北京友谊医院规章制度行政部分.docx
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北京友谊医院规章制度行政部分
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目录
一、医院行政管理制度
1.关于医院行政总值班制度……………………………………1
2.关于节日工作的有关规定……………………………………3
3.关于医院行政会议制度………………………………………5
4.关于院长行政查房制度………………………………………8
5.关于中层管理干部请假规定…………………………………21
6.关于院内行文的规定…………………………………………22
7.关于公文处理的规定…………………………………………23
8.关于医院行文处理的规定……………………………………24
9.关于保密工作制度……………………………………………25
10.关于中共中央、北京市委文件阅读和管理的实施细则……29
11.关于卫生政务信息报送制度…………………………………31
12.关于编写医院《大事记》规定………………………………32
13.关于打印、复印文件材料的规定……………………………33
14.关于客饭管理的规定…………………………………………34
15.关于会议室管理制度…………………………………………35
16.关于印章使用管理规定………………………………………36
17.关于寻呼机管理使用的规定…………………………………37
二、关于外事工作制度
18.关于接待外宾参观工作的规定………………………………39
19.关于邀请国外学者来院学术交流的规定……………………41
20.外宾赠送礼品管理办法………………………………………44
21.赠送外宾礼品管理办法………………………………………45
22.公派出国人员管理规定………………………………………46
附件：
公派出国须知…………………………………………50
23.关于出国人员办理政审的程序………………………………51
24.关于授予外籍学者为我院客座教授、荣誉顾问的规定……52
三、医院保密制度
25.北京友谊医院档案综合管理办法……………………………54
26.档案保密制度…………………………………………………57
27.档案借阅制度…………………………………………………58
28.档案预立卷制度………………………………………………59
29.档案利用服务制度……………………………………………60
30.文书档案归档的要求…………………………………………61
关于院行政总值班制度
为确保医院在日常8小时工作外，节假日、特别是夜间医疗、行政、后勤等方面工作正常进行，发现问题得以及时处理,医院设立由院领导带班和职能处室干部值班的行政总值班制度。
一、院总值班有关问题的规定
1、院行政总值班是医院行政管理的重要任务之一，值班人员在执行值班任务期间，是代表院长行使职权。
为切实做好各方面的协调工作，保证医疗质量、方便患者就医，全院职工需密切配合，互相协作，共同完成值班任务。
2、凡职能处室的干部，在职能处室工作6个月以上者，均应参加院总值班。
3、凡参加院总值班的同志因公外出一个月以上不能值班者，应提前通知院办；因病一个月以上不能值班者须有职工保健室病情证明；凡妊娠7个月以上和分娩后一年之内可不参加院总值班。
凡因临时性有事、有病不能值班者，原则上应由所在处室自行调配解决；有特殊情况不能值班者，本人提出书面申请，报院长批准。
4、凡参加假日白班及每天夜总值班后，可补休1天；夜班者按规定补助夜餐费。
凡夜间12时以后仍继续处理各种事务的，按半日加班处理。
5、凡参加节日值班者，按规定领取加班费，不再给予补休。
6、除院行政总值班人员外，保卫处、后勤管理中心同时安排有关值班人员。
二、院总值班职责及要求:
1、值班人员每天检查病房和急诊室重病人情况、病床使用、病房秩序、家属陪住及医务人员服务态度、仪表仪容，在岗情况等。
2、负责处理或协助有关科室联系会诊、转诊、组织抢救、处理医疗及各方面临时性的问题。
如遇特殊情况和重大问题，应及时向带班领导请示报告，必要时向院长报告。
3、18：
00-次日8：
00负责接听医院热线电话，并热情、仔细解答电话咨询问题。
4、值班人员值班期间，要在值班室坚守岗位（电话63030055、8211、8217），有事离开值班室时，需留一位值班人员在岗。
5、值班人员应按时交接班，不能无故缺勤。
值班后第二天上午8时参加早交班会，汇报值班的主要情况。
需继续办理的事宜由相关职能处室接办并由院办负责协调、督促。
节假日值班必须逐班交接。
6、值班人员如有换班，需提前告知院办。
关于节日工作的有关规定
为保证做好法定节假日的医疗、安全保卫工作，各部门、科室应做好下列工作:
1、有关职能处室要按照院领导要求，在节前两周的院周会上向各科室提出节日期间工作要求和注意事项。
2、各科主任、护士长负责安排好本科室节日值班人员及其它有关工作，于节前一周将临床、医技、后勤、行政以及重大抢救值班名单送交医务部，汇总报请主管院长审查后送报市卫生局办公室。
