张博士循环点题.docx

1、张博士循环点题1胸膜性胸痛的特点是胸痛与呼吸有关，呈锐痛，深吸气加重，呼气时或屏气时变为钝痛或消失心包摩檫音与呼吸无关，屏气时不消失2肝颈静脉回流征检查方法：3个3， 取35-45半卧位，在肝区加压30-60秒，可见颈外静脉充盈水平大于2/3以上。 可见于右心衰竭。3左心室扩大 心界向左下扩大 靴型心 见于主动脉瓣关闭不全 右心室扩大 心界向左扩大 心尖上翘 见于肺心病 或者二尖瓣狭窄4心音 S1出现心室收缩早期 房室瓣关闭 音调低 强度响 性质钝 历时较长 心尖部最清楚 S2出现心室舒张早期 半月瓣关闭 与S1相反 心底部最清楚 S3出现心室舒张早期 血流冲击心室壁震动所致 见于儿童及部分成

2、人 音调低 音调低 强度弱 重浊而低钝 历史短 心尖部内上方最清楚 S4出现在舒张晚期（收缩前）正常人听不到 同第三心音 5固定分裂 见于房间隔缺损 反常分裂又叫逆分裂 见于完全性左束支传导阻滞 主动脉缩窄 重度高血压6舒张早期奔马律 又叫第三心音奔马律 室性奔马律 左心心尖部听到提示左心衰 右心剑突下听到提示右心衰7主动脉瓣关闭不全 易出现周围血管征 水冲脉毛细血管搏动征 枪击音 双重杂音 8后负荷增加见于 后（后负荷）夫提（体循环高压 高血压）刀宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊 常见诱因为感染9心衰分级 阶段A前心衰阶段 无器质病变 无临床症状 包括高危人群 阶段B前临床心衰阶段 有器质病变

3、无临床症状 阶段C临床心衰阶段 有器质病变 有临床症状 阶段D难治性终末心衰阶段 预后极差 KILLIP分级 心梗 1无2啰半 3肿4休克NYHA分级 1无2轻（体力活动）3明显 （一般家务活动）4级不动也困难 （端坐位强迫坐位）10 左心功能不全（肺淤血） 最早最常见为劳力性呼吸困难 最典型为夜间阵发性呼吸困难 最严重端坐呼吸 体征 双肺底湿罗音 右心功能不全（肝淤血） 最早为双下肢水肿 最典型为肝颈静脉回流阳性 体征 胸骨左缘3、4肋间闻及舒张早期奔马律11慢性心衰实验室检查靠超声心动图12慢性心衰的治疗 可以改善预后的为ACEI/ARB，B受体阻滞剂，和利尿剂中的螺内酯（醛固酮受体拮抗剂

4、）1） 利尿剂 降低前负荷主要治疗药物 呋塞米 氢氯噻嗪 痛风和高血糖禁用 螺内酯 保钾利尿剂2） 血管扩张剂 硝普钠 心衰伴高血压首选 扩张动脉和静脉 降低心室前后负荷 起始剂量0.3 最大不超过10 硝酸酯类 扩张静脉 降低前负荷 扩冠状动脉 治疗冠心病 扩张肺小静脉 治疗肺动脉高压 ACEI/ARB 逆转心室重构 所有慢性心衰必须终身使用 高血钾 双侧肾动脉狭窄 孕妇哺乳期妇女 严重肾衰禁用3）洋地黄类 正性肌力药 增强心肌收缩力 减慢心率 降低心肌耗氧量适用于中重度收缩性心力衰竭，对心室率快速房颤特别有效绝对适应症 心衰加房颤 心衰伴心脏扩大不适用情况 急（急性心梗24小时内） 死肥（

