肺部疾病.docx

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肺部疾病

肺部疾病病人的护理

⏹男性，45岁。

20年前患过肺结核外，平素健康，近3个月来有刺激性咳嗽，痰中偶有血丝，有时发热。

X线示：

右肺上叶前段有2cm×2.5cm的块状阴影，边缘不整呈分叶状，痰查脱落细胞3次均阴性，诊断首先考虑什么?

生理功能

①通气功能

②换气功能

第二节肺癌

LungCancer

BronchpulmonaryCarcinoma

一、病因

⏹1.长期大量吸烟：

重要致病因素

⏹2.职业与肺癌：

某些工业生产及矿区职工肺癌发病率高

⏹3.大气污染与肺癌

⏹4.肺内疾患与肺癌

⏹5.人体内在因素

二、病理和分类

（一）按肿瘤起源分类：

中心型肺癌和周围型肺癌

（二）按细胞形态分类

1.鳞状细胞癌（鳞癌）：

最常见

2.小细胞未分化癌（小细胞癌）：

预后最差

3.腺癌：

女性多见

4.大细胞未分化癌：

较少见

5.混合型肺癌

二、病理和分类（续）

（三）转移途径

1.直接扩散

2.淋巴转移：

常见的扩散途径

肺癌纵隔及肺门淋巴结转移

肺癌的分期

⏹TNM分期为国际通用的统一分期标准。

T代表原发肿瘤、N区域淋巴结、M远处转移。

⏹Tx:

细胞学阳性、Tis：

原位癌、T1≤3cm、T2＞3cm/侵及肺门区/侵及脏层胸膜/部分肺不张。

T3侵及胸壁，膈肌、心包、纵隔胸膜，全肺不张。

T4侵入纵隔、心包、大血管、气管、食管、癌性胸水。

⏹Nx不能确定局部淋巴结受累，No无局部淋巴结转移，N1支气管旁、同侧肺门。

N2同侧纵隔。

N3对侧纵隔、斜角肌或锁骨上。

⏹Mx不能确定有远处转移。

M0无远处转移。

M1有远处转移

三、临床表现

（一）早期

1.刺激性咳嗽

2.血痰

3.胸闷、气促、胸痛、发热

（二）晚期：

除全身症状外，肺癌压迫邻近器官、组织或发生远处转移时，可以产生：

1.压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹。

2.压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹、声音嘶哑。

3.压迫上腔静脉引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张、皮下组织水肿、上肢静脉压升高。

4.侵犯胸膜，可以引起胸腔积液，多为血性；侵犯胸膜及胸壁，引起持续性剧烈胸痛。

5.癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难。

6上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤或肺上沟瘤，可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第一肋骨、锁骨上动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生胸痛、颈静脉或上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，面部无汗等颈交感神经综合征。

四、辅助检查

（一）胸部X线检查和CT检查：

最主要的诊断方法

⏹中心型肺癌早期X线胸片可无异常征象。

若癌肿阻塞支气管后出现肺不张、肺炎征象。

电子计算机体层扫描（CT）可发现一般X线检查隐藏区（如肺尖、膈上、脊柱旁、心后、纵隔等处）的早期肺癌病变，对中心型肺癌的诊断有重要价值。

⏹周围型肺癌最常见的X线表现，为肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，块影轮廓不规则，呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，显示细短的毛刺影。

周围型肺癌长大阻塞支气管管腔后，可出现节段性肺炎或肺不张。

癌肿中心部分坏死液化，可示厚壁偏心性空洞。

CT检查对于周围型肺癌肺门及纵隔淋巴结转移的情况，是否侵犯胸膜、胸壁及其他脏器以及少量的胸膜腔积液，癌肿空洞内部情况等都可提供详细的信息。

（二）磁共振成像（MRI）

⏹MRI是新于CT的影像诊断技术，在肺癌的诊断和定期中它能更清晰地显示中心型肿瘤与周围脏器血管的关系，它无需造影剂，能良好地显示出大血管的解剖，从而判断肿瘤是否侵犯了血管或压迫包绕血管。

肿瘤外侵及软组织时MRI也能清晰显示。

（三）正电子发射断层扫描（PET）

PET是使用氟代脱氧葡萄糖-18（简称FDG）来鉴别良性与恶性肿瘤的一项核医学研究，该葡萄糖类似物FDG可以被恶性肿瘤细胞吸收经过最初磷酸化转变为FDG-6-磷酸盐后而不能进一步新陈代谢，从而被反映于图像上。

