窄瓣口面积1.0-1.51cm2

平均压力阶差5-10mmHg

肺动脉收缩压20-50mmHg

心电图双峰P波

X线双房影KERLLEY线

6）并发症最常见的为二尖瓣并发房颤

血栓栓塞左脑右肺

右心衰竭晚期常见并发症致死性并发症

感染性心内膜炎极少见

肺部感染常见

7）治疗经皮球瓣膜成形术开瓣音弹性好可做

26二尖瓣关闭不全可引起左室大（除了2狭左室不大其他病都大）

急性二尖瓣关闭不全症状明显左室左房不大

最常见病因为乳头肌功能断裂或失调

左室左房大小正常伴粉红色泡沫痰

压力增加心排出量减少无左室肥厚心脏无扩大

需要手术治疗

慢性二尖瓣关闭不全症状不明显左室左房大

病因为风心病（发展中国家）和二尖瓣的粘液样变性（发达国家）

1）体征心尖部全收缩期吹风样杂音

由二尖瓣脱垂引起的二尖瓣关闭不全特征性体征为心尖及稍内侧听到一收缩中晚期喀喇音跟一收缩晚期杂音

27主动脉瓣狭窄典型主动脉瓣狭窄三联征心绞痛+晕厥+呼吸困难

1）体征与肥厚性梗阻性心肌病一样年轻人

老年人瓣膜病变

最主要体征主动脉瓣区收缩期喷射样杂音

2）主动脉瓣狭窄必须首选手术限时手术禁用血管扩张剂特别ACEI

重度狭窄（瓣膜置换术手术使用证）瓣口面积小于1.0cm2

平均压力阶差大于50或峰压大于75

射流速度大于4.0m/S

28主动脉瓣关闭不全急性为感染性心内膜炎最常见

慢性为退行性病变禁用B受体阻滞剂

1）体征主动脉瓣区舒张期吹风样或泼水样递减性杂音坐位前倾最明显

主动脉返流的血液可形成功能性二尖瓣狭窄在心尖部可闻及舒张中期的Austin-Flint杂音

周围血管征点头征水冲脉枪击音Duroziez双重杂音毛细血管搏动征

扩展内容

周围血管征点头征枪击音水冲脉毛细血管搏动征见于脉压增大

主动脉瓣关闭不全

水冲脉主动脉瓣关闭不全甲亢严重贫血动脉导管未闭合

交替脉左心衰

奇脉心包积液

脉搏短绌房颤频发室早

29感染性心内膜炎

最易发生亚急性感染性心内膜炎的为风心病尤其是二尖瓣（最常见）主动脉瓣

赘生物常见部位为异常血流下游的心内膜

栓子脱落左脑右肺

1）致病菌急性感染性心内膜炎最常见为金葡菌首选萘夫西林

亚急性感染性心内膜炎最常见为草绿色链球菌首选青霉素

2）临床表现发热为感染性心内膜炎最常见症状

亚急性小于39度急性大于39度

心脏杂音可有改变可有心脏杂音改变主动脉瓣关闭不全

周围体征引起原因为微血管炎或微血栓

Janeway损害手掌和足底无痛出血红斑（急性）

Osler结节指尖出现红紫色痛性结节（亚急性）

Roth斑视网膜的卵圆形出血斑（亚急性多见）

感染的非特异症状贫血早期为轻中度贫血晚期为重度贫血

3）辅助检查血培养是诊断最重要方法3个3

第一日间隔1小时采血3次次日未见细菌生长重复采血3次

已用抗生素者停药2-7日采血急性患者入院3h内每隔1h采3个血标本后开始治疗

至少培养3周

3）超声心动图发现赘生物大于等于10mm发生动脉栓塞危险大需要手术

4）治疗抗生素应用原则早期应用充分用药静脉用药为主

大剂量长疗程4-6周急性萘夫西林亚急性青霉素耐药首选万古霉素

5）外科治疗人工瓣膜术适应症只需要记真菌性心内膜炎

赘生物大于等于10mm

30心肌疾病扩张型心肌病心室扩大和心室收缩力减退（充血性心衰）

肥厚型心肌病左心室或右心室心肌肥厚不对称性室间隔肥厚伴左室舒张功能减退

1）扩张型心肌病超声心动图一大二薄三弱四小瓣口呈钻石双峰图形

心腔大室间隔和室壁薄室壁搏动弱二尖瓣开放幅度小

2）肥厚型心肌病年轻人症状和主动脉瓣狭窄老年人一样

心绞痛晕厥呼吸困难

凡是可以影响心肌收缩力改变左心室容量及射血速度的因素均可使杂音变化

杂音增强死屏气Vslsava动作含化硝酸甘油心动过速运动时

杂音减弱活下蹲时使用B受体阻滞剂可减弱

超声心动图确诊室间隔非对称性肥厚

舒张期室间隔厚度与后壁之比大于等于1.3或厚度大于15mm可确诊

SAM现象二尖瓣前叶在收缩期向前运动Brockenbrough现象阳性

31心肌炎感冒+阿-斯综合征（Adams-Stokes综合征）或者感冒+心动过速

主要病毒柯萨奇病毒B组

原来没病因为发热引起心肌炎

原来有病因为拔牙等原因感染性心内膜炎

临床表现心肌肌钙蛋白升高CK-MB增高病毒抗体升高

32急性心包炎病毒为我国最常见急性心包炎的病因

心包压塞三联征（贝克三联征）动脉压下降颈动脉怒张心音低钝

1）纤维蛋白性心包炎心前区疼痛为主要症状深呼吸变换体位加重

体征心包摩檫音抓刮样粗糙音

胸骨左缘3/4肋间最明显

2）渗出性心包炎呼吸困难为心包积液最突出症状

体征心音遥远Ewart征（心包积液征）Rotch征

大量积液使收缩压降低（降低10mmhg）舒张压变化不大脉压变小奇脉

辅助检查心电图ST段弓背向下型抬高（等同于凹面向上抬高）

超声心动图诊断心包积液简单易行迅速可靠最敏感

33休克休克本质为组织和