钢厂安全事故案例2.docx

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钢厂安全事故案例2

一、南昌长力公司“1.7”机械伤害事故

事故经过

2008年1月7日早上6：

40分左右，炼铁厂高炉二车间3#高炉炉前乙班炉前工张××（男，37岁，劳务工）在给泥炮加装堵铁口用的炮泥时，左手伸进泥炮中压紧炮泥。

此时，在液压操作室内，泥炮操作工万××启动开铁口机做开铁口的准备工作，在未经确认泥炮是否有人装炮泥的情况下，开动泥炮液压操作手柄，泥炮推杆顶推时将张××左手小臂严重挤伤，造成左手小臂截肢的重伤事故。

事故原因

1、张××在装炮泥时，严重违反了“装炮泥时严禁将手伸进泥炮内”的安全操作规程，是造成事故发生的直接原因和主要原因。

2、万××开动泥炮推杆时未进行安全确认，导致推杆顶推时将张××手臂挤伤，是造成事故发生的直接原因和重要原因。

3、炼铁厂高炉二车间安全管理不到位，对职工装填泥炮时的严重违章作业行为制止不力，是造成事故发生的管理原因。

防范措施：

1、严格执行安全操作规程，加强配合作业的安全确认。

2、指定专人装炮泥和操作泥炮，装炮泥时严禁将手伸进泥炮中。

3、炼铁厂要进一步加强对职工的安全意识教育和违章作业行为的管理力度，本月底前要组织炉前工进行一次安全操作规程的学习。

4、在泥炮液压管上安装闸阀，由泥炮装填人员负责操作。

5、公司各单位要认真吸取此次重伤事故的深刻教训，认真落实各级安全生产责任制，并切实加强反“三违”工作，坚决遏制各类违章作业行为，防范人身伤害事故的发生。

对事故责任人的处理及对事故单位的经济处罚：

（一）对事故相关责任人的处理：

1、炉前工张××严重违反安全操作规程，对事故的发生负有主要责任，鉴于其已伤残，故免于处罚。

2、泥炮操作工万××违反安全操作规程，启动泥炮前未进行安全确认，对事故的发生负有重要责任，给予万××开除厂籍、留厂察看一年的处理。

3、3号高炉炉前班长秦××，安全生产责任制落实不到位，对班组职工的违章作业行为管理不力，对事故的发生负有直接管理责任，撤销秦××班长职务。

4、高炉二车间主管3#高炉安全生产的副主任张××，安全生产责任制落实不到位，对职工的违章作业行为管理不力，对事故的发生负有重要管理责任，撤销张××车间副主任职务。

5、高炉二车间主任付××，安全生产责任制落实不到位，对车间的安全工作管理不力，对事故的发生负有管理责任，给予付××行政降级处理，由车间主任降为副主任。

6、高二车间党支部书记周××，安全生产责任制落实不到位，对车间的安全工作管理不力，对事故的发生负有管理责任，给予周××行政记过处分。

7、炼铁厂主管安全生产副厂长胡××，安全生产责任制落实不到位，对事故的发生负有主要领导责任，给予行政警告处分。

8、炼铁厂厂长黄××、书记许××，安全生产责任制落实不到位，对事故的发生负有领导责任，分别给予通报批评。

9、责成炼铁厂依照南钢公司安全生产管理制度，对其他相关责任人作出相应的处理。

对事故责任人及事故单位的经济处罚：

1、根据公司安全管理考核制度，分别扣减万××、秦××、张××、付××、周××事故发生当月20％的工资。

2、根据公司安全管理考核制度，给予炼铁厂人均扣减80元工资的经济处罚。

二、湘钢炼铁厂“1.8”灼烫事故

事故简要经过：

2008年1月8日10时20分，湘钢炼铁厂三高炉出当班第二次铁，11：

00，堵铁口，推砂坝，班长何××立即组织人员清理主沟，同时下渣沟打水冷却，约15分钟后班长何××带领炉前工王××、崔××到下渣沟从下往上清理下渣，崔××站在下渣沟右边，当清至渣沟过桥时，班长何××发现下渣发红，立即阻止王××、崔××二人清理。