5、肥厚型心肌病）鱼（预激综合症）价格低（K低） 心率慢也不用洋地黄中毒 有快有慢 快速性心律失常伴有房室传导阻滞 最常见心律失常为室早二联律 室性早搏 最早反应 胃肠道反应 厌食 心电图快速型心律失常伴传导阻滞 此外有ST-T改变鱼钩样改变（只可认为是用过洋地黄，不一定为中毒） 神经系统反应为黄视绿视中毒处理 停药 补钾 苯妥英钠 立即停用洋地黄快速性心律失常 血钾不低用 苯妥英钠 阵发性室速适用 或者利多卡因 室性心动过速适用 血钾低用补钾 缓慢心率失常也就是房室传导阻滞用阿托品 严禁用电复律 易致室颤4）B受体阻滞剂 比卡美 比索洛尔 卡维地洛 美托洛尔 把心率落下来 副作用 抑制心肌收缩力

6、 诱发哮喘 13 急性左心衰 咳粉红色泡沫痰 双肺满布干湿啰音 急性左心衰抢救措施 血压正常 呋塞米静注主要治疗方法 血压高 硝普钠 血管扩张剂 血压低 西地兰 毛花苷丙 适用于房颤伴快速心室率或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全者 禁用 重度二尖瓣狭窄伴返流 ACEI不用于急性左心衰抢救心律失常 治疗原则 没有症状不治疗 有了症状才治疗 血压正常我用药 血压低我电击（电复律） 看偶发选观察14房颤 心室率绝对不规则 第一心音强弱不等 脉搏短绌（脉率小于心率） 1)最常见病因 风心病二尖瓣狭窄 2)最常见并发症 体循环栓塞 来自左心房左心耳栓子 3)心电图表现 无P波代之f波 f波频率350-

7、600次/分 心室率绝对不规则 4)治疗4大原则 转复窦律 维持窦律 控制心室率 抗凝 1转复窦律 房颤病人两天过 前三后四要抗凝 抗凝就选华法林 检测INR12348个小时以上 先抗凝 三周 成功后再抗凝四周48小时内直接转复窦律 胺碘酮 普罗帕酮 禁忌冠心病心梗出现房颤器质性心脏病不用转复窦律用两酮 普罗帕酮胺碘酮 普罗帕酮怕心梗 陈旧心梗胺碘酮2维持窦率 还是用两酮3减慢心室率 控制心室率标准 静8动9 活100安静时小于80 活动时小于100 超声心动图小于80 中度活动小于110 洋地黄类 房颤伴心衰 首选西地兰 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 维拉帕米（异搏定） 地尔硫卓 B受体阻滞剂

8、洛尔类 别跳别跳 降低心室率 4抗凝 华法林 房颤加高危一定要抗凝 踢（TIA）中（脑卒中）两（二尖瓣狭窄）坏（体循环栓塞）人（人工瓣膜） 5 房颤的非药物治疗 持续性房颤 发作时间持续7天以上 最根本的治疗 射频消融15 室上速 只要心室率为180左右就诊断室上速（QRS波群正常） 心动过速突发突止 第一心音强度恒定 心室率绝对规则 逆行P波1） 引起室上速最常见原因为预激综合征 折返机制2） 室上速心率约150-2503） 室上速由房早诱发4） 治疗 1 刺激迷走神经而终止的为室上速 （预激综合征禁用）按摩颈动脉窦 valsalva动作 2药物 腺苷为首选 也可用维拉帕米 普罗帕酮 洋地黄

9、室上速合并预激综合征 避免刺激迷走神经 不能用维拉帕米和西地兰 首选射频消融（由旁路引起的室上速合并预激综合征首选）没有射频消融选普罗帕酮（器质性心脏病禁用） 3电复律 血压低（合并心衰 严重心绞痛） 用电击 同步电复律 有心跳选同步 非同步电复律 没心跳选非同步 室颤治疗室上速最好方法 射频消融16室速 有心室夺获和室性融合波 （金标准） T波与QRS波群方向相反 一般心率为150次 室速就是室早多 用药他俩选利多 如果利多不管用 那再试试胺碘酮1） 最常见病因为 冠心病特别是左心室急性心梗发生率最高2) 心电图特点QRS波群宽大畸形 心室率100-150有心室夺获和室性融合波 （金标准）T