将值班表送交院领导、医务部、保卫处、院总值班、急诊室、电话总机备查，医务部保留各科原始值班名单备查。
3、医务部、护理部应做好下列工作:
（1）检查督促各临床、医技科室做好节日急救的各项准备工作，并组织有关科室进行急救摸拟演习。
（2）检查督促有关科室做好节日备药、备血，仪器、设备、氧气供应等工作。
（3）做好节前病人的出院工作，留出必要的空床，以便节日期间收治危重病人。
（4）了解住院病人动态和做好失去治疗信心、悲观厌世病人的思想工作，以防万一，并要求各病房召开工休座谈会。
4、院领导率队进行节前安全大检查。
保卫处负责检查全院各部门、科室节日期间防火、防盗工作的安排及落实情况，针对检查发现的不安全因素，与有关科室一起研究，采取有效措施以消除隐患，安排好防火值班人员。
5、财务部门保证资金安全。
6、后勤部门保证节日期间水、电、气暖、通讯、交通、环境美化、饮食及抢救用品供应。
后勤管理中心或物业部门负责按国旗法规定做好升降旗工作。
7、医工部负责对全院供冷暖设备、物流系统、家属区电视天线等进行检修，保证节日期间供应。
8、基建处做好全院各项工程的安全、消防工作，安排好值班人员坚守岗位，消除隐患。
9、院部办公室负责公布节日作息及探视时间的通知。
10、节前一天有关职能处室，在早交班会上汇报节日工作准备情况。
节后交班由总值班各班依次汇报节日期间工作情况。
关于医院行政会议制度
一、院周会
1、每周一下午1:
30，二楼报告厅召开。
2、参加人员:
院领导、全体中层干部[临床、医技科室正副主任（包括亚科）、党支部书记、科护士长，职能处室正副处长，各行政管理部门、工会、团委负责人及其他部门负责人]，由院长主持。
3、主要内容:
部署工作，传达文件，通报情况，沟通信息。
具体事项如下：
（1）院领导部署工作，传达上级有关文件和医院决定。
（2）通报医、教、研、防、人事、财务、后勤等各方面管理运行情况；通报医院重大活动安排和各职能处室牵头开展的全院性工作事项。
（3）公布医院发展建设的各项措施，新制定的规章制度。
（4）宣布干部任免决定。
（5）定期（季度）进行医疗情况通报。
（6）通报奖惩事项及处理决定。
（7）临床医技科室介绍开展的新技术、新项目。
（8）反馈医院综合及专项检查情况。
（9）科室间沟通情况。
4、会议的组织、记录及文档保存由院办负责。
二、院办公会
1、院长办公会召开时间：
一般每周召开一次（周五上午9点），特殊情况可随时组织召开。
每季度定期召开一次安全保卫工作专题院长办公会。
2、院长办公会参加人员：
院长、党委书记、副院长、副书记、工会主席、院长办公室主任、院长办公室档案员，与讨论议题有关的相关人员。
3、院长办公会由院长召集和主持。
4、需提交院长办公会讨论的问题，有关科室必须作好准备，认真填写议题内容，拟定解决措施和办法，并经过主管院长同意，在开会的两天前交院办公室，由院办公室主任汇集后送交院长确定议题。
未列入议题的事项，会上不作讨论。
5、院长办公会研究处理的事项主要有：
贯彻落实上级指示的具体措施；院党委提出的重要问题；医院长远发展规划，年度工作计划及重要工作的实施方案；医疗、教学、科研、行政、后勤等工作的重要改革措施及实施办法；机构设置调整和一般人员调配；医院分级管理工作的重大问题；医院基本建设的重大问题；医院经费的预决算和开支计划；医院公派出国的审批；1万元以上医疗设备的引进、5万元以上的计划外开支；对职工的奖惩、奖金分配方案；重大活动的接待安排；重大工作计划的执行情况和工作总结；安全保卫的重要问题；其他重要工作。
6、对会议决定的问题，须明确主办单位和协办单位。
院长办公室协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并把办理情况及时向院长汇报。
7、院长办公室档案员认真作好记录并妥善保管会议记录，形成会议纪要并存档。
有关决定下发相关科室贯彻执行。
三、早会
1、每天上午8时。
参加人员:
院领导、院行政总值班人员、医务部、护理部、院办、后勤管理中心、保卫处、疾控处负责人。
每周二、五为大交班，各职能处室负责人及干部参加。
由院长或业务副院长主持。
2、内容:
（1）听取院行政总值班人员汇报值班期间的主要情况及发现的问题。
（2）院领导对交班汇报的问题安排解决。
（3）院领导布置有关临时性工作。
（4）及时传达上级有关精神，通报院内有关情况。
关于院长行政查房制度
一、目的
l、为进一步提高医疗质量，及时发现、解决科室工作中存在的问题，本着“高效、务实、解困"的目的，特制定本制度。
2、院长查房时间：
定为每季度组织1次。
二、院长查房的准备
（一）院办根据院长的指示，安排时间，通知被检科室，并指导被检科室按以下提纲准备汇报：
1、本科床位分布情况。
2、主要收治病种。
3、工作人员结构。
4、各项医疗指标完成情况（列表说明）。
对未完成的指标进行分析。
5、病死率、治愈率、抢救成功率、I类伤口甲级愈合率等。
6、住院难的问题结症在何处。
7、科研方面目前进行着哪些工作，需要医院给予哪些支持。
8、人才具体培养计划。
9、自我评估：
贵科处于全国、全市什么地位?