约2分钟后（即11时15分），崔××再次清理下渣时，因下渣没有凝固，液体红渣（含有铁水）流入下渣沟内与红渣冷却水相遇发生爆炸事故，造成崔××左眼、面部、左手前臂灼伤，面积约5%。

致使其左眼失明。

事故原因分析：

直接原因：

崔××在清理下渣时，违反炉前工岗位作业指导书规定“清理上下渣时，必须确认凉透（无液体红渣）方可清理，防止渣中未凝固的残余渣、铁或红渣铁遇水放炮伤人”，在没有确认下渣凉透的情况下，开始清渣，渣中未凝固的液体红渣（含有铁水）流入下渣沟内与渣冷却水相遇发生爆炸，是造成事故的直接原因。

间接原因：

1）班长对员工违章作业制止不力，安全互保不到位。

2）3#高炉作业区安全管理不到位。

没有认真吸取2006年2月15日类似爆炸事故的教训，对新转岗工人安全技能培训不到位。

3）原高炉炉前技师只考虑下渣清渣劳动强度大，采用下渣沟打水处理方法，留下了打水与带铁红渣发生爆炸的隐患。

事故纠正预防措施

1）加强对作业、班组长的安全培训，提高安全管理能力。

2）加强对员工的安全培训，特别是现场安全技能培训，增强员工的安全意识，提高员工的安全技能、自我防范能力和自觉遵章守纪的觉悟。

3）认真落实岗位区域安全负责制，做到每个作业长负责一个班组，每个岗位都有安全责任人，做好生产过程中的安全控制。

4）将打水装置进行设计更改，在新的设计未实施之前，停止使用打水装置，杜绝留下打水与带铁红渣发生爆炸的隐患。

三、重庆钢铁股份有限公司炼钢厂“2.21”

转炉炉内喷溅灼伤事故

2008年2月21日17时52分（甲班），在炼钢车间7.8米平台，2#炉补炉底出来，吹炼第一炉8221539，一倒向炉前摇炉准备测温取样及观察补炉时，转炉发生钢渣喷溅及火焰猛烈窜出，导致1人重伤1人轻伤，炼钢车间2#炉炉长梅志全身多处烧伤，烧伤面积60%（浅Ⅱ°7%。

深Ⅱ°20%，Ⅲ°33%），炼钢车间当班护炉工刘建新头部、双手、右下肢烧伤面积30%（浅Ⅱ°20%。

深Ⅱ°7%，Ⅲ°3%）。

经查，该次事故是由于2月份受电力资源紧张影响，炼钢厂重要生产设备LF炉采取严格限电操作（2月16日到21日期间LF炉处理比仅16.06%，比元月份降低44.22%），绝大多数钢采用Ar站直走工艺路线，导致转炉出钢温度比元月份升高22.72℃，转炉炉衬侵蚀速度急剧增加，炉况恶化严重，补炉频率迅速上升。

其中2#炉炉底烧补频繁，平均每天烧补1次（日产钢大约120炉），而正常情况下每8天烧补一次炉底。

补炉频率的增加导致补炉料垮塌的机率增加，补炉料烧结欠佳，发生少部分垮塌，在遇到高温钢水时，补炉料粘结剂中的碳与过氧化钢水发生短时激烈反应，产生大量气体，积聚大量能量，从而造成钢渣及火焰猛烈窜出，发生喷溅烧伤事故。

根据《重庆钢铁（集团）有限责任公司安全生产奖惩办法和重庆钢铁（集团）有限责任公司对违反安全生产规章制度的经济考核办法的通知》（重钢安环发〔2007〕278号）的规定，对事故责任单位和相关责任人的考核如下：