10、波与QRS波群方向相反3)血压低用电击 血压正常利多卡因 无效再选胺碘酮 缓慢性室速 继发于心梗之后 首选阿托品17房室传导阻滞 一度 PR间期延长大于等于0.20S 无QRS脱落 二度1型 相邻PR间期逐渐延长 QRS偶然脱落 II型 PR间期固定延长 QRS突然脱落 三度 心房与心室互不相关 心房率大于心室率 PR间期不固定 大炮音 心率可小于40次 治疗一度二度一般不需要治疗 三度用安装心脏起搏器19心脏骤停 1） 最常见的病理生理机制为室性快速性心率失常 （室颤和室速） 其次为缓慢性心律失常或心室停顿 较少见的为无脉性电活动 2）引起心脏性猝死的最常见病因为冠心病及其并发症3）心脏骤停

11、的判断 大动脉搏动消失为金标准 颈动脉 股动脉 心音消失银标准 4）处理 初级复苏CAB 只有新生儿为ABC 胸外按压于胸骨中下三分之一交界处 压低至少5cm 按压频率不少于100次 胸外按压：人工呼吸=30:2 除颤用360J直流电除颤 第二次也是360 第三次也是360 双向波电除颤为150-200J心肺复苏药物首选肾上腺素 静脉给药 脱水治疗 用甘露醇 20%甘露醇 1-2g 30分钟内用完20 高血压病 一级高血压 140-159 /90-99 二级高血压 160-179 /100-109 三级高血压 大于等于180/大于等于110每增加一级分别加20/10 单纯收缩期高血压 大于等于

12、140/小于90 降压目标为 一般控制目标为140/90 糖尿病或慢性肾病合并高血压 控制目标为130/80 慢性肾小球肾炎 小于1g/d 130/80 大于1g/d 125/75 大2575小38高血压用药1）利尿剂 老人心衰利尿 噻嗪类 可引起血钾低 血糖高 尿酸高 胆固醇高 糖尿病高脂血症慎用 痛风禁用 袢利尿剂 呋塞米 急性肾衰首选 也可引起低血钾 保钾利尿剂 螺内酯 醛固酮受体阻滞剂 可以改善预后不可与ACEI合用 肾功能不全慎用 高钾血症禁用 2）B受体阻滞剂 率快绞痛洛尔 二能预防心梗 降低心肌收缩力 减慢心率 一般不用于老年人 心率快 合并心绞痛 陈旧心梗可用 唯一一个讲到有副

13、作用的药 可影响生活质量 阳痿 禁用于急性心衰 支气管哮喘 病态窦房结综合征 房室传导阻滞 外周血管病 （变异性心绞痛不用）3） 钙通道阻滞剂CCB 糖尿外周变心 （变异性心绞痛） 老人喝酒加盐 冠心钙道喝粥（预防动脉粥样硬化）二氢吡啶类 硝苯地平 机制 增加心肌收缩力 增快心率 适用于老年人非二氢吡啶类 维拉帕米 地尔硫卓 抑制心肌收缩力 减慢心率适用于年轻人 非二氢不用于心衰 窦房结功能低下 传导阻滞4） ACEI /ARB 心衰心梗糖肾 肥胖比较紧张 禁忌 孕妇高钾肾窄 别紧张 甲基来 逆转心室肥厚（慢性左心衰心室重构）和蛋白尿总结 1 糖尿病首选ACEI 没有选钙通道阻滞剂 禁用噻嗪类