依据是什么?
贵科目前的主要不足是什么?
10、今后的打算，阶段目标?
11、对医务处提出的一些问题作相应的准备。
12、贵科目前有哪些问题需要医院协调解决。
（二）院办通知职能处室院长查房时间，职能处室接到通知后要对被检查科室1年来的情况进行回顾，院长查房时帮助科室分析并提出意见和建议。
三、院长查房需要参加的人员：
1、院长
2、职能处室有关领导：
院办、党办、人事处、医务部、护理部、科研办、经管办、教育处、后勤管理中心、病案科、感染管理科。
3、医务处工作人员
4、接受检查的科室核心组成员及科室相关人员（包括实习生、进修生）
四、院长查房的程序
（一）观摩主任查房：
准备1例典型病人进行查房。
要求：
1、准备完善
2、住院医师报告病历：
熟练、与主任有交流
3、查房能提出目前国内外的新进展
（二）主任汇报科室工作
（三）根据被检查科室1年来的情况，各职能部门向其提出针对性意见及建议
（四）院长对主任查房、科室工作进行点评，并切实解决科室中提出的问题。
（五）职能处室对院长查房质量进行点评
五、院长查房要求各职能处室提出的评价标准
（一）医务处
l、对主任查房情况进行点评
2、主要医疗指标的完成情况及初步分析：
周转次数、使用率、平均住院日、
3、既往病历检查的汇总情况、运行中病历的检查情况
4、检查科室的几个本及记录情况
（1）疑难、危重病人讨论本
（2）死亡讨论本
（3）主任查房本
（4）差错事故本
（5）术前讨论本
（6）科室质量管理小组记录本
5、评价科室三级查房情况
6、科室医疗纠纷的情况概括
临床科室综合质量检查考核表日期科室
考核
分类
考核项目
考核内容
分值
考核
分数
手术
非手术
1、在岗
情况
一线在岗情况
根据值班表考核在岗情况
2
2
呼叫二线情况
3分钟回答，10分钟到位
1
1
2、查
各
种
记
录
本
质量管理记录本
有无，项目齐全
2
2
有无改进措施
2
2
科室培训记录本
有无，项目齐全
2
2
疑难危重病历讨论本
有无，项目齐全
2
2
主任查房本
有无，项目齐全
2
2
死亡讨论本
有无，项目齐全
1
2
死亡讨论时间应在1周内
差错事故本
有无，项目齐全
2
2
术前讨论
有无，项目齐全
2
0
节假日交班本
有无，项目齐全
2
2
3、抽
查
运
行
中
病
历
书写规范
符合病历书写规范
2
2
完成的及时性
按要求时限完成各项书写
4
4
三级查房
体现三级查房情况
2
2
上级签字
上级查房意见有签字
1
1
知情同意书情况
手术、特殊治疗、自费药品、输血
6
6
化验单会诊单项目齐全
科别、姓名、住院号
3
3
术前讨论
中等以上手术要有术前讨论
2
0
4、调
查
问
卷
患者满意度
≥90%
3
4
副主任、主任查房
至少1次/1周
1
1
主治医师查房
至少2次/1周
2
2
住院医师查房
2次/天
2
2
5、统
计
室
提
供
平均住院日
依据各科室2001、2002两年数据的平均值作为考核的基数值
4
4
床位使用率
4
4
床位周转次数
4
4
平均术前住院日
2
0
50种病住院人均费用
2
3
6、感染
管理
院内感染发生率
<10%
2
4
无菌切口感染率
<1%
2
0
7、西药
剂科
合理用药
3
5
药物不良反应监控
上报1例奖0.5分
3
3
8、经管
药品占总收入比例
应为50%以下
3
3
9、财务
患者欠费逃费情况
由住院处提供
2
4
10、病案
甲级病历率95%以上
由病案检查医师提供
3
3
11、医
务
处
提
供
医疗纠纷投诉考核
根据医务处平时工作中的提供酌情加分、扣分
4
4
科室发扬协作精神
2
2
医疗问题赔付情况
科室内纠纷处理不当
特殊手术报告审批