1、考核事故责任单位炼钢厂1万元。

2、炼钢厂炼钢车间对限电生产模式控制措施不力，没有一套完整的限电生产的安全应急预案、对职工安全防范教育不力，负此次事故的主要责任。

因此对炼钢车间主要相关责任人考核如下：

（1）考核炼钢车间护炉作业长段寒光1500元；

（2）考核炼钢车间总炉长刘成忠1500元；

（3）考核炼钢车间主任王帮春1500元；

（4）考核炼钢车间技术副主任胡昌志1500元；

（5）考核炼钢车间副主任阮明1500元；

3、炼钢厂对限电生产模式组织生产的相应安全措施认识不足，负管理责任。

因此对炼钢厂主要相关管理责任人考核如下：

（1）考核炼钢厂厂长李家春500元；

（2）考核炼钢厂生产副厂长庞勇500元；

（3）考核炼钢厂技术副厂长熊银成500元；

（4）考核生安科副科长李庆新500元；

（5）考核技术科长胡兵500元；

4、事故其他责任人员，由公司炼钢厂按照相关规定考核。

四、杭州钢铁集团公司维检中心

电炉作业区“2.3”物体打击事故

2008年2月3日12时20分左右，杭钢维检中心电炉维修作业区焊工陈××（男、42岁、81年进厂、经过三级安全教育、本工种工龄22年）在电炉公司初炼炉气割处理水冷大炉盖上粘连的冷钢作业时，被正上方电极夹持器上突然掉落的一块冷钢渣砸伤，经医院诊断为胸椎骨骨折、神经受损的重伤事故。

事故发生经过：

2008年2月3日上午8时30分左右，电炉公司初炼炉在冶炼过程中发生大喷事故，造成部分钢水、钢渣飞溅到炉外平台和初炼炉部份设备上面。

待此炉出钢后，电炉公司根据大喷对设备的影响状况，决定提前停炉进行检修作业。

冶炼车间在吊电极时，电极夹持器上部份冷钢渣已经自动掉落，所以未安排人员再对电极夹持器上的冷钢渣进行清理，也没有进行检查确认。

12时20分左右，维检中心电炉维修作业区安排陈××等3名检修人员对初炼炉水冷大炉盖焊补作业。

电炉维修作业区在作业前未对初炼炉检修设备上粘连的冷钢渣情况进行检查，陈××等3名检修人员也未对检修周围环境进行安全确认。

当陈××进入小炉盖电极孔中间气割冷钢作业时，被正上方电极夹持器上突然掉落的一块冷钢渣砸伤。

另2人站在炉盖外侧监护。

事故原因

1、维检中心电炉维修作业区在安排检修作业时，对所检修设备环境存在的危险因素没有进行检查及确认，致使作业环境危险因素没有及时发现,安全防范措施上落实不到位，是事故的主要原因。

2、电炉公司冶炼车间对停产检修前在冶炼过程中发生的大喷事故，造成飞溅粘连在电极夹持器等设备上的冷钢渣可能伤害到检修人员的隐患未引起重视。

在检修前未清除设备、设施上面粘连的冷钢，且未向检修单位和检修人员进行安全交底，也是事故的主要原因之一。

3、焊工陈××个人的安全防范意识不到位。

其在气割处理水冷大炉盖粘连冷钢作业前，对周围环境尤其是上方电极夹持器等设备的安全状态确认不到位，是该起事故的次要原因。

4、维检中心检修作业区两名现场安全监护的焊工未认真履行安全监护责职，是该起事故的次要原因之一。

整改措施

1、维检中心在检修作业前，必须全面分析所检设备存在的各类危险因素，采取相应对策，落实安全防措施，要特别重视安全确认、安全监护、危险告知等方面的工作。

2、电炉公司在停炉交给作业区检修时，必须为检修方创造安全条件；对设备存在的危险因素必须事前向检修方安全交底清楚；作业区在接到交底单，并进行检查确认和落实措施后方可进行检修作业。

