临床护理技术操作常见并发症预防及处理规范.docx

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临床护理技术操作常见并发症预防及处理规范

第一章清洁与舒适………………………………1

一、口腔护理法…………………………………………1

二、协助沐浴和床上擦浴法……………………………2

三、热敷法………………………………………………3

四、冷敷法………………………………………………4

五、床上洗头法…………………………………………5

六、卧位护理……………………………………………6

七、制动护理……………………………………………7

八、体位转换……………………………………………8

九、轮椅与平车使用……………………………………9

第二章给药治疗与护理………………………10

一、口服给药法………………………………………10

二、皮内注射法………………………………………11

三、皮下注射法………………………………………12

四、肌内注射法………………………………………13

五、静脉注射法………………………………………14

六、密闭式静脉输液法………………………………15

七、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液法…17

八、中心静脉导管（CVC）维护……………………20

九、输液泵的使用……………………………………22

十、微量注射泵的使用………………………………23

十一、密闭式静脉输血法……………………………24

第三章气道护理………………………………26

一、氧气吸入法………………………………………26

二、雾化吸入法………………………………………28

三、机械通气操作……………………………………29

四、中心吸引装置吸痰法……………………………32

五、气管插管术后护理………………………………33

六、经口气管插管患者口腔护理……………………34

七、气管切开术后护理………………………………35

第四章标本采集与管道护理…………………36

一、静脉血标本采集法………………………………36

二、动脉血标本采集法………………………………37

三、胃肠减压术………………………………………38

四、腹腔引流的护理…………………………………40

五、三腔二囊管置管术………………………………41

六、胸腔闭式引流的护理……………………………43

七、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理……………46

第五章监测与急救技术………………………48

一、体温测量…………………………………………48

二、心电监测…………………………………………49

三、胸外心脏按压术（成年人，使用简易呼吸器）…50

四、胸外心脏非同步直流电除颤（成年人）………51

五、洗胃法……………………………………………52

第六章营养与排泄……………………………54

一、协助进食和饮水…………………………………54

二、鼻饲法……………………………………………55

三、造瘘口管饲法……………………………………57

四、完全胃肠外营养支持……………………………59

五、导尿术……………………………………………61

六、持续膀胱冲洗法…………………………………63

七、大量不保留灌肠法………………………………64

第七章皮肤、伤口、造口护理…………………66

一、压疮护理…………………………………………66

二、伤口换药法………………………………………67

三、造口护理…………………………………………68

四、烧伤创面护理……………………………………70

五、备皮法……………………………………………71

六、糖尿病足的护理…………………………………72

第八章新生儿护理……………………………73

一、暖箱护理…………………………………………73

二、光照疗法…………………………………………74

三、外周动、静脉同步换血疗法……………………75

四、新生儿复苏术……………………………………77

五、脐部护理…………………………………………78

六、臀部护理…………………………………………79

七、沐浴………………………………………………80

八、奶瓶喂养…………………………………………81

第九章血液净化护理…………………………82

