团结社区诊断与干预.docx

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团结社区诊断与干预

团结镇中心卫生院社区诊断和干预措施

团结社区卫生服务中心社区诊断和干预措施

团结镇中心卫生院社区诊断和干预措施

团结社区卫生服务中心社区诊断和干预措施

前言

党和政府历来高度重视卫生事业的发展，强调把保护人民健康和生命安全放在第一位，坚持以人为本，努力实现卫生事业与经济社会的协调发展。

我国有着深厚悠久且光辉灿烂的文化，特别是包括传统医学在内的科技文明为医学的发展和人类的健康做出了重大的贡献。

新中国建立后正确的卫生发展道路，用极其有限的卫生资源解决了世界近1/4人口的基本医疗卫生问题，受到世界赞誉。

然而，随着社会的发展，人类的生存环境，生活习惯，年龄结构等方面正在发生着变化，人群的疾病构成也发生着相应的变化，慢性非传染性疾病已经成为威胁人类生命健康和影响人类生命质量的主要疾病。

为摸清本社区居民健康与疾病基本情况及危险因素，了解社区相关背景材料与社会支持系统，分析社区卫生服务的实际需求，确定健康优先解决问题，为社区卫生服务方向提供依据。

社会诊断资料来源及收集方法

一．现有资料来源

◆哈尔滨市道外区东风派出所，道外区统计提供社区人口，自然环境和卫生资源状况等资料。

◆道外区疾病预防中心提供的相关资料

◆哈尔滨市道外区团结街道办事处提供政策支持的资料。

◆各个社区居委会协助调查。

二．人群健康状况调查

◆样本来源：

哈尔滨市道外区团结镇中心卫生院以及团结社区卫生服务中心组建不同医疗团队，分别调查辖区内的13个行政村16个卫生所（室），以及团结街道办事处的各个委。

截至2010年9月15日共调查辖区内共24920人，其中35岁及以上原发性高血压患者275人，累计管理病人数275人，累计规范管理病人数212人，35岁及以上2型糖尿病患者数159人，累计管理病人数159人，累计规范管理病人数109人。

2011年辖区人口数40491人，其中男性20210人女性20284人，居民健康档案建档人数40491人，其中慢性病472人、规范化管理359人，高血压275人、规范化管理212人，糖尿病159人、规范化管理109人，精神疾病32人、规范化管理32人。

团结镇中心卫生院乡村两级卫生机构人员上门服务人次1120人，受益人群1100人，登记传染病人数4人，建立预防接种证卡人数《0-6岁儿童累计儿童数据6650人、实际建卡人数6640人，团结镇应管理的0-6岁儿童数2270人，已经纳入健康管理的0-6岁儿童数2268人，产后健康体检人数255人，居民参加活动人数2190人，印发健康教育资料220份，参加健康教育讲座人数2420人，辖区经专业机构确诊的重性精神疾病患者的健康管理人数34人，辖区农村65岁以上老年人口数5900人，已经体检人数295人，农村人口数24920人，建档24920人。

社区家庭档案12358户，慢病建档1676人，老年人档案5101人，儿童档案3643人，妇女档案13726人，孕产妇档案34人，残疾人档案350人，精神病档案2人。

质量控制：

慢病指导小组；社区人员进行培训；严格按照质控要求执行建档程序。

社区诊断结果

一．社会学诊断

◆社区概况：

1、人口结构：

我辖区总人口数40491人，女性人口数20284人，占总人口数的50.095%。

2、环境状况：

团结镇中心卫生院位于哈尔滨市道外区团结镇境内，距城区仅3公里，北望松花江，西邻阿什河，南靠哈同公路。

因此，人流量大，绿化差，空气质量差，这些因素都给居民生活、身心健康造成很大影响。

3、居民的经济收入：

我辖区系农村人口与城市人口交错混杂的地区。

因此下岗职工多，生活困难的居民多，低保户多，整个辖区居民平均经济收入在哈尔滨市区偏低。

4、社区卫生资源：

我团结镇卫生院是辖区内唯一一家由政府举办的具有医疗保险定点医疗资格的卫生服务机构，下设13个行政村，16个卫生所（室）长期担负辖区内的基本医疗保障工作，与其它地区比医疗卫生资源偏少。

因此，解决群众看病难、看病贵的问题在我们这里更显重要。

◆在本辖区调查的40494人中，人口情况统计如下：

◆表一

（1）

名称

户数

人口数

男性

女性

非农人数

农业人数

16岁以上人数

百菜村

816

2086

1039

1047

114

1972

1763

长林村

610

1585

813

772

110

1475

1306

常胜村

1734

4195

2048

2147

434

3761

3627

程家村

494

1391

687

704

21

1370

1190

东风村

937

2097

1006

1091

70

2027

1748

东新村

729

1884

930

954

226

1658

1610

东兴村

258

674

340

334

33

641

598

丰果村

401

1001

494

507

170

831

860

恒星村

1310

3177

1583

1594

699

2478

2731

红利村

1377

3413

1681

1732

75

3338

2901

利民村

518

1369

665

704

37

1332

1113

联胜村

2939

6665

3300

3365

2504

4161

5799

勤劳村

1095

2546

1240

1306

109

2437

2158

一委

1269

2506

1269

1237

2485

21

2275

二委

264

474

240

234

470

4

425

三委

20

27

10

17

27

0

27

四委

731

1450

745

705

1438

12

1315

五委

657

1409

690

719

676

733

1215

六委

99

182

86

96

178

4

167

七委

355

751

372

379

669

82

675

八委

500

922

454

468

875

47

833

集体户

16

690

518

172

680

10

633

总计

17129

40494

20210

20284

12100

28394

32233

由上表一

（1）可见男女比例图如下：

表一

（2）

由表一

（1）可见辖社区人口调查年龄组成构成表如下：

表一（3）

由上表一

（2）、（3）可见，男女比例基本相当，但其中65岁以上老年人占人口比例14.57%，说明本辖区人口严重老龄化，将接近老龄社会；因此，在我们的社区工作中，要加大对老年人的健康体检及相应高发慢性病的预防指导和管理。