在施工或检修结束后，必须将设备、设施检修后的状况对电炉公司进行安全交底，电炉公司进行确认。

3、电炉公司要从冶炼过程的工艺和操作上，采取有效对策和措施，防止和控制大喷事故。

同时要针对废钢料中可能夹杂的压力容器、化学物品、湿料的情况，加强分拣、严格检查工作，保证冶炼安全。

4、要举一反三，认真汲取事故教训，落实一级管一级，互保共管的安全管理体制；对检修作业的安全制度、确认程序、岗位安全质量标准化及时进行补充、修订、完善。

同时要加强事故预案演练和员工的急救常识教育工作。

五、鄂钢“2.25”起重伤害事故

事故经过

2月25日，鄂钢炉料公司驻电炉废钢监护班班长张良全于7：

45上班后，即进入电炉废钢间查看现场废钢情况。

同是上早班的电炉炼钢厂天车工段三班天车工赵卫（男，42岁，工龄及本工种工龄均为17年）于7：

50上到其操作的废钢跨东双15吨天车，对天车进行例行接班检查，检查完毕后，将小车由北往南开到驾驶室旁。

确认设备正常后，赵卫准备清理现场零星废钢。

赵卫鸣铃后落吸铁盘，吸驾驶室下前方一堆废钢（废钢距厂房南侧立柱3米，盘底距地面约300mm高），此时东边一只吸铁盘（2900×1480×375，重7.8T）吸有废钢，西边一只吸铁盘（2900×1480×210，重6.5T）没吸到废钢，赵卫便操作小车由南往北继续吸扫地面的零星废钢，在运行过程中，西边吸铁盘将地面正背对吸铁盘的张良全撞倒并挤压，赵卫在操作小车往北运行约1.9m后，发观西边吸铁盘的南侧地面上有人在滚动，便停止操作，急忙打电话给本工段天车大班长王振威。

与此同时，电炉厂废钢管理班班长汪燕明从现场值班室出来，发观正在地上翻滚的张良全（男，48岁，废钢监护工，工龄18年，本工种工龄4年），汪赶到观场将张良全抱到安全位置，并打电话给炉料公司生产科及电炉厂调度室，经调度电话通知救护车，救护车到达后及时将张良全送往医院抢救。

经诊断，张良全胸部挤压伤，第四腰椎骨折，第7、8、9肋骨骨折，骨盆骨折。

事故原因及责任分析

（一）《职工安全通则》2.5条吊车司机确认制规定“看车况运行路线和地面环境是否良好”。

天车工赵卫在操作吸铁盘吸料时，对地面环境状况没有检查确认，没有观察到地面有人，致使吸铁盘压伤张良全，天车工违章操作是造成张良全受伤的主要原因，赵卫负事故主要责任。

（二）《职工安全通则》1.1条“进入观场，必须‘两穿一戴’：

穿工作服、工作鞋和戴安全帽（女职工发辫必须卷入帽内）”；1.2条“现场行走‘五不准’：

不准在起重吊物下行走和停留”及2.11条自身防护确认制“工作时，上下左右勤观察”等规定。

张良全进入现场未戴安全帽且边吃早点，对废钢间这一危险区域的环境末注意观察，安全意识淡薄，自我保护意识差，导致被其上方的吸铁盘下落后移动时撞倒，造成挤压伤。

伤者张良全在工作过程中存在违章行为是导致事故的次要原因，负事故次要责任。

（三）通过对电炉厂、炉料公司相关安全管理制度、作业现场的检查，暴露出两单位在安全管理、劳动组织管理、特种设备管理等方面存在以下问题，这是造成事故管理上的原因。

1、电炉炼钢厂

（1）赵卫右眼视网膜脱落，于2006年3月在武汉陆军医院和武汉协和医院做了激光治疗及手术，治疗结束后，赵卫向天车工段及厂领导反映因右眼视力仅有光感，不便继续从事天车操作工作，申请更换工作岗位，但最终没有得到解决（2007年12月份公司医院体检其左眼视力1.0，右眼仅有光感）。