一、血液透析…………………………………………82

二、血浆置换…………………………………………85

三、腹膜透析…………………………………………87

四、腹膜透析导管外出口处换药及护理……………89

第一章清洁与舒适

一、口腔护理法

常见

并发症

临床表现

原因

预防及处理

窒息

1.轻者呼吸困难，缺氧。

2.重者呼吸困难、面色苍白、四肢发冷。

1.操作不慎或患者不配合，造成棉球松脱，掉入气管或支气管，造成窒息。

2.操作前未将假牙取出，导致操作时假牙脱落。

1.防止异物或棉球遗留在口腔内，棉球不宜过湿。

2.操作前询问有无假牙。

3.如果异物已进入气管，必要时行气管切开术解除呼吸困难。

口腔黏

膜损伤

1.口腔黏膜充血、出血、水肿、炎症溃疡形成。

2.严重者出血、脱皮、坏死组织脱落。

1.擦洗动作粗暴，碰伤口腔黏膜及牙龈。

2.使用开口器方法及力量不当，造成口腔黏膜损伤。

1.擦洗动作要轻柔。

2.开口器应从臼齿处放入，牙关紧闭者不可用暴力使其张口。

恶心

呕吐

咽部不适，恶心、呕吐

操作时持物钳等物品刺激咽喉部。

操作动作要轻柔，避免触及咽喉部。

吸入性

肺炎

咳嗽、咳痰、气促等，继而可发生高热、呼吸困难、发绀等，严重者可发生呼吸窘迫综合征。

多发生于意识障碍的病人，因漱口液或口腔内分泌物误入气管所致。

1.昏迷、吞咽障碍病人行口腔护理禁漱口，棉签勿过湿。

2.病人气促、呼吸困难，予氧气吸入。

3.抗生素抗感染。

4.对症处理。

二、协助沐浴和床上擦浴法

常见

并发症

临床表现

原因

预防及处理

上呼吸道感染

寒战、打喷嚏、鼻塞、流涕。

1.室温及水温过低。

2.冬季身体暴露范围过大、时间过长。

1.调节合适室温。

2.擦浴过程保持适宜水温。

3.冬季勿过度暴露身体。

皮肤

烫伤

1.皮肤红、肿、热、痛。

2.严重烫伤时皮肤大小不等水泡，疼痛剧烈。

水温过高

1.调整适宜水温。

2.根据烫伤程度给予对症处理。

晕厥

眩晕、乏力、意识不清。

1.浴室内空气不流通。

2.淋浴时间过长。

1.开启换气扇，告知患者勿反锁浴室门。

2.淋浴时间恰当，注意询问患者感受、观察病情变化。

三、热敷法

常见

并发症

临床表现

原因

预防及处理

烫伤

皮肤发红，或出现大小不等的水泡

1.温度过高。

2.神志不清、老年人、婴幼儿、末梢循环不良等易导致局部烫伤。

1.告知患者及家属不得自行调节热水袋水温。

2.热水灌入前准确测量水温，根据患者情况选择适宜水温。

3.热水袋外包一层毛巾，避免直接接触皮肤。

4.严格执行交接班制度。

5.严密观察皮肤情况，皮肤发红者，立即停止热敷，并在局部涂凡士林以保护皮肤，可给予冷敷。

四、冷敷法

常见

并发症

临床表现

原因

预防及处理

局部

冻伤

局部皮肤颜色青紫、感觉麻木、僵硬、变黑。

1.末梢循环不良，小动脉痉挛，局部缺血、坏死。

2.持续用冷过长，局部组织再生障碍，严重者组织坏死。

1.冷敷时间不可过长，每次20-30分钟。

2.注意观察皮肤情况，有异常必须立即停止冰敷。

3.末梢血管功能异常者禁止。

4.禁止冷敷足底、枕后、耳廓、阴囊、心前区、腹部等部位。

局部

压疮

局部压痕、潮红、疼痛不适。

翻身时不慎将冰块、冰袋压在身下，局部受压时间过长。

1.注意避免将冰袋压在身体下。

2.经常更换冷敷部位。

3.选用化学或盐水冰袋。

化学制冷袋药液外渗损伤皮肤

皮肤潮红或水泡形成。

制冷袋药液外渗。

1.使用前确保制冷袋无渗漏。

2.使用中注意观察，嗅到氨味立即更换。

3.皮肤潮红处用食醋外敷，有水泡者用无菌注射器抽空水泡按外科换药处理。

全身

反应

寒战、面色苍白、体温降低。

冰敷持续时间过长，导致温度过低，多见于年老体弱患者及婴幼儿。

1.定期观察并询问患者，如有不适立即处理。

2.出现全身反应，立即停止冷敷，给予保暖等处理。

3.对感染性休克、末梢循环不良患者，禁止使用冷敷，尤其对老幼患者更应慎用。

五、床上洗头法

常见

并发症

临床表现

原因

预防及处理

上呼吸道感染

流涕、鼻塞、头痛、发热。

1.未及时保暖。

2.室温与水温过低。

3.头发未及时擦干。

1.注意保暖。

2.室温、水温按患者习惯调整。

3.及时擦干或吹干头发。

体位性低血压

头晕、面色苍白。

1.体位改变。

2.血管过度扩张。

3.洗头时间过长。