14、和洛尔类 2 老年人高血压首选利尿剂 没有选钙通道阻滞剂 3低钾病人首选钙通道阻滞剂（因为低钾就会低钠） 4心率小于60次 禁用洛尔类 变异性心绞痛也不用 5陈旧性心梗首选ACEI 再就是洛尔类21继发性高血压 1)肾实质性高血压 最常见的继发性高血压 水钠储溜必须严格限制钠盐摄入 每天小于3g 降血压控制在138/80以下 联合方案中应包括ACEI/ARB2)肾血管性高血压 （单侧或双侧肾动脉狭窄）确诊靠肾动脉造影 禁用ACEI/ARB 治疗 介入或手术 3）原发性醛固酮增多症 高血压 低血钾 4）皮质醇增多症（库欣综合征） 确诊 靠24小时尿中17羟和17-酮类固醇增多 5）主动脉缩窄 上

15、下肢血压不等 确诊用主动脉造影 治疗采用介入或手术 6）嗜铬细胞瘤 血压变化不定 确诊 查苦杏仁酸 香草扁桃酸22冠心病 1）冠心病的高危因素 6高1男性 高血压 高胆固醇血症 年龄 吸烟 高血糖 体重 （BMI大于24超重大于28肥胖） 饮酒不是危险因素2） 急性冠脉综合征 分成两类 ST段抬高型心肌梗死 治疗用溶栓 非ST段抬高型心肌梗死（包括不稳定型冠心病） 不用溶栓 （肝素及手术） 心绞痛3) 分类 根据发病情况分 1 劳力型心绞痛 初发劳力型心绞痛 一个月之内 稳定型心绞痛 劳力性稳定一个月以上 恶化型心绞痛 次数增多 程度加重2变异性心绞痛 ST抬高 病因为冠状动脉突然痉挛 首选钙

16、离子通道阻断剂 禁用洛尔类3梗死后心绞痛 肌钙蛋白不高 如果肌钙蛋白高 为再发心梗 根据病情发展过程分 稳定型心绞痛 心肌耗氧增加 不稳定型心绞痛 心肌灌注减少 供氧减少4）临床表现 缓解方式 舌下含服硝酸甘油可缓解 不缓解心梗 心梗肌钙蛋白高 心绞痛不高 5） 首选检查 心电图 心电图负荷试验 最常用非创伤性检查方法 不稳定心绞痛不做 24小时动态心电图Hoiter 稳定不稳定都可以做 选择性冠状动脉造影（CT冠脉造影） 诊断冠心病最可靠方法 金标准6)治疗 发作时 硝酸甘油 0.3-0.6mg舌下含服 稳定期治疗 1硝酸酯类 扩张静脉 增加氧供 2洛尔类 减慢心率 减少氧耗 3变异性心绞痛

17、 钙通道剂介入 （PTCA） 经皮经腔冠状动脉成形术 PTI 冠状动脉支架搭桥 CABG 冠脉搭桥术 22急性心肌梗死 ST段抬高 常伴有血栓形成 治疗选溶栓 ST不抬高 没有血栓形成 介入 同不稳定型心绞痛1） 症状 心律失常 是急性心肌梗死24h内死亡的主要原因 左快右慢 左冠脉心梗 快速型心律失常 右冠脉心梗 缓慢型心律失常 前壁心肌梗死易引起快速性心律失常 下壁心梗易引起缓慢性心率失常2） 心梗定位 前间123 局前345 前侧567 快速型心律失常 广前1到5 左前降支主干心梗最常见 快速性心律失常 高侧 I avL 左回旋支 快速型心律失常见侧加L （I avL）下壁心梗（II,

18、III ,avF） 缓慢型心率失常 后壁789 缓慢性心率失常 （II III avF ，789）右心室心梗治疗 不用利尿剂 也不用硝酸酯类及其他扩血管药 治疗为补充血容量 用低分子右旋糖酐 所有心梗都不用盐水 用低分子右旋糖酐 3） 血清心肌酶学 最敏感为肌钙蛋白 CK-MB次之肌红蛋白最早出现 升高时间1-2 高峰12h 持续时间1-2天 肌钙蛋白I 我们3人约好11月24号去玩，打算7-10天回来 升高时间3-4 高峰11-24 持续时间7-10天 肌钙蛋白T他们3人每1-2天值个班，这10天半个月恐怕去不了 升高时间3-4h 高峰24-48h 持续10-14天 CK-MB 我和小M约好

