支气管哮喘的药物治疗.doc

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支气管哮喘的药物治疗

支气管哮喘（简称哮喘）是由多种细胞和细胞组份参与的气道慢性变应性炎症性疾患。

哮喘发病率高、危害性大、治疗困难复杂、目前尚不能根治且易于复发。

2002年世界卫生组织提出了《全球哮喘防治创议》（GINA），中华医学会呼吸病学分会哮喘学组参照GINA有关文件，重新修订了1997年我国的《支气管哮喘防治指南》，对指导我国临床医师的规范化诊断和治疗以及推动哮喘的综合防治工作起到了巨大的作用。

本文着重就支气管哮喘治疗的常用药物临床应用作简要介绍。

一、糖皮质激素（简称激素）

激素是最有效的抗变态反应炎症的药物。

其主要的作用机制包括干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒细胞的趋化和活化；抑制Th2类细胞因子及IgE的合成；减少微血管渗漏；增加细胞膜上β2受体的合成等。

给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。

㈠、吸入给药：

这类药物局部抗炎作用强；通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小；通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活，因此全身性不良反应少。

口咽部局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。

吸药后及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾罐可减少上述不良反应。

吸入激素后的全身不良反应的大小与药物剂量、药物的生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收药物的半衰期等因素有关。

目前上市的药物中丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反应较少。

吸入型糖质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物

1、气雾剂：

目前我国临床上常用的糖皮质激素有二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松3种。

其每天剂量高低和互换关系，见表1。

表1常用吸入型糖皮质激素的每天剂量高低与互换关系

药物低剂量（ug）中剂量（ug）高剂量（ug）

二丙酸倍氯米松200～500　500～1000＞1000

布地奈德200～400400～800＞800

丙酸氟替卡松100～250250～500＞500

2、干粉吸入剂：

包括二丙酸倍氯米松碟剂、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟剂等使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便，吸入下呼吸道的药物量较多。

糖皮质激素气雾剂和干粉吸入剂通常需连续、规律地吸入1周后方能奏效。

3、溶液：

布地奈德溶液经以压缩空气或高流量氧气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸气配合的要求不高，起效较快，适用于哮喘急性发作时的治疗。

（二）、口服给药：

急性发作病情较重的哮喘或重度持续（4级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口服糖皮质激素，以防止病情恶化，一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。

对于糖皮质激素依赖型哮喘，可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式，以减少外源性激素对脑垂体——肾上腺轴的抑制作用。

泼尼松的维持剂量最好每天≤10mg。

对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者，全身给予糖皮质激素治疗时应慎重，并应密切随访。

（三）、静脉用药：

严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松（400--1100mg/d）或甲基泼尼松龙（80--160mg/d）。

无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3~5天）内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。

氟美松全身抗炎作用较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体——肾上腺轴的抑制时间长，故应尽量避免使用或短时间使用。

二、β2受体激动剂

通过对气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体的兴奋，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒及介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，缓解哮喘症状。

此类药物较多，可分为短效（作用维持4~6h）和长效（维持12h）β2受体激动剂。

后者又可分为速效（数分钟起效）和缓慢起效（半小时起效）两种。

见表2。

表2β2受体激动剂的分类

起效时间作用维持时间

短效长效

速效沙丁胺醇气雾剂福莫特罗气雾剂

特布他林

丙卡特罗

非诺特罗

慢效上药口服剂沙美特罗、班布特罗

㈠、短效β2受体激动剂：

常用的药物如沙丁胺醇和特布他林等。

1、吸入：

可供吸入的短效β2受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液等。

这类药物松弛气道平滑肌作用强，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时是缓解轻~中度急性哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘的预防。

如沙丁胺醇每次吸入100－200ug或特布他林250－500ug,必要时每20min重复一次。

1h后疗效不满意者，应向医生咨询或去看急诊。

这类药物应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量使用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。

压力型定量手控气雾剂（PMDI）和干粉吸入装置吸入短效β2受体激动剂不适用于重度哮喘发作；其溶液（如沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗及其复方制剂）经雾化泵吸入适用于轻---重度哮喘发作。

2、口服：

如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗片等，通常在服药后15~30min起效，疗效维持4~6h。

如沙丁胺醇2~4mg，特布他林1.25~2.5mg，每天3次；丙卡特罗25~50ug，每天2次。

使用虽较方便，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。

缓释剂型和控释剂型的平喘作用维持时间可达8~12h，特布他林的前体药班布特罗的作用可维持24h，可减少用药次数，适用于夜间哮喘患者的预防和治疗，长期、单一应用β2受体激动剂可造成细胞膜β2受体的向下调节，表现为临床耐药现象，故应予避免。