（2）废钢跨天车报警器电笛音量较小，初炼炉及康斯迪生产时噪音较大，地面作业人员不易听到报警

（3）废钢作业区没有针对防止碰撞、挤压、天车上下配合作业等设置安全警示标志。

2、炉料公司

（1）废钢工段从2008年元月份以来，未对班组长、职工进行安全培训，检查记录无任何问题反映。

（2）废钢监护工的安全操作规程中没有就防止吸铁盘撞击及吊物挤压等危险作出规定，规程不全。

处理决定

依据公司《责任事故管理标准》、《职工伤亡事故管理办法》、《安全生产、环境保护考核管理办法》的规定，处理决定如下：

（一）给子电炉炼钢厂天车工段天车工赵卫行政记过处分。

（二）给予电炉炼钢厂天车工段段长郑昌德行政警告处分。

（三）扣炉料公司电炉废钢监护班班长张良全40％岗位工资1个月。

（四）给予炉料公司废钢工段分管电炉监护班的负责人简新龙通报批评，扣40％岗位工资1个月。

（五）给予电炉炼钢厂副厂长王国秋通报批评；扣电炉炼钢厂所有厂级领导各500元，并纳入领导干部年终绩效考核和安全风险抵押承包兑现考核。

（六）扣电炉炼钢厂当月岗位工资总额3％，扣炉料公司当月

岗位工资总额2％。

（七）责成电炉炼钢厂、炉料公司对本单位相关责任者进行严肃处理，并将处理结果报公司安环部。

防范措施

（一）公司劳动人事部、生产部、安全环保部要针对炉料公司与电炉炼钢厂之间的废钢供料过程的劳动组织问题、废钢防爆职责等进行协调、确定和优化组合，合理安排劳动力，保证上下工序交叉作业有序进行。

（二）电炉炼钢厂、炉料公司要认真落实各级人员的安全职责，规范厂、工段、班组安全教育、培训、检查考核等安全基础管理工作，加强“三大规程”的修订完善和学习培训工作，加大对“三违”的检查和考核力度，落实“三违”人员的离岗再教育工作。

（三）电炉炼钢厂要加强人力资源的配置管理，对于患有职业禁忌症，生理或心理存在缺陷，不符合相关工种条件的人员，不得安排从事相应工种作业。

（四）电炉炼钢厂要针对部分区域天车报警铃音小、现场缺乏针对性的安全警示标志、天车工操作存在视线盲区、废钢作业现场未明确安全通道等问题，及时提出整改方案，抓紧实施，不断提高安全本质化水平。

（五）炉料公司要加强对驻电炉厂、转炉厂废钢监护班的安全管理和检查，指导督促班组提高安全管理水平。

（六）炉料公司要结合本单位地面人员与天车作业配合频繁的

特点，有针对性地开展危险辨识、作业环境确认，不断提高防范事故的能力。

（七）这起重伤事故，从性质来看，实际上是一起死亡险肇事故，事故教训相当深刻，应当引起公司上下的高度警觉和重视。

各单位要认真吸取这次事故的教训，举一反三，严格落实各级安全职责，加强关键岗位、特种作业设备及人员的安全管理，认真组织好公司开展的“双辨识”活动，分析本单位各个岗位的危险危害因素，及时发现和解决安全生产中的各类问题，从严管理，严格考核，进一步树立“遵章守纪光荣、违章违纪可耻”的观念，杜绝“三违”，减少和避免各类事故的发生，为公司生产经营建设创造一个和谐稳定的安全环境。

