腰椎椎弓根螺钉位置及深度的判断.docx
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腰椎椎弓根螺钉位置及深度的判断
腰椎椎弓根螺钉位置及深度的判断
首都医科大学附属北京朝阳医院骨科杜心如
一、何时需进行椎弓根螺钉判断
*1、术中指导操作
*2、术后评估
S、随访
二、采用何种方法进行判断
Vi、术中拍片:
侧位---必须,正位可以选用
5、术中c形臂透视
S、术后腰椎正、侧位片---必须
S、术后CT及三维重建---可以选用
5、MRI一般不单纯用于评估螺钉
V6、术中需要判定的内容
I植入椎弓根螺钉的腰椎节段
I螺钉是否与腰椎上终板平行
I螺钉深度
I螺钉在椎弓根内的位置:
(上、下切迹)
=左右侧螺钉是否对称
I上下螺钉是否平行
I是否在一条线上
S、术后需要判定的内容
I除印证术中判断指标外,还要重点在正位片上判断:
内固定系统位置对称
上下钉尾长度
y生理弯曲
«8、随访需要判定的内容
—除与术后内容进行对比外,还要注意:
有无螺钉松动断裂、切割、拔出
有无内固定系统螺帽松动、脱落
矫正有无丢失
三、术中如何进行判定
■一般先使用定位导针
■也可以用克氏针、斯氏针
■最好两侧用不同形状的导针
『1
■注意去掉拉钩等造成阴影的物品
两侧用不同形状的导针
植入导针后术中C形臂透视,注意:
减少钉道内出血可用骨蜡临时封闭钉道口
拔除导针拧入椎弓根螺钉再次C形臂透视
1腰椎侧位片判断椎弓根螺钉深度的基础及应用
Mct虽然准确但术中不能用
腰椎侧位片最实用
=其中螺钉深度最难判断:
▲因为腰椎椎体是椭圆形,侧位片显示的椎体前缘是椎体最前方的前缘。
即使螺钉已穿出椎体前缘,腰椎侧位片仍显示钉尖在椎体内的错觉
2、针对此问题进行X线解剖学观察
31套腰椎标本(315个椎弓根)
用1mm直径的软钢丝紧紧缠绕椎弓根最狭窄处的皮质
在人字嵴顶点,打一骨孔,将克氏针尾端向外倾斜5°〜15°,沿椎弓根长轴钻入
椎体至前缘皮质,退出克氏针,置入18号直钢丝段
拍摄正、侧位片及各个腰椎的横断面X线片
观察椎弓根显影与钢丝圈显影的关系
直钢丝段与钢丝圈及椎弓根的关系
直钢丝与矢状面的角度及其与椎弓根中心及四周骨皮质的关系
线管球
3、针对此问题进行X线解剖学观察
匚线管辣
图7腰椎正位、侧位X线片拍摄示盍图
图7腰椎横断面X片拍摄示意图
腰椎横断面X线片拍摄示意图
腰椎冠状位X线片
单一图观察
标本排列后拍摄X光片
进针深度比率=a/bX100%
进针深度比率二a/bX100%
图13AX线片人字啃法椎弓根螺钉进钉深度比率计算示意图
(左:
侧拉片;右;横断血片)
进钉深度比例
图13BX线侧位片推测螺钊长度示意图
d=(bx进针深度比率线片放人率XCOSa)
山螺钉怪度
b:
X线侧位片匕关节突关节间隙下缘空椎休前缘距离抵:
愿钉与矢状血的夹角
X线侧位片测螺钉长度
4、正位片放射解剖学结果
L1〜L3椎弓根四周皮质均能显影且在钢丝圈显影之内
■L4、L5外侧骨皮质未见显影
■钢丝段位于椎弓根内,呈一短斜的线段
5、正位片放射解剖学结果
■螺钉钉道位于椎弓根中心
■钢丝前端的投影位于椎体前皮质影之后
进钉深度最大比率L1-L5为(85-90)%
6、结论
■螺钉在椎体内占前后径85%即为最大深度
—超过此值预示螺钉已穿出椎体
,说明螺钉太长,应
15度夹角,在正位片上
■如果螺钉尖端已达侧位片显示的椎体前缘,则肯定已穿出椎体
更换较短螺钉
7、腰椎正位片判断
■椎弓根显影部位是其最狭窄的中间处
■实际上由于椎弓根轴线并非是矢状位,而是与正中矢状位呈
椎弓根横径只能近似其实际值。
二螺钉呈尖端向内斜的短的斜行线段
螺钉通过椎弓根内
图仁推弓根狭窄部位显影示意图
椎弓根狭窄部位显影示意图
实验所见
临床病例
8、CT用于椎弓根螺钉判断
■注意螺钉伪影影响
■CT可判断以下内容:
螺钉是否进入椎管
螺钉是否在椎弓根内
螺钉是否穿出椎体
CT在术后及随访时可以选用但应首先拍腰椎正侧位片
螺钉伪影
术后X线片
术后CT
9、腰椎斜位片也可以用于椎弓根螺钉的判定
■显示螺钉尖端与椎体前缘关系有明显优势
再不能应用CT者可选择
结合正侧位片可以满足判断需要
腰椎斜位片判定椎弓根螺钉位置的机理
腰椎斜位片判定椎弓根螺钉位置的机理
腰椎斜位片判定椎弓根螺钉位置
▲病例:
男,48岁,L3骨折,术前术后及1年后随访
(左)术前正、侧位片
(中)术后正、侧位片
(右)1年会随访正侧位片
术后及1年后斜位片
四、结语•手术中
•手术后
•随访期
▲客观分析▲总结经验▲吸取教训▲稳步提高