19、下午4点见面 现在16：24了 我34天不理她 升高时间4h 高峰 16-24h 持续3-4天CK-MB增高程度可较准确的反映梗死范围 其高峰出现是否提前有助于判断溶栓是否成功 4） 并发症 确诊首选超声心动图 治疗都选手术1乳头肌功能失调或断裂 心梗最常见并发症 是引起急性二尖瓣关闭不全的最常见病因 急性二尖瓣关闭不全左心房 左心室大小正常 但是很快出现粉红色泡沫痰 心尖区出现收缩中晚期喀喇音 和吹风样收缩期杂音乳头肌功能失调为 过性收缩期杂音乳头肌功能 断裂 连续性收缩期杂音 2 心脏破裂 少见 起病一周出现 多为左心室游离壁破裂 左3/4肋间 3 栓塞 最易引起脑栓塞 左脑右肺 4 心室

20、膨胀瘤 室壁瘤 主要见于左心室 ST段持续抬高 心梗+心界向左扩大+ST持续抬高 =室壁瘤 5 心肌梗死后综合症 Dressler s综合征 表现为心包炎（ST弓背向下抬高）发热胸痛症状 确诊超声心动图 治疗心包穿刺抽液 6急性室间隔穿孔 也可咳粉红色泡沫痰 双肺满布干湿罗音 （急性左心衰） 并发症有乳头肌功能失调和断裂和急性室间隔穿孔都可以导致急性左心衰症状 5） 治疗 溶栓时间 12h之内 有出血倾向不溶栓 首选药物尿激酶 链激酶最好为重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂rt-PA 溶栓成功的标准根据 4个21 ST段于2h回降大于50% 2 胸痛于2h内基本消失 3 2h内出现再灌注心律失常

21、室性心动过速 4 CK-MB峰值提前2h出现(14h内出现) 5 可用冠脉造影 溶栓成功金标准 药物治疗 B受体阻滞剂 （ 钙通道阻滞剂 ACEI ）可以 防止梗死范围扩大 改善预后 右心室心肌梗死引起右心衰宜扩张血容量 不用利尿剂 硝酸酯类和血管扩张剂非ST段抬高型心肌梗死处理 不宜溶栓治疗 低危组 用肝素尤其是低分子肝素治疗为主 华法林需要三天才见效(无并发症 无反复胸痛 血流动力学稳定)中危和高危以介入治疗为首选23血脂代谢紊乱 胆固醇 甘油三酯 进入大于排出就叫血脂代谢紊乱 又叫高胆固醇血症 和高脂血症加油通过有点气 甘油三酯（TG）大于1.7 肝胆同窗扶一把 血清总胆固醇（TC）大于

22、5.18分低捣乱生生气 低密度脂蛋白 （LDL）大于3.37分高动力蚁力神 高密度脂蛋白（HDL）小于1.04 保护性因子 越高越好 治疗 高胆固醇血症治疗首选 他汀类 苍蝇叮鸡蛋 高甘油三酯（TC） 贝特类血脂和胆固醇都高 树脂类 -消胆胺 也是家族性高胆固醇血症首选24心脏瓣膜病 所有心脏瓣膜病发病原因 我国风心病 国外 瓣膜退行性变 诊断金标准 超声心动图 UCG 银标准 心脏听诊 所有心瓣膜病的治疗方法 首选瓣膜置换 收缩期 舒张期 二尖瓣/三尖瓣 关 开 （狭窄） 主动脉瓣/肺动脉瓣 开 （狭窄） 关 比如 二尖瓣狭窄为舒张期隆隆样杂音延伸内容 二尖瓣听诊区 心尖部 主动脉瓣听诊区

