医院制度.docx

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医院制度

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医疗事故月分析制度

为维护患者和医务人员的合法权益，保障医疗安全,最大限度地减少医疗差错事故，特制定本制度。

1．各科每月定期召开医疗事故月分析会,有事故查找医疗事故原因，研究规避对策，减少医疗纠纷。

没有事故的分析研究不安全因素，提出整改措施，以杜绝医疗事故的发生。

医疗事故月分析会记录在各科医疗纠纷登记本上。

2．每月由院长主持召开一次全院医疗质量和安全分析评议会

（1）从管理环节和技术环节对医疗事故个案进行剖析,帮助医务人员提高水平。

（２）医务科反馈每月医疗质量大查房、每天夜查房中存在的问题及近期医疗方面的缺陷,督促各科及时进行整改并给予相应的经济处罚;

（3）护理部反馈每月护理质量大查房、每天夜查房中存在的问题及近期医疗方面的缺陷,督促各科及时进行整改并给予相应的经济处罚；

（４）药剂科反馈抗菌药物使用率、抗菌药物使用前１０位排名、门诊及住院部医生用药量前10位的统计、门诊处方用药、住院部医嘱用药存在的问题，督促各科及时进行整改并给予相应的经济处罚;

（５）财务科反馈农合、医保中存在的问题,强调减少费用、减少自费用药。

（６）总务科反馈各科安全方面存在的问题及潜在隐患，督促各科加强防范。

院长、科主任、主任医师、副主任医师查房制度

为进一步加强院长、科主任、主任医师、副主任医师查房负责制，特制定此制度。

（一）院长、科主任、主任医师、副主任医师查房,应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。

科主任、主任医师、副主任医师查房每周不少于１—２次，主治医师查房每周2-3次,查房一般在上午进行。

住院医师对所管病员每日至少查房二次。

（二）对重危病员,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、副主任医师科、主任医师、科主任临时检查病员，特殊病人由科主任向主管院长汇报，主管院长向院长汇报。

（三）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片子、各项有关检查报告及所需的检查器材等。

查房时要自上而下逐级严格要求,认真负责，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。

院长、科主任、主任医师、副主任医师可根据病情做必要的检查和病情分析,并做出肯定性的指示。

（四）护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量,研究解决疑难问题,结合实际教学。

（五）查房内容:

院长、科主任、主任医师、副主任医师查房，要解决疑难危重病例，审查对新入院、疑难重危病员的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等四方面的内容,对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法:

对已发出“病危”通知的病人,应自当天起连续三天,每天进行查房,查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。

（六）院领导及职能科室负责人,应有计划有目的地定期参加各科的查房,检查病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

处方权管理制度

为规范医务人员医疗行为，保障医疗安全,特制定本制度。

1. 有执业医师证并注册的医生可获得处方权。

2. 　有处方权的医生在医务科签字留样后方可开具处方。

3. 中级以上职称的医生进行麻醉药品和精神药品知识培训并考核合格后方取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，医院上报区卫生局审核后发“麻醉药品和第一类精神药品处方资格证书”，获得证书的医生方可在我院开具麻醉药品和第一类精神药品处方。

4． 执业助理医师开具的处方要有上级医生审核及签名。

5. 试用期医生和进修、实习医生没有处方权。

6. 处方的开具严格遵守《处方管理办法》。

７． 药剂科建立处方点评制度并实时、动态、随机的对处方进行质量管理监控。

8． 　对于抽查发现一次不合理的处方,处方医师被列为处方权监护对象,除进行通报和相应处罚外，对其所开具的处方进行连续性监护。

　处方权监护对象在３个月内再次出现不合理处方，则被列为处方权限制对象,限制其处方权,所开具的处方必须由上级医师或科主任审核签字方可生效。

　处方权限制对象在６个月内仍连续２次（含2次）以上出现不合理处方或超常处方且无正当理由的,取消其处方权,并自费进行专门培训（省卫生厅将委托有关组织定期分批组织培训）,经考核合格后由所在医疗机构授予处方权;对于培训后经考核仍不合格的，暂停执业活动６个月,并再次进行专门培训，培训仍不合格的吊销其执业证书。

对于未取得处方权或者被取消处方权后开具药品处方的或未按照《办法》规定开具药品处方的或违反《办法》其他规定的，依照《执业医师法》有关规定,给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动;情节严重的,吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

加强中医药工作制度

为了进一步加强我院中医药的发展，特制定本制度。

1.在开展中医药服务中严格遵守国家法律、法规、规章，按照注册登记的中医诊疗科目执业；执行中医药行业标准规范,建立健全各项规章制度,实施全面质量管理，确保医疗安全。

2.高度重视中医药工作，在现有中医药工作基础上，进一步努力开展多种形式的中医药服务;宣传普及中医药预防保健知识，传播“未病先防、既病防变、瘥后防复”的中医“治未病”理念。