1.助患者取舒适安全体位。

2.随时询问患者感受、观察病情。

3.洗头时间不宜过长。

皮肤

受损

头皮烫伤、抓伤。

1.水温过高。

2.误用指甲抓头皮。

1.操作前试好水温，并询问患者感受。

2.操作前修剪指甲，用指腹按摩头皮，力度适中。

3.梳发由发梢逐渐梳到发根，避免强行牵拉，如有发结可用30%乙醇辅助梳理。

六、卧位护理

常见

并发症

临床表现

原因

预防及处理

皮肤

压疮

1.红、肿、热、麻木或触痛。

2.皮下硬结和水泡形成。

3.水泡破溃，真皮层组织破坏、坏死、溃疡形成。

1.局部皮肤受压。

2.血液循环障碍。

1.定时翻身。

2.避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激。

3.促进局部血液循环。

七、制动护理

常见

并发症

临床表现

原因

预防及处理

血液循环障碍

1.肢体皮肤颜色发紫、苍白。

2.皮肤温度发凉、感觉麻木或患肢剧痛。

3.制动部位不能主动活动，被动活动时出现剧痛。

制动、固定过紧，局部组织长期受压。

1.约束时松紧适宜。

2.约束肢体：

每15min观察末梢循环1次，2h解开约束带放松1次。

3.协助翻身、局部皮肤护理及全身关节运动。

皮肤

受损

皮肤破损、出血。

未用保护垫包裹。

先用棉垫或保护垫包裹腕部或踝部，再使用保护袋或加压带。

压疮

1.红、肿、热、麻木、触痛。

2.受压部位呈现紫红色，有皮下硬结和（或）有水泡形成。

1.压力因素。

2.约束物使用不当。

3.局部刺激、摩擦力。

1.避免局部组织长期受压。

2.避免摩擦力的作用。

3.促进局部血液循环。

八、体位转换

常见

并发症

临床表现

原因

预防及处理

管道

异常

管道压迫、扭曲、脱落。

1.操作前未妥善安置、固定管道。

2.操作过程中未注意保护管道。

1.卧位变更前先将管道安置妥当，操作过程中注意保护管道。

2.出现管道扭曲、压迫时立即小心复位。

一旦脱落立即报告医生配合正确处理。

皮肤

损伤

皮肤擦伤、破损。

操作过程中动作粗鲁、出现拖、拉、推等动作。

1.根据病情采用适合的方法协助患者变换卧位。

2.操作时做到轻、稳、准、节力。

病情

变化

1.颅脑手术后的患者，引起脑疝，导致突然死亡。

2.伤口受压。

1.颅脑手术后的患者，头部转动过剧。

2.颈椎和颅骨牵引的患者，翻身时放松牵引。

3.石膏固定或伤口较大未注意患处位置、压迫伤口。

1.颅脑手术后的患者根据病情选择卧位。

2.颈椎和颅骨牵引的患者，卧位变换时不可放松牵引。

3.石膏固定或伤口较大的患者卧位变换时，注意患处位置，防止受压。

4．发生病情变化立即报告医生并配合紧急处理。

九、轮椅与平车使用

常见

并发症

临床表现

原因

预防及处理

跌倒

患者从平车或轮椅上跌到地面。

1.移动患者方法不当。

2.使用平车或轮椅方法不正确。

3.运送患者过程中未能有预见性的保护患者。

1.使用正确的方法移动患者。

2.使用轮椅过程中：

患者坐不稳或轮椅下斜坡时，用束腰带保护患者；下坡时，倒转轮椅，使轮椅缓慢下行，患者头及背部应向后靠。

3.在使用平车过程中：

头部置于平车的大轮端；推车时小轮在前，车速适宜，拉起护栏，护士站于患者头侧，上下坡时应使患者头部在高处一端。

4.告知患者在使用轮椅或平车时的安全要点以及配合方法。

第二章给药治疗与护理

一、口服给药法

常见

并发症

临床表现

原因

预防及处理

过敏

反应

胃肠道不适、皮疹等。

患者特异性体质。

1.用药前，询问药物过敏史。

2.发生过敏，立即停止给药，遵医嘱对症处理。

3.告知患者使用该药物过敏，并记录在门诊病历、住院病历、床头卡等处。

药物误入气道

呼吸困难、窒息。

1.服药不慎误入气管。

2.鼻饲给药时胃管不在胃内。

1.指导和协助患者服药。

2.鼻饲给药前要确定胃管在胃内，确认后方可给药。

3.发生药物误入气道积极配合医生进行抢救。

二、皮内注射法

常见

并发症

临床表现

原因

预防及处理

疼痛

1.注射部位疼痛，伴全身疼痛反应。

2.严重者出现晕针、虚脱。

1.注射前患者紧张、恐惧。

2.药物浓度过高。

1.心理护理。

2.正确选择部位注射。

3.熟练掌握注射技术。

局部组织反应

注射部位红肿、疼痛、瘙痒、水泡、破损及色素沉着。

1.药物刺激性强、浓度高、推注药液量多。