23、胸骨右缘第二肋间 主动脉瓣第二听诊区 胸骨左缘第三肋间肺动脉瓣听诊区 胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音 动脉导管未闭 P2亢进通常分裂胸骨左缘2/3肋间 房间隔缺损 P2亢进固定分裂胸骨左缘3/4肋间 全收缩期杂音 室间隔缺损 P2亢进通常分裂胸骨左缘3/4肋间 法洛四联症 P2减低25 二尖瓣狭窄 除了左室不大 其他都大 梨形心1)病理生理 左房大（最早）房颤栓子脱落脑栓塞 早期为左心衰 晚期为右心衰2) 呼吸困难为最常见症状 早期为劳力性呼吸困难 大咯血是由于支气管静脉曲张破裂出血 3）体征 心尖区舒张中晚期隆隆样杂音 伴房颤时 舒张期杂音消失二尖瓣弹性良好 开瓣音 二尖瓣

24、狭窄引起相对肺动脉瓣关闭不全 舒张早期吹风样杂音 P2亢进分裂Graham-Steell杂音 肺动脉高压=心腰消失=心腰饱满=心腰膨隆 梨形心=左房大+肺动脉高压4)辅助检查 超声心动图 最有价值检查方法 城墙样改变 瓣膜中度狭窄 瓣口面积 1.0-1.51cm2 平均压力阶差 5-10mmHg 肺动脉收缩压 20-50mmHg 心电图 双峰P波 X线 双房影 KERLLEY线6） 并发症 最常见的为二尖瓣并发房颤 血栓栓塞 左脑右肺 右心衰竭 晚期常见并发症 致死性并发症 感染性心内膜炎 极少见 肺部感染 常见7） 治疗 经皮球瓣膜成形术 开瓣音 弹性好可做 26二尖瓣关闭不全 可引起左室大

25、（除了2狭左室不大 其他病都大）急性二尖瓣关闭不全 症状明显 左室左房不大最常见病因为乳头肌功能断裂或失调 左室左房大小正常 伴粉红色泡沫痰 压力增加 心排出量减少无左室肥厚心脏无扩大 需要手术治疗慢性二尖瓣关闭不全 症状不明显 左室左房大 病因为风心病（发展中国家）和二尖瓣的粘液样变性（发达国家） 1）体征 心尖部全收缩期吹风样杂音 由二尖瓣脱垂引起的二尖瓣关闭不全特征性体征为心尖及稍内侧听到一收缩中晚期喀喇音跟一收缩晚期杂音 27主动脉瓣狭窄 典型主动脉瓣狭窄三联征 心绞痛+晕厥+呼吸困难 1) 体征 与肥厚性梗阻性心肌病一样 年轻人老年人 瓣膜病变 最主要体征 主动脉瓣区收缩期喷射样杂音

26、 2)主动脉瓣狭窄 必须首选手术 限时手术 禁用血管扩张剂 特别ACEI重度狭窄（瓣膜置换术手术使用证） 瓣口面积小于1.0cm2 平均压力阶差大于50 或峰压大于75 射流速度 大于4.0m/S28 主动脉瓣关闭不全 急性为感染性心内膜炎最常见 慢性为退行性病变 禁用B受体阻滞剂1） 体征 主动脉瓣区舒张期吹风样或泼水样递减性杂音 坐位前倾最明显 主动脉返流的血液可形成功能性二尖瓣狭窄 在心尖部可闻及舒张中期的Austin-Flint杂音周围血管征 点头征 水冲脉 枪击音 Duroziez双重杂音 毛细血管搏动征 扩展内容 周围血管征 点头征 枪击音 水冲脉 毛细血管搏动征 见于脉压增大 主