积极开展中医预防保健、养生康复等服务，并与中医医疗相结合。

ﻫ　3.认真执行《综合医院中医临床科室基本标准》和《医院中药房基本标准》等中医药行业标准规范。

　4.进一步认真贯彻落实《关于切实加强综合医院中医药工作的意见》等有关文件精神，认真按照《全国综合医院中医药工作示范单位评估细则》。

５.根据中医药服务功能和实际需求，按照精干效能的原则，配备结构合理的中医药专业技术人员。

中医药工作达到《全国综合医院中医药工作示范单位创建标准》

６.保证开展中医药服务所需设施、设备和人才培养等方面的投入,改善中医药服务条件，保证中医药科室与其他科室同步发展。

７.、建立中医临床科室与其他临床科室开展业务合作的有效机制,中医科主任参加医院每月行政医疗大查房，指导各科的中医药工作。

临床科室每月请中医科会诊次数≧6（次/月）,向中医科转诊病人不少于2人；临床科室中药量占总药品应≧2０%以上。

大力提倡西医师应用中草药、中成药治疗疾病,并与医师绩效挂钩。

8.各项医疗指标值达到全国综合医院中医药工作示范单位标准。

9.按照中医护理常规、操作规程,开展辨证施护和中医特色护理,提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。

10.、承担中医药临床教学或带教任务,开展中医师带徒工作。

1１.积极开展中医药文化建设和宣传普及工作，将中医药文化融入到中医药科室各项规章制度和工作规范之中，在中医药服务的环境、流程、方式等方面体现中医药文化特色。

１2．加强中医药队伍建设,提高人员素质

13.加强中医药服务管理

医学检验、医学影像检查结果互认、共享制度

为合理、有效利用卫生资源，降低患者就诊费用,减轻群众就医负担,简化患者就医环节,改进医疗服务,在医疗过程中体现以人为本的服务理念,特制定本制度。

１.医学检验、医学影像检查结果互认内容

医疗机构间检验、检查结果互认内容主要包括医学检验结果和医学影像检查资料。

ﻫ    

（1）临床检验类：

对方法学相同、稳定性好的临床检验类项目应予互认。

（２）影像片类（不含报告）:

二级以上医院普通放射摄片（含CＲ、ＤR）、CT、MRI、核医学成像（PET、SPECT）甲级片。

要求患者提供检查部位正确完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料。

（3）动态性检查结果:

医学影像检查、电生理检查中需根据检查过程中的动态观察出具诊断报告的，或诊断报告与检查过程密切相关的项目，如放射造影检查（含ＤＳＡ）、超声检查、脑血流图、心电图、动态心电图、脑电图、肌电图等一般不作为互认项目。

如接诊的临床医师认为检查结果符合诊断资料的质量要求,可以认可,不再复查。

2.有下列情形之一者可不列入互认范围或不受互认限制:

（1）因病情变化，已有的检验、检查结果难以提供参考价值的（如与疾病诊断不符合等）;

（2）检验、检查结果在疾病发展过程中变化幅度较大的;

（３）检验、检查项目意义重大的（如手术等重大医疗措施前）;

（4）检验、检查结果与病情明显不符的；

（5）急诊、急救等抢救生命的紧急状态下;

（6）患者或其亲属要求做进一步检查的。

需再行检验、检查的项目,应向病人或其亲属明确说明，征得其知情同意。

通用门诊病历制度

一、通用门诊病历使用范围

全院统一使用甘肃省通用门诊病历。

　二、通用门诊病历使用时间

自2０10年１月１日开始使用通用门诊病历。

既往印制的（库存）病历可继续使用至２010年４月30日，但必须在其封面右上角加盖“甘肃省通用门诊病历”专用章（蓝色），即视为通用,其他医疗机构不得拒绝使用。

专用章规格为5（长）×1（宽）厘米，字体为２号宋体。

三、通用门诊病历的使用

通用门诊病历由患者在首次就诊的医疗机构购买，由患者保管。

通用门诊病历封面和药物过敏史、既往史等信息由患者提供，由首诊医疗机构人员填写;“有关医疗信息”由各医疗机构填写。

各医院的检验检查报告由患者依时间顺序粘贴。

医师每次诊疗患者时，应在通用门诊病历上清楚书写医院第一名称（全称或规范简称）、科别、就诊年、月、日，签署本人全名和/或盖本人医用印章。

四、工作要求

（一）重视和加强通用门诊病历使用的管理,保证通用病历尽快推行使用。

（二）医师应严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》书写门诊病历。

做到记录内容客观、真实、准确、及时、完整,文字工整,字迹清楚，表述准确。

　（三）卫生监督所要加强对通用病历使用情况的检查,并将工作中的具体问题及时反馈省卫生厅医政处。

手术分级管理制度

根据《医疗技术临床应用管理办法》规定,医院特制定本制度。

一、手术分级

1.四级手术：

技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术；2．三级手术:

技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术；３.二级手术:

技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术;4.一级手术:

技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二、手术医师分级及手术权限    

根据医师取得的卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,规定手术医师的分级。

二级及二级以上手术必须有两名以上本院医师参加。

一、二级手术应有术前小结,三级及以上手术应有术前讨论。

各医疗机构医务科或质控科负责监督检查，发现违反相关规定者,有权停止手术并按有关规定处理。

三、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限,是控制手术质量的关键环节之一。

（一）常规手术

１.三级手术：

科主任审批,由副主任医师以上医师报批手术通知单,首次开展的报医务处（科）备案。

特殊病例手术须填写《手术审批单》,科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处（科）,由业务副院长审批；２.二级手术:

科主任审批,高年资主治医师以上人员报批手术通知单;３．一级手术:

主治医师以上医师审批,并可签发手术通知单。

（二）急诊手术

预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时,可通知并施行手术。

若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时,应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。

原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。

但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间,任何级别的值班医