2.机体对药物敏感性高，发生变态反应。

1.嘱患者不可搔抓局部皮丘。

2.对症处理，预防感染。

过敏性休克

1.胸闷、气促、哮喘及呼吸困难。

2.喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿。

3.面色苍白、出冷汗、口唇发绀、脉搏细弱、血压下降；意识丧失、抽搐、二便失禁。

4.其他反应：

荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛及腹泻。

1.注射前未询问过敏史。

2.患者对药物发生速发型过敏反应。

1.注射前询问过敏史，并按规范执行药物过敏试验。

2.皮试观察期间，嘱患者不可离开。

3.备盐酸肾上腺素等急救药。

4.发生过敏性休克，立即抢救：

①立即停药，让患者平卧；②立即皮下注射肾上腺素；③氧气吸入、喉头水肿窒息时，尽快行气管切开；④遵医嘱使用抗过敏、升压药等；⑤呼吸心跳骤停：

立即行心肺复苏；⑥密切观察病情，记录患者生命体征、神志、尿量等变化。

三、皮下注射法

常见

并发症

临床表现

原因

预防及处理

硬结

局部肿胀、瘙痒，可扪及硬结。

1.长期反复在同一部位注射或注射部位过浅。

2.注射药量过多。

1.避免在同一部位反复注射。

2.避免在瘢痕、炎症部位注射。

3.注射药量应少于2ml为宜。

4.已形成硬结者，根据医嘱选用40%硫酸镁湿热敷等处理。

出血

拔针后少量血液自针口流出。

注射时针头刺破血管。

1.正确选择注射部位，避免刺伤血管。

2.如有出血，应延长按压注射部位的时间（以不出血为准）。

四、肌内注射法

常见

并发症

临床表现

原因

预防及处理

疼痛

1.局部疼痛、酸胀.肢体无力、麻木。

2.下肢及坐骨神经疼痛。

3.严重者足下垂或跛行，甚至下肢瘫痪。

1.一次性注射药物过多。

2.药物刺激性过大。

3.速度过快。

4.注射部位不当。

5.进针过深或过浅。

1.正确选择注射部位。

2.掌握无痛注射技术。

3.药液浓度不宜过大。

4.每次推注的药量不宜过快过多。

5.有计划轮换注射部位。

硬结

局部触及硬结。

1.反复同一部位注射。

2.注射药量过多。

3.局部血液循环差，组织对药液吸收慢。

1.选择合适注射部位。

2.掌握注射剂量。

3.轮换注射部位。

4.注射后及时热敷、按摩。

5.注射刺激性药物时采用深部肌肉注射法。

针头

堵塞

推药阻力大，无法注药。

1.针头过细。

2.药液粘稠。

3.粉剂未充分溶解。

4.药液为悬浊液。

1.选择粗细适合的针头。

2.充分将药液摇匀，检查针头通畅后方可进针。

3.注射时保持一定速度。

5.加药时进针角度为45°。

五、静脉注射法

常见

并发症

临床表现

原因

预防及处理

药液外渗性损伤

局部肿胀疼痛

1.穿破血管。

2.注射过程中针头滑出血管外。

1.选择合适血管和针头。

2.推注药液不宜过快。

3.注意观察，出现异常立即停止注射，对症处理。

血肿

1.皮下肿胀、疼痛。

2.皮肤青紫。

1.患者凝血功能及血管弹性差。

2.按压不当。

1.提高穿刺技术。

2.拔针后正确按压。

3.早期冷敷，减少出血。

静脉炎

1.静脉走向出现条索红线。

2.局部肿胀疼痛、灼热。

3.严重有畏寒、发热。

1.长期注入浓度高、刺激性较强药物。

2.无菌操作不严。

3.静脉置管时间过长。

1.浓度高、刺激性强药物应充分稀释。

2.严格执行无菌操作。

3.有计划更换注射部位。

4.出现异常立即停止注射，根据不同药液性质处理。

过敏

反应

1.皮肤瘙痒、皮疹。

2.面色苍白、胸闷、心慌。

3.严重者过敏性休克。

1.操作前未询问过敏史。

2.患者发生速发型过敏反应。

1.注射前询问患者药物过敏史。

2.有过敏体质者备急救药。

3.发生过敏性休克者，按过敏性休克处理原则处理。

六、密闭式静脉输液

常见

并发症

临床表现

原因

预防及处理

发热

反应

寒战、高热。

1.与输入药液质量有关。

2.输液器具、配药操作、环境空气受污染。

3.自身免疫。

1.检查药液质量及使用合格的输液器具。

2.严格无菌技术操作，注意药物配伍禁忌。

3.出现发热反应，立即减慢滴数或停止输液，通知医生。

高热者给予物理降温。

4.严重反应者更换药液及输液器，保留输液器具及溶液，必要时送检。

循环负荷过重