3
0
科室间会诊
48h内完成，有投诉，核实扣0.5/例
3
3
12、其
他
诊疗技术操作规范
3
4
新技术新疗法审批
3
4
总分
100
100
临床科室医疗质量综合检查细则
考核分类
考核项目
考核内容
考核方法
1、在岗
情况
一线在岗情况
根据值班表考核在岗情况
非手术科室无本院一线（手术科室下午无本院一线）在岗者此项无分，
呼叫二线情况
Ａ 3分钟回答Ｂ 10分钟到位
现场呼叫，Ａ、Ｂ各占１分。
2、查
各
种
记
录
本
质量管理记录本
有无，项目齐全，有无改进措施
无本此项无分，记录项目应包含日期及参加人员１、会议内容及发言记录１、问题出现后的整改措施１、督办记录１。
科室培训记录本
有无，项目齐全
培训内容：
规章制度、诊疗常规、心肺复苏、呼吸机使用、输血规范
记录要求：
日期、参加人员、讲义
疑难危重病历讨论本
有无，项目齐全
无本此项无分，项目应含日期及参加人员０.５、病人详细情况０.５、发言记录
０.５、结论０.５。
主任查房本
有无，项目齐全
无本此项无分，项目应含日期及参加人员，病人详细情况，发言，结论，各０.５
死亡讨论本
有无，项目齐全，时间应在1周内
无本此项无分，是否1周内及是否病房组长以上人员主持。
1（０.５）项目应含日期及参加人员，病人详细情况，发言，结论1（０.５）
差错事故本
有无，项目齐全
无本此项无分。
应含日期及参加人员、事情经过及责任人、原因分析、补救方法、整改措施。
每项占０.５分
术前讨论
有无，项目齐全
手术科室无本此项无分。
应含日期及参加人员、病人姓名床号诊断、手术指征
麻醉类别、术中注意事项。
每项占０.4分
节假日交班本
有无，项目齐全
无本此项无分。
项目应含日期、病人姓名、床号、诊断、值班时注意的情况
每项占０.4分
3、抽
查
运
行
中
病
历
书写规范
符合病历书写规范
抽查运行病历5份，出院24h后病历2份，存在缺陷或未完成要求1处扣０.５分。
完成的及时性
按要求时限完成各项书写
三级查房
体现三级查房情况
副主任职称以上1次/周，主治2次/周，住院2次/天，抽查的病历中1项未落实扣０.５分。
上级签字
上级查房意见有签字
抽查病历中发现1项扣０.５分。
知情同意书情况
手术、特殊治疗、自费药品、输血
要有患者或被委托人签署的同意书
抽查病历中发现1项扣０.５分
化验单会诊单项目齐全
科别、姓名、住院号
抽查病历中发现1项扣０.2分
术前讨论
中等以上手术要有术前讨论
抽查病历中发现1例扣1分
临床科室医疗质量综合检查细则
考核分类
考核项目
考核内容
考核方法
4、调
查
问
卷
患者满意度
≥90%
每降低5%扣1分
副主任、主任查房
至少1次/1周
根据调查问卷，经核实每例扣0.5分。
主治医师查房
至少2次/1周
住院医师查房
2次/天
5、统
计
室
提
供
平均住院日
依据各科室2001、2002两年数据的平均值作为考核的基数值
每高于基数值2天扣1分
床位使用率
每低于基数值3%扣1分，低于85%不得分
床位周转次数
每低于基数值0.2次数扣0.5分
平均术前住院日
每高于基数值2天扣1分
50种病住院人均费用
每高于基数值？
无菌切口感染率
<1%
每高于基数值1%扣1分
6、感染
院内感染发生率
<10%
每高于基数值1%扣1分
7、西药
剂科
合理用药
抽查5份病历，发现1例使用不当扣0.5分。
选药用药评价2
（1）、联合用药评价1
（1）、药代动力学和药效学评价2
（1）
药物不良反应监控
由药物不良反应小组提供
上报1例奖0.5分
8、经管
药品占总收入比例
应为50%以下
每高于基数值5%扣1分
9、财务
患者欠费逃费情况
由住院处提供
经核实每例扣0.5分
