护理核心制度修订.doc

护理核心制度修订.doc

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一.护士注册、执业管理制度

（一）严格按照《中华人民共和国护士管理办法》执行护士注册执业管理。

（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。

（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。

（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。

（五）护士注册管理。

1、护士首次注册每年一次：

（1）临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。

（2）参加全国护士执业考试成绩合格者。

（3）工作表现好，年度考核合格者。

2、护士再注册每5年一次：

（1）从事护理工作的注册护理人员。

（2）自觉遵守《中华人民共和国管理办法》有关规定。

（3）年度考核及继续教育学分合格者。

（六）护理部或科护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。

二.护理质量管理制度

（一）有健全的护理质量管理组织体系。

对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。

（二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。

（三）制定年度护理质量管理目标和措施，有质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。

护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。

（四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。

（五）检查护理质量标准落实情况，并有记录：

1、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。

2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。

3、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。

4、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品药品完好率100%。

5、按照卫生部《中医护理病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文件书写规范试行》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。

6、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。

7、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。

8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。

（六）关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、产房、手术室、供应室等。

（七）建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。

（八）建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。

（九）建立质量可追溯机制，、信息反馈、整改措施、效果评价。

每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

三.查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查七对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。

（一）医嘱查对制度

1、转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。

2、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。

3、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，

方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。

4、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后需经二人

查对。

5、医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周

大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。

（二）服药、注射、处置查对制度

1、服药、注射、处置必须严格执行“三查八对一注意”。

三查：

摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

八对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

一注意：

用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。

2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标

签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，

用前须反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

（三）输血查对制度

1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。

“三查”：

查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。

“八对”：

对病人姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血液有效期及配备试验结果。

2、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确

定无误后进行输血，并两人签名。

3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血

袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。

四.分级护理制度

1、分级护理患者在住院期间,医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能

力,确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别:

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

2、确定患者的护理级别,应当以患者病情身体状况和生活自理能力为依据，并

根据患者的情况变化进行动态调整。

3、临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划,为患者提供基础护理

服务和护理专业技术服务。

4、护士实施的护理工作,包括:

4.1密切观察患者的生命体征和病情变化;

4.2正确实施治疗、用药和护理措施,并观察、了解患者的反应;

4.3根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助;

4.4提供康复和健康指导.

5.分级护理原则:

5.1特级护理：

5.1.1具备以下情况的患者，可以确定为特级护理：

5.1.1.1病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

5.1.1.2重症监护患者；

5.1.13各种复杂或者大手术后的患者；

5.1.1.4严重创伤或大面积烧伤的患者；

5.1.1.5使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

5.1.1.6其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

5.1.2护理要点：

5.1.2.1严密观察患者病情变化，监测患上者的体温、脉搏、呼吸、血压；

5.1.2.2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

5.1.2.3准确测量24小时出入量；

5.1.2.4正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施,实施安全措施；

5.1.2.5保持患者的舒适和功能体位；

5.1.2.6实施床旁交接班。

5.2一级护理：

5.2.1具备以下情况的患者，可以确定为一级护理：

5.2.1.1病情趋向稳定的重症患者；

5.2.1.2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

5.2.1.3生活完全不能自理的患者；

5.2.1.4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

5.2.2护理包括以下要点：

5.2.2.1每小时巡视患者，观察患者病情变化；

5.2.2.2根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征；

5.2.2.3根据医嘱，正确实施治疗、用药；

5.2.2.4正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施,实施安全措施；

5.2.2.5对患者提供适宜照顾和康复、健康指导。

5.3二级护理：

5.3.1具备以下情况的患者，可以确定为二级护理:

5.3.1.1病情稳定，仍需卧床的患者；

5.3.1.2生活部分自理的患者;

5.3.1.3行动不便的老年患者。

5.3.2.护理包括以下要点：

5.3.2.1每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

5.3.2.2根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征；

5.3.2.3根据医嘱,正确实施治疗、用药；

5.3.2.4根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；

5.3.2.5对患者提供适宜照顾和康复、健康指导。

5.4三级护理：

5.4.1具备以下情况的患者，可以确定为三级护理：

：

5.4.1.1生活完全自理,病情稳定的患者；

5.4.1.2生活完全自理,处于康复期的患者。

5.4.2护理包括以下要点：

5.4.2.1每3一4小时巡视患者，观察患者病情变化；

5.4.2.2根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征；

5.4.2.3根据医嘱，正确实施治疗、用药；

5.4.2.4对患者提供适宜照顾和康复、健康指导。

五.抢救工作制度

（一）各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，各科

室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。

（二）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、

定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。

抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

（三）各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性

能及使用方法。

（四）参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各

项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。

（五）若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测

量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。

（六）对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病

情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理措施的落实情况。

（七）对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。

执行口头医嘱时必须

复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。

药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。

（八）对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病

人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（九）抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。

如家属不在，应及

时与病人家属联系或通知有关部门。

（十）抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。

六.值班、交接班制度

（一）护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。

（二）值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新入、

危重、术后病人的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。

（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。

（四）白班交班报告由主班护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有

连续性，医学术语运用规范。

进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。

（五）交班的种类

1、集体交接班：

（1）早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，重点病

人交接内容描述清楚。

（2）护士长布置本周、本日重点工作并讲评上周工作，时间一般不超过15分钟。

2、各班次交接班：

白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行交接班。

（六）交接班内容

1、交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中

应注意的问题。

2、重点病人交接：

抢救、危重、大手术病人护理完成情况；有无压疮、各种导

管固定和引流通畅情况；危重病人护理记录；急诊、新入、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。

3、医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的

工作，应向接班者交代清楚。

4、急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。

5、交接班者共同巡视检查病人病情,病房是否整洁、安静、安全、舒适。

（七）交接班的要求

1、值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好

各类用物和病房环境，为下一