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中华人民共和国卫生监督文书No：

Y-01建设项目卫生审查申请书

项目名称：

申请单位：

申请日期：

中华人民共和国卫生部制

项目名称

及编号

负责人

联系人

申请单位

经济性质

单位地址

电话及邮编

工程地址

工程起止时间

占地面积

建筑面积

项目类别

设计单位

建筑规模

总投资（万元）

建设用途

申报材料

编号材料名称页数

卫生设施：

申请单位公章

年月日

主管部门意见

（公章）

年月日

收到申请书日期

年月日

卫生监督人员

备注：

填写说明

1、本申请书由建设单位填写后报卫生监督机构。

2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3、“项目类别”一栏填写新建、改建、扩建，还是续建。

4、在申请期间如遇变更建设目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。

5、呈报申请书时，须提交下列材料：

（1）建筑物的选址、环境情况。

（2）设计图纸（地形图、总平面图、剖面图、平面图、立面图、透视图）。

（3）卫生专篇。

根据建设项目用途相应提供职业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇等。

（4）卫生监督机构要求申报的其它材料。

6、申请书一式二份。

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