（四）痰细胞学检查

⏹肺癌表面脱落的癌细胞可随痰液咯出。

痰细胞学检查，找到癌细胞，可以明确诊断。

痰检查的准确率为80％以上。

起源于较大支气管的中央型肺癌，特别是伴有血痰的病例，痰中找到癌细胞的可能性更大。

采集痰标本时，首先让病人用清水漱口，深吸气后用力咳出气管深处的痰液，不可混入漱口液、唾液、鼻涕等，必要时用药物刺激引痰。

（五）纤维支气管镜检查

⏹纤维支气管镜诊断中心型肺癌的阳性率较高，检出率达60%～80%。

可直接观察到肿瘤大小、部位及范围，并可咬取病变组织、刷取肿瘤表面细胞或吸取支气管内分泌物进行细胞学检查。

血运丰富的肿瘤应谨慎从事，最好避免活检创伤。

（六）纵隔镜检查

⏹纵隔镜可直接观察气管前隆凸下及两侧支气管区淋巴结等部位的情况，明确肺癌是否已转移到肺门和纵隔淋巴结。

也可取组织作病理学检查。

纵隔镜检查可出现气胸、喉返神经麻痹、出血、发热等并发症，操作时要慎重。

（七）放射性核素肺扫描检查

⏹肺癌及其转移病灶与枸橼酸67镓、197汞氯化物等放射性核素有亲和力。

静脉注射后作肺扫描，在癌变部位可显现放射核素浓集影像，阳性率可达90％左右。

（八）经胸壁穿刺活组织检查

⏹经胸壁穿刺活组织检查对周围型肺癌阳性率较高，但可能产生气胸、胸膜腔出血、感染，以及癌细胞沿针道播散等并发症，故要严格掌握检查适应证。

目前临床多用细针穿刺，操作较安全，并发症较少。

（九）转移病灶活组织检查

⏹晚期肺癌病例，已有锁骨上、颈部、腋下等处淋巴结转移或出现皮下转移结节者，可切取转移病灶组织作病理切片检查，或穿刺抽取组织作涂片检查，以明确诊断。

（十）胸水检查

⏹抽取胸水经离心处理后，取其沉淀作涂片检查，寻找癌细胞。

（十一）剖胸检查

⏹肺部肿块经多种方法检查，仍不能明确诊断者，而肺癌的可能性又不能排除时，如病人全身情况许可，可作剖胸探查术。

六、处理原则

1.手术治疗:

彻底切除肺部原发肿瘤病灶和局部淋巴结清扫

2.放射治疗：

局部消灭肺癌病灶的一种手段

3.化学治疗：

缓解症状或防肿瘤转移复发

4.中医中药疗法：

改善症状，延长生命

5.免疫疗法：

激发和增强人体免疫功能

1.手术治疗

手术目的：

彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结，并尽可能保留健康肺组织。

切除范围：

周围型：

肺段或肺叶切除术

中央型：

肺叶或一侧全肺切除术

手术禁忌症

①胸外淋巴结（锁骨上、腋下）转移。

②远处转移，如脑、骨、肝等器官转移。

③广泛肺门、纵隔淋巴结转移。

④胸膜转移，癌肿侵入胸壁和肋骨，虽然可以与病肺一并切除，但疗效不佳，肺切除术应慎重考虑。

⑤心肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人。

2.放射治疗

局部消炎肺癌病灶的手段

⏹60钴

⏹电子感应加速器

⏹直线加速器

⏹敏感性：

⏹小细胞肺ca>鳞ca>腺ca

七、护理

病例

⏹陈某，男性，68岁。

因咳嗽、痰中带血3月，伴呼吸困难1月余来诊。

胸部CT检查：

右肺门占位伴右全肺不张。

支气管镜检查提示右肺中心性肺癌，病理组织分型为鳞状细胞癌。

护理评估

⏹患者陈建华，男，68岁。

煤矿工人，于半年前无诱因的出现咳嗽、咳痰，痰中偶带血丝，1月前又出现胸闷、呼吸困难，活动时加重，未曾治疗。

近一天胸闷加重。

⏹患者平素体健，无手术和外伤史。

⏹父母健在，姊妹四人，均体健。

⏹从18岁开始吸烟，每天1包。

22岁结婚，现有一女儿，体健。

⏹体格检查：

T37.0℃，P80次/分，R25次/分，BP120/80mmHg，体重60㎏。

病人精神紧张，表情痛苦，面色苍白，口唇轻度发绀。

全身表浅淋巴结未触及肿大，双侧胸廓运动不对称，右侧明显减弱，纵隔、气管向右侧偏移，肺部听诊右肺呼吸音减弱，心脏检查未见异常。

胸部CT检查发现右肺门占位伴右全肺不张。

支气管镜检查提示右肺中心性肺癌，病理组织分型为鳞状细胞癌。

腹部检查未出现异常征象。

护理问题

⏹1.气体交换受损：

于肿瘤阻塞较大支气管

有关

⏹2.营养失调：

与肿瘤消耗、摄入不足有关

⏹3.焦虑与恐惧：

与疾病的发展及预后缺乏

了解、对治疗缺乏信心有关

护理措施----术前护理

⏹1.心理护理

⏹2.呼吸道准备

⏹3.营养支持

⏹4.术前训练

该病人在全麻下行右肺切除术，术毕清醒回病房。

测T37.5℃，P96次/分，R25次/分，BP110/70mmHg。

气管插管在位，胸腔引流管夹闭，留置尿管通畅，尿液清晰，引流出淡黄色尿液100ml。

胸带固定，切口无渗血和渗液。

医嘱：

一级护理，禁饮食，给氧3L/min，测生命体征qh，0.9%氯化钠100ml+头孢孟多2.0g/静脉推注bid；加替杀星100ml/静脉点滴bid；0.9%氯化钠500ml+乙酰胺乙酸乙二胺0.2g/静脉点滴bid；5%葡萄糖500ml+10%氯化钾1.0g+痰热清20ml/静脉点滴qd；雾化吸入q6h。

护理问题

⏹1.气体交换受损：

与一侧肺切除有关

⏹2.清理呼吸道无效：

与伤口疼痛有关

⏹3.营养失调：

与手术创伤有关

⏹4.潜在并发症：

出血、感染、

护理措施----术后护理

⏹1.体位与活动。

⏹2.病情观察。

⏹3.呼吸道护理

⏹4.输液与饮食。

⏹5.胸膜腔闭式引流护理。

⏹6.并发症的护理。

1.术后体位

⏹肺段切除或楔形切除：

健侧卧位，促肺扩张

⏹肺叶切除：

允许平卧位或完全侧卧位；如病情较重，呼吸功能较差者，应避免健侧卧位

⏹全肺切除：

避免过度侧卧，允许1/4侧卧位

2.观察病情

密切观察生命体征，手术后2～3小时内，每15分钟测量一次；脉搏和血压稳定后改为30分钟测量一次；进行心电与血氧饱和度监护；注意意识、面色、尿量变化，记录液体出入量。

观察有无胸膜腔内出血、感染及咳嗽、咳痰等症状，发现异常，应通知医生并协助处理。

3.呼吸道护理

为手术后的护理重点。

肺切除术后应常规行鼻导管给氧1～2日，鼓励深呼吸、有效咳嗽和排痰，术后早期咳嗽和排痰时应协助病人固定胸部，以减轻切口疼痛；痰液黏稠难以咳出者，给予化痰剂和超声雾化吸入，行鼻导管吸痰或纤维支气管镜吸痰，必要时行气管切开吸痰，以防肺不张。

对带气管插管返回病房者，按常规做好气管插管护理。

对呼吸功能不全、动脉血氧饱和度过低者，应行人工呼吸机辅助呼吸，并做好机械通气的护理。

4.输液与饮食

⏹１）严格掌握输液的量和速度，防止前负荷过重而导致肺水肿。

全肺切除术后病人应控制钠盐摄入量，一般而言24h补液量宜控制在2000m1内，速度以20～30滴／min为宜。

⏹2）记录出入水量，维持体液平衡。

⏹3）肠蠕动恢复后，给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的饮食，以保证营养，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。

5.胸膜腔闭式引流的护理

⏹引流管一般呈钳闭状态

⏹维持气管、纵隔于中间位置

⏹每次放液量不超过100ml

6.并发症的护理

⏹

（1）出血这是胸外科手术后最常见的并发症。

多数是因为关胸时未能够彻底、牢靠的止血所致。

护理的主要措施是术后密切观察生命体征和胸膜腔引流量，一旦出现出血的征象时，立即安置病人平卧位、给予氧气吸入、建立静脉通道、应用止血药物、观察病人以及再次手术的术前准备工作。

⏹

（2）肺不张与肺部感染多数病人，在手术后48小时内发生，预防的主要措施是密切观察病人，给予半坐卧位，术后早期协助病人深呼吸、咳嗽、咳痰及床上运动，避免限制呼吸的胸廓固定和绑扎。

发生肺炎或肺部感染后，协助病人排痰，给予雾化吸入，合理应用抗生素。

⏹（3）急性肺水肿一侧全肺切除术后特别是伴有心、肾功能不全的病人，避免补液过快、过多，以急性肺水肿的发生。

一旦出现急性肺水肿，应立即减慢输液速度，迅速采取利尿、强心等治疗措施。

⏹（4）心律失常高龄、冠心病的病人胸部手术后心律失常的发生率较高，对这样的病人术后要及时去除并发心律失常的诱因，严重的心律失常应用抗心律失常药物治疗。

健康教育

⏹1.预防教育

⏹2.后续治疗

⏹3.康复指导