六、马钢桃冲矿业公司“2.25”冒顶片邦事故

事故经过

2008年2月25日小夜班，掘进工段爆破撬顶班4人接班后，分两个组对掌子面进行检撬作业。

赵昌山和班长候继清一组，到-19.5米3#掌子面进行撬顶，约16∶10两人到了3#掌子面以且，当班带班赵爱国也来到该处，赵爱国在观察该掌子面基本情况后，先安排赵昌山检撬迎头一处顶板；撬完后，又安排候继清检撬南邦一处顶板，并为其照明监护，约16∶30候继清刚撬完此处顶板，赵爱国一抬头看见斜跨巷道顶邦的约一米宽的白泥破碎夹层突然垮落，就向站在夹层下方检撬的赵昌山喊了一声“阿三下来了”，赵昌山（男，34岁，撬顶工）躲闪不及，被一白泥大块砸中右腿后倒地受伤，候继清和赵爱国立即对伤者进行救治并向上级报告。

事故发生后，矿业公司立即安排救护车将伤者送医院紧急救治。

事故原因分析

事故发生后，矿业公司有关部门领导迅速赶赴医院，了解伤情协调抢救工作。

2月26日上午，矿业公司成立了由巩凡亮副经理为组长，安环科、生产、劳培科、工会、采矿车间有关人员参加的事故调查组，对该起事故展开全面调查。

通过查看现场、召集现场有关人员调查了解、召开分析会，认真分析，调查组认为造成此次事故的原因有：

（一）直接原因

撬顶工赵昌山在检撬作业过程中，经验不足，自我防护能力不强，站位不当，被突然垮落的白泥大块砸伤，是导致该起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、该处地质条件复杂，顶板破碎且伴生白泥夹层，对白泥夹层垮落的预见性认识掌握超出我们现有认识水平，是造成该起事故的主要原因。

2、工段、班组安全管理不到位，工段对班组安全工作的检查考核落实不够，班组周一安全活动未开展，落实车间上周五的工作布置不到位。

3、当班带班赵爱国对一起从事撬顶作业的赵昌山监护不到位。

4、车间对职工安全教育不到位，致使少数职工安全意识淡漠。

通过调查分析，这是一起责任事故。

事故责任分析及处理意见

（一）事故责任分析

1、撬顶工赵昌山在检撬作业过程中，没有严格遵守撬顶工安全守则，造成事故，应对这起事故负主要责任。

2、当班带班赵爱国监护不到位，对这起事故负有次要责任。

3、工段、班组安全管理不到位，段长、班长应对这起事故负有管理责任。

4、采矿车间对职工安全教育不到位，车间领导对这起事故负有一定的管理责任。

七、马钢线棒分厂“3.19”机械伤害事故

事故经过

2008年3月19日丁班大夜班，约2时40分，棒材6号操作工晏新明发现6号冷床三段链5号分离爪不工作，于是用对讲机呼叫5号台从电脑上查看是否有设备故障，5号台操作工周永美查看了电脑，画面显示6号台分离器5号分离爪为“off”，其余分离爪都为“on”，周永美就用对讲把5号分离爪故障告诉了6号台，于是操作工张勇用对讲机呼叫值班电工，电工杨俊平接到呼叫后，在对讲的过程中简单地询问了情况后，就一人来到6号台上（注：

当时电值班室里共有4名电工，且都知道了6号台的故障）。

杨俊平到6号台后，晏新明就把三段链不走，5号台反映分离器5号分离爪有故障的情况详细告诉了杨俊平。

杨俊平听后就到故障点去处理故障。

在处理的过程中，杨俊平的上衣不慎被3段链的传动轴绞住，导致杨全身多处受伤，约3时15分被打包工黄铁弹发现，急忙喊人将杨送往市中心医院救治。

事故原因及责任分析

1、杨俊平在处理5号分离爪故障前，没有明确告知操作工去处理故障，没有执行设备检修牌制度，违反了例检制度的有关安全规定，导致杨在没有停机的情况下处理故障，衣服被传动轴绞住致伤是这起事故的直接原因和主要原因，负有主要责任。