二．流行病学诊断

◆2011年本辖区总人口40494人中，主要疾病发病人数及构成表如下：

2011年度社区主要疾病发病人数

表二

顺位　　　　　　　　疾病　　　　　　　　　人数　　　　　　　　构成比（％）

１　　　　　　　　　高血压　　　　　　　1890　　　　　　6.28

２　　　　　　　　　糖尿病　　　　　　　　433　　　　　　　1.44

３　　　　　　　　　心血管　　　　　　　　377　　　　　　　1.25

４　　　　　　　　　脑卒中　　　　　　　　256　　　　　　0.85

2010年度与2011年度主要疾病发病人数对比分析如下：

从上表可以看出，我社区服务中心社区对辖区慢性病的管理人数明显上升，2011上年度高血压管理人数较2010年度增加102.27%。

并且随着我国经济和社会的发展，人民生活水平的提高，以高血压，心血管，糖尿病等一类称之为“富贵病”的疾病发病率一直位居榜首。

故我们作为社区卫生服务中心对常见多发慢性疾病的防治方案应围绕此类疾病的预防控制展开。

三．危险因素

◆吸烟情况率

吸　　　　烟　　　　率

年龄组

男　　　　　　　　　　　　　　　　女

〈３０　　　　　　　　　５３.５５　　　　　　　　　　　　１.２３

３０－４０　　　　　　　８３.２２　　　　　　　　　　　　８.０３

４０－５０　　　　　　　６８.５３　　　　　　　　　　　　２.８８

５０－６０　　　　　　　６６.６８　　　　　　　　　　　　１０.７１

〉６０　　　　　　　　　７９.８５　　　　　　　　　　　　１７.２５

附分析图表如下：

从上表可以看出，男性的吸烟率仍比较高。

◆体育锻炼

年龄组\性别　　　　　　　　男　　　　　　　　　　　　　女

　２９岁　　　　　　　　　６.０２　　　　　　　　　　　３.５８

３０－４４岁　　　　　　　４.２２　　　　　　　　　　　３.０２

４５－６０岁　　　　　　　５.２０　　　　　　　　　　　５.２０

大于６０岁　　　　　　　　９.２０　　　　　　　　　　　５.３０

附分析图表如下：

从上表可以看出，我社区所辖的人群的体育锻炼在个年龄组中都非常低，由此带来的对人群的健康的影响不容小视。

四．教育和组织诊断

根据以上疾病的资料，高血压、心血管、糖尿病等疾病已经成为我们社区的主要疾病，我们对这些疾病的危险因素进行了监测，结果表明主要行为危险因素是吸烟、体育锻炼、饮食习惯等。

其中，可以进行干预的行为危险因素有吸烟、饮食习惯、肥胖、体育锻炼等。

控烟，良好的饮食习惯养成、体育锻炼等成为慢性病防治中的重要干预策略，要得到全社会的支持和配合才能取得成效。

五．管理和组织诊断

1.卫生资源情况

道外区团结镇中心卫生院社区现在有比较丰富的卫生资源，居民有良好的保健网。

2.政策和组织诊断

社区人口的受教育程度相对较高，对自己的健康比较关心，能够积极配合我们的工作。

社区政府（街道办事处）在政策上给我们进入社区创造了良好的条件，并积极协助我们的工作。

综上所述，我们社区具备开展以预防、控制高血压病为主的健康促进计划的经济和组织条件。

结　　　　　　论

一．团结镇中心卫生院主要的卫生问题

团结社区已经跨入老龄化社区，脑卒中、高血压病、心血管、糖尿病等慢性非传染性疾病是影响本社区人群生命健康的主要疾病，开展以高血压为主的慢性病防治是社会人群的迫切要求。

二．主要的行为危险因素及干预重点

社区认清的主要疾病是高血压、心血管等慢性病，这些疾病的主要危险因素是吸烟、饮食习惯、饮酒、体育锻炼等。

所以开展以高血压为重点的健康促进计划、降低和消除各种行为危险因素以及提高居民的从医性是社区慢性病综合防治的紧迫任务。

三．团结镇中心卫生院社区诊断质量控制评价

在社区诊断全过程当中进行了严格的质量控制管理，保证了此次社区诊断资料的可靠性和精确性。

社区慨况的部分资料与统计年鉴的资料进行了对比，以统计年鉴的资料为准。

基线调查的资料实行了计算机信息化管理，所有数据都输入了流行病分析统软件建立了数据库。

四．今年的工作重点和建议

由于高血压，糖尿病、脑卒中，肿瘤等慢性非传染疾病已经严重威胁到社区人口的生活质量，因此我们必须尽快开展针对高血压的健康促进计划。

我们的工作的重点就是对各种行为危险因素进行干预，消除及降低其影响。

同时加大相关健康知识的宣教！

对社区重点人群进行动态血压、血糖检测。

我们建议市卫生行政管理部门在积极制定相关政策的同时，还要加大对慢性病预防控制的相关研究，社区医疗团队要不断总结经验，共同探索一条适合武汉市慢性疾病预防控制的道路。