3、注射：

虽然平喘作用较为迅速，但因全身不良反应的发生率较高，已较少使用。

㈡、长效β2受体激动剂：

长效β2受体激动剂的分子结构中具有较长的侧链，因此具有较强的脂溶性和对β2受体较高的选择性。

其舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上。

目前在我国上市的吸入型长效β2受体激动剂有两种。

1、沙美特罗：

经气雾剂或碟剂装置给药，给药后30min起效，平喘作用维持12h以上。

推荐剂量50ug，每天2次吸入。

2、福莫特罗：

经都保装置给药，给药后3~5min起效，平喘作用维持8~12h以上。

平喘作用具有一定的剂量依赖性，推荐剂量4.5~9ug，每天2次吸入。

吸入长效β2受体激动剂适用于哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和持续期的治疗。

福莫特罗因起效迅速，可按需用于哮喘急性发作的治疗。

近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘。

这两者具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）应用加倍剂量吸入型糖皮质激素时的疗效，并可增加患者的依从性，减少较大剂量糖皮质激素引起的不良反应，尤其适合于中——重度持续哮喘患者的长期治疗。

代表药物舒利迭，又名沙美特罗替卡松干粉吸入剂。

其特点为：

（1）针对哮喘的不同环节解痉抗炎，标本兼治；

（2）协同作用，优势互补；（3）起效快，明显改善肺功能，疗效优于单吸大剂量激素；（4）可明显减少激素用量，长期治疗更安全；（5）一天2次，使用方便，依从性高，适合儿童。

舒利迭准纳器供经口吸入用。

成人及12岁以上青少年每次1锨（沙美特罗50ug和氟替卡松100ug或250ug），每日2次，4岁以上小儿每次1锨（沙美特罗50ug和氟替卡松100ug），每日2次。

不良反应有声音嘶哑、发音困难、咽部刺激不适感、头痛、心悸及口咽部念珠菌感染等，均少见，且为暂时性的，罕有心律失常、关节痛及皮疹或诱发支气管痉挛等过敏反应。

应注意：

急性严重症状时，宜先使用沙丁胺醇等短效快速β2激动剂，但不可突然中断舒利迭的治疗，长期、大剂量应用时，宜进行监测肾上腺皮质功能及儿童身高等。

活动期或静止期肺结核病人及孕妇、乳母慎用。

舒利迭成为未来15年内哮喘治疗的主要手段。

三、茶碱

茶碱具有舒张支气管平滑肌的作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。

有研究资料显示，低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。

（一）、口服给药：

包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱。

用于轻—中度哮喘发作和维持治疗。

一般剂量为每天6-10mg/kg。

控（缓）释型茶碱口服后昼夜血药浓度平稳，尤其适用于夜间哮喘症状的控制。

茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药物联合应用时具有协同作用。

但本品与β受体激动剂联合应用时易出现心率增快、心律失常，应慎用并适当减少剂量。

（二）、静脉给药：

氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射（注时速度不宜超过0.25mg.kg-1.min-1）或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的患者。

负荷剂量为4-6mg/kg，维持剂量为0.6-0.8mg.kg-1.h-1。

由于茶碱的“治疗窗”窄，以及茶碱代谢药存在较大的个体差异，可引起心律失常、血压下降、甚至死亡，在有条件的情况下应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速。

茶碱有效、安全的血药浓度范围应在6-15mg/L。

影响茶碱代谢的因素较多如发热、妊娠、肝脏疾患、充血性心率衰竭以及合用甲氰咪呱或喹诺酮类、大环内酯类等药物均可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应引起临床重视并的酌情调整剂量。

四、抗胆碱能药物

吸入抗胆碱能药物如溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品等，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。

其舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药性，对老年患者的疗效不低于年轻人。

本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。

经pMDI吸入溴化异丙托品气雾剂，常用剂量为40-80ug，每天3-4次；经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为50-125ug，每天3-4次。

溴化泰乌托品系新上市的长效抗胆碱能药物，对M3受体具有选择性抑制作用，仅需每天1次吸入给药。

本品与β2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。

对有吸烟史的老年患者较为适宜，但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。

五、白三烯调节剂

包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5--酯氧化酶抑制剂，是一类新的治疗哮喘药。

目前国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。

其通过对气管平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗，抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和S02诱发的支气管痉挛等作用，并具有一定程度的抗炎作用。

本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。

但其作用不及吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。

作为联合治疗中的一种药物，本品可减少中—重度哮喘患者每天吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。

本品服用方便尤其适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘患者的治疗。

本品较为安全，通常口服给药。

扎鲁司特20mg,每天2次，孟鲁司特10mg，每天1次；异丁司特10mg,每天2次。

六、其它治疗哮喘药物

（一）、色甘酸钠和奈多罗米钠：

是一种非皮性激素类抗炎药，可抑制IgE介导的肥大细胞等炎症细胞中炎症介质的释放，并可选择性抑制巨噬细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞等炎症细胞介质的释放。

这类药物适用轻度持续哮喘的长期治疗，可预防变应原、运动、干冷空气和SO2等诱发的气道阻塞，可减轻哮喘症状和病情加重。

吸入这