2、丁班维护组其他电工明确知道杨俊平去6号台处理故障，没有一人陪同杨去现场进行监护，违反了电工作业的有关安全规定。

作业长王春晖、主操周怀云对杨俊平一人到现场作业没有制止，对职工违反有关安全规定视而不见，是事故的重要原因，负有管理责任。

3、6号台操作工晏新明、张勇在杨俊平到6号台了解故障情况下去故障点后，没有进行有效的确认，违反了《5号、6号台安全操作》第五条，且没有进行现场有效的监护，是事故的重要原因，负有重要责任。

4、设备二车间、线棒分厂对岗位工人执行设备检修牌制度和操作牌制度检查督促不严，是事故的间接原因，负有管理责任。

八、太钢第三炼钢厂“4.5”起重伤害事故

事故经过

2003年9月，太钢第三炼钢厂正式淘汰模铸生产工艺，除事故模铸外，实行全连铸。

2007年2月份，根据公司要求，开始试验性恢复模铸生产。

2008年，模铸产量逐月增加，2月份产量约420吨，3月份约1200吨。

进入4月份，实行每班模铸，1天模铸1炉两个锭盘。

4月5日中午12时许，模铸了两炉钢，4个锭盘16个锭模。

模铸的基本生产工艺是：

修砌锭盘一座模一浇注—拔模一脱模。

根据工艺要求，浇注后大约2小时后开始拔帽口，冬季模冷10小时或夏季模冷14小时后，可以脱模。

2008年4月5日，第三炼钢厂乙班上二班。

15∶30由值班主任李光耀组织召开调度会议，安排班中生产计划。

15∶45连铸作业区乙班作业长侯建忠组织召开本班班前会，传达调度会内容，并布置当班生产任务和安全注意事项。

17∶00左右，模注班组织人员对上班（丁班）模注的4个锭盘进行拔模作业。

19∶30，拔模作业完毕，中间休息吃晚饭。

21∶00左右开始砌锭盘。

刘国永和董献森、王伟辰三人砌锭盘，王虎（男，45岁，模注工）负责脱锭模。

22∶35许，王虎指挥21#天车司机王继红（天车乙班作业长）到车间东面吊模子，准备吊运的模子当时呈倒立略倾斜状态，钢锭已从模内脱出大约300mm，且该锭模西边上端靠在南边其它热锭模上。

王虎先将一根吊链的一端挂在模子西南侧的下吊耳上，然后将另一根吊链一端甩挂在模子东北侧的上吊耳上。

吊链挂好模子起升过程中，钢锭模倾翻，模子内的钢锭从锭模中滑出，王虎在躲闪过程中，被钢锭端部边缘的毛刺将右腿股沟处划伤。

送总院抢救、诊断后，于4月6日0∶50转省人民医院。

因股动脉断裂无法弥合，4∶00左右将王虎右腿实施了截肢手术。

事故原因分析

1、脱模作业过程中，一根吊链挂在钢锭模一侧下边吊耳，一根吊链挂在钢锭模另一侧上边吊耳，受力点形成对角吊运。

在起升过程中，锭模倾翻，钢锭从模子里滑出，地面指吊人员所处位置离锭模比较近，被钢锭端部边缘毛刺划伤右腿，这是造成事故的直接原因。

2、危险辨识工作开展不全面、不扎实。

未组织职工对脱模作业过程潜在的危险因素进行全面细致的辨识，导致职工对脱模作业的危险认识不足，选择作业方法不当，这是造成事故的主要管理原因。

3、脱模作业标准不完善、可操作性不强。

模注工岗位作业指导书脱模作业部分，对不同的锭模如何挂吊链，人员如何站位，选择何种方法将钢锭脱出，如何确保脱模过程中的安全，作业指导书均没有明确规定，导致职工随意选择作业方法，这是造成事故的又一主要管理原因。

4、脱模作业方法落后，现场环境条件差，作业环境本质安全化水平低，这是造成事故的重要管理原因。

防范措施

1、要对脱模工艺流程进行改造，增设脱模机，切实提高脱模作业本质安全化水平。

2、全面深化细化危险辨识工作。

按照公司危险工作指导书的要求和本