10、病案
甲级病历率95%以上
由病案检查医师
每降低2%扣0.5分，发现1份丙级病历扣2分。
11、医
务
处
提
供
医疗纠纷投诉考核
根据医务处平时的工作中提供的信息
酌情加分、扣分
出现1例扣0.5分
科室发扬协作精神
最高2分
医疗问题赔付情况
酌情扣分
科室内纠纷处理不当
酌情扣分
特殊手术报告审批
平时检查及抽查的病历中发现1例扣0.5分
科室间会诊
要求48h（工作日）内完成
有投诉，核实后每例扣0.5/例
12、其
他
诊疗技术操作规范
新技术新疗法审批
总分
（二）人事处
1、科室人员现状是否符合下达编制的要求
2、各类专业人员的结构比例状况是否合理
3、检查全科人员的考勤记录，抽查排班情况
4、检查科室对医院人事制度和政策方面的执行情况，如休假规定、聘用合同、奖惩制度、工作时间等内容。
（三）经管办
1、科室近期内经济指标运行比较情况
2、科室“总量控制，结构调整”执行情况
3、结合医疗质量的要求，可增加的效益增长点及节支的一些方面。
4、执行物价方面的情况及物价投诉率。
（四）科研办
院长查房“科室科研内容”评估量化表
项目
内容
分值
评分
合计
科研进展
50分
1．课题立题是否具有科学性、创新性、先进性
20分
2．是否按科研计划实施科学研究，核心课题进展状况
15分
3．对科室未来的设计和规划如何，可持续性发展如何，是否积极申报各类科研基金项目
15分
学科建设
30分
1．学科发展规划是否系统，学术地位和水平如何
10分
2．通过科学研究，每年是否在各类期刊上发表论文
10分
3．是否参加学术会议，了解学科动态
10分
人才培养
20分
1．科室发展的人才梯队和团队精神如何
lO分
2．研究生导师队伍结构是否合理
5分
3．人才与研究生培养计划是否系统、完善
5分
结论
1．优秀2．良好3．一般
总分
（五）教育处
（六）护理部
护理质量检查评估表
科室日期检查者
客
观
内
容
1护士仪表及礼仪
2本单位护理概况（护士在编人数、学历：
大本
大专中专职称：
副主任护师主管护师护师护士、）
3病区环境
4急救物品
5护士长参加科主任查房记录
6护士长对重病人病情及护理措施落实的掌握情况
7晨间护理质量
8服药到口
9护理技术操作（一项）
10护理文件书写
11护理工作量与去年同期比较
12本年度护理差错发生与护理纠纷情况
13护理质量质控检查情况
14护士长质控检查原始记录
主观
内容
1病人对护士长的评价
2病人对责任护士评价
3本年度病人对护理工作满意度
评
价
对科室护理质量评价
对科主任评价
（七）院办
1、反馈半年来被查科室的病人表扬数、投诉数
2、检查当天发放20张病人满意度调查表，从8个方面反映病人意见。
当时归纳，及时反映。
（八）感染管理
消毒隔离检查表
检查日期：
科室
自查记录本
灭菌
物品
放置是
否合理
灭菌
日期
一次
性医
疗用
品
有无
漏气
有效期
产品
单位
使
用
中
的
消
毒
液
消毒
对象
检查
浓度
消毒
时间
配比
方法
污物处理
紫外线灯
抗生素使用
医院感染
墩布四分开
自本制度执行之日起原制度终止，自2007年7月1日起实行。
首都医科大学附属北京友谊医院院办公室
2007年7月
关于中层管理干部请假规定
全院中层干部，承担着重要工作任务，为确保医院各项工作顺利进行，制订如下请假规定：
一、中层正职干部不在院内工作超过一天（含一天），不论任何事由均需办理请假手续（包括休假、外出开会、探亲、出国等按规定办理有关手续的同时办理本手续）。
从院办公网下载“科主任外出申请
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