27、动脉瓣关闭不全 水冲脉 主动脉瓣关闭不全 甲亢 严重贫血 动脉导管未闭合 交替脉 左心衰 奇脉 心包积液 脉搏短绌 房颤 频发室早29感染性心内膜炎 最易发生亚急性感染性心内膜炎的为风心病 尤其是二尖瓣（最常见） 主动脉瓣 赘生物常见部位为异常血流下游的心内膜栓子脱落 左脑右肺1）致病菌 急性感染性心内膜炎 最常见为金葡菌 首选萘夫西林亚急性感染性心内膜炎 最常见为草绿色链球菌 首选青霉素2) 临床表现 发热为感染性心内膜炎最常见症状 亚急性小于39度 急性大于39度心脏杂音可有改变 可有心脏杂音改变 主动脉瓣关闭不全周围体征 引起原因为微血管炎或微血栓 Janeway损害 手掌和足底无痛出血

28、红斑（急性） Osler结节 指尖出现红紫色痛性结节（亚急性） Roth斑 视网膜的卵圆形出血斑（亚急性多见） 感染的非特异症状 贫血 早期为轻中度贫血 晚期为重度贫血3）辅助检查 血培养是诊断最重要方法 3个3 第一日 间隔1小时采血3次 次日未见细菌生长 重复采血3次已用抗生素者 停药2-7日 采血 急性患者入院3h内每隔1h采3个血标本后开始治疗 至少培养3周3) 超声心动图 发现赘生物大于等于10mm 发生动脉栓塞危险大 需要手术4) 治疗 抗生素应用原则 早期应用 充分用药 静脉用药为主大剂量 长疗程 4-6周 急性 萘夫西林 亚急性 青霉素 耐药首选万古霉素5）外科治疗 人工瓣膜术

29、适应症 只需要记真菌性心内膜炎 赘生物大于等于10mm30 心肌疾病 扩张型心肌病 心室扩大和心室收缩力减退（充血性心衰） 肥厚型心肌病 左心室或右心室心肌肥厚 不对称性室间隔肥厚 伴左室舒张功能减退1） 扩张型心肌病 超声心动图 一大二薄三弱四小 瓣口呈钻石双峰图形心腔大 室间隔和室壁薄 室壁搏动弱 二尖瓣开放幅度小 2） 肥厚型心肌病年轻人 症状和主动脉瓣狭窄老年人一样 心绞痛 晕厥 呼吸困难凡是可以影响心肌收缩力 改变左心室容量及射血速度的因素 均可使杂音变化杂音增强 死 屏气 Vslsava动作 含化硝酸甘油 心动过速 运动时杂音减弱 活 下蹲时 使用B受体阻滞剂可减弱 超声心动图 确

30、诊 室间隔非对称性肥厚 舒张期室间隔厚度与后壁之比大于等于1.3 或厚度大于15mm可确诊SAM现象 二尖瓣前叶在收缩期向前运动 Brockenbrough现象阳性31心肌炎 感冒+阿-斯综合征（Adams-Stokes综合征） 或者感冒+心动过速主要病毒 柯萨奇病毒B组 原来没病 因为发热 引起心肌炎 原来有病 因为拔牙等原因 感染性心内膜炎临床表现 心肌肌钙蛋白升高 CK-MB增高 病毒抗体升高 32急性心包炎 病毒为我国最常见急性心包炎的病因 心包压塞三联征（贝克三联征） 动脉压下降 颈动脉怒张 心音低钝1） 纤维蛋白性心包炎 心前区疼痛为主要症状 深呼吸 变换体位加重 体征 心包摩檫音 抓刮样粗糙音 胸骨左缘3/4肋间最明显2） 渗出性心包炎 呼吸困难为心包积液最突出症状 体征 心音遥远 Ewart征（心包积液征） Rotch征大量积液使收缩压降低 （降低10mmhg） 舒张压变化不大 脉压变小 奇脉辅助检查 心电图 ST段弓背向下型抬高（等同于凹面向上抬高） 超声心动图 诊断心包积液简单易行 迅速可靠 最敏感33 休克 休克本质为组织和