1.突然出现呼吸困难、气促、胸闷、咳嗽。

2.咳泡沫痰或粉红色泡沫样痰。

3.肺部大量湿性啰音。

1.输液速度过快，短时间内输入过多液体，心脏负荷过重。

2.患者原有心肺功能不良者

1.合理调节输液速度，尤其对老年人、儿童、心肺功能不良者。

2.出现症状，立即减慢或停止输液，取端坐位，两腿下垂。

3.高流量给氧，用酒精湿化后吸入。

4.必要时四肢轮扎，遵医嘱给药。

静脉炎

1.静脉走向出现条索红线。

2.局部肿胀疼痛、灼热。

3.严重者有畏寒、发热。

1.长期输注浓度高、刺激性较强药液。

2.无菌操作不严格。

3.静脉内放置刺激性大的套管或置管时间过长。

4.长时间选择同一静脉输液。

1.浓度高、刺激性较强药物应充分稀释后应用。

2.严格执行无菌操作。

3.有计划更换输注部位。

4.立即停止在该部位注射，局部用40%硫酸镁湿敷或根据不同药液性质处理。

空气

栓塞

1.突发性胸闷、胸痛、呼吸困难、严重者紫绀。

2.听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”。

1.输液时空气未排尽。

2.加压输液无人守护，未及时更换药液或拔针。

1.输液前排尽输液管内空气。

2.输液过程中及时更换药液；加压输液专人守护。

3.立即置患者左侧头低足高卧位，利于气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉入口。

4.氧气吸入，纠正缺氧。

药液外渗性损伤

1.局部肿胀疼痛，输注不畅。

2.皮肤温度低。

1.穿破血管。

2.输注过程针头或留置导管滑出血管外。

3.药物浓度、静脉炎等导致血管通透性增加。

1.选择合适血管、针头，妥善固定，避免在关节活动处进针。

2.加强巡视，发现异常及时处理。

3.输液速度不宜过快，发生药液外渗后应立即停止输液。

4.抬高患肢减轻水肿，根据渗出液性质处理。

七、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液法

常见

并发症

临床表现

原因

预防及处理

静脉炎

1.静脉走向出现条索红线。

2.局部肿胀疼痛，灼热。

3.严重者有畏寒，发热。

1.穿刺时损伤血管内膜。

2.对异物反应敏感。

1.严格无菌技术操作，熟料掌握PICC操作技术。

2置管后做好患者的健康指导。

3发生静脉炎时可行40%硫酸镁湿敷及对症处理。

导管

阻塞

导管不通畅，回抽无回血。

1.维护不当：

冲管、封管方法不正确。

2.输入浓度高，刺激性强的药液所致。

3.药物沉淀：

药物的不相容性所致。

4.高凝状态或血液反流堵管。

1.掌握正确的脉冲式冲管和正压封管。

2.在输血或脂肪乳剂等大分子液体前后要用20ml生理盐水进行脉冲式冲管。

3置管肢禁止剧烈运动，以防止血液反流堵管。

血栓形成性堵塞可先用10ml注射器轻柔地回抽，尝试将凝块从管腔抽出，或在医生指导下用尿激酶进行溶栓。

4不可用暴力、导丝

或冲管来清除血凝块，以免导管损伤、破裂

或造成凝块栓塞。

5必要时拔管。

穿刺点感染

1穿刺口处红肿，硬结，范围2cm以内。

2穿刺口处可见少量脓液。

1敷料未保持清洁干燥。

2患者造血功能减低，抵抗力低下。

1.敷料松动、潮湿、污染后随时更换。

2.注意观察穿刺点情况，若发现穿刺点出现红、肿、热、痛，应加强换药，取分泌物做细菌培养，根据培养结果选择应用抗生素。

渗血

穿刺点有血液渗出

1.穿刺部位过度活动。

2.反复穿刺。

3.凝血功能障碍

1.置管后，嘱患者平卧，置管侧手臂制动1~2h,24h内限制置管侧肢体过度活动，避免卧于穿刺侧。

术后第一天穿刺点有不同程度的渗血，次日必须更换透明敷贴。

2.操作前了解患者的凝血功能，有出血倾向者24h内可加压包扎。

静脉

血栓

1.手臂肿胀疼痛。

2.液体流速减慢。

3.冲管受阻。

1.血流速度加慢慢。

2.血管内膜受损。

3.凝血功能异常。

1.对长期卧床的患者应进行适当的功能锻炼。

2.每次输液前先抽回血，若有阻力勿加压冲洗，可用力抽吸。

3.通过B超、血管造影诊断。

4.定期检测出凝血时间。

导管

漂移

或脱出

导管漂移或脱出。

1.导管固定不牢，更换贴膜方法不正确。

2.过度牵拉导管。

3.患者缺乏保护导管知识。

1.指导穿刺侧肢体勿频繁活动。

2.记录外留导管位置与长度，异常情况及时采取措施。

3.更换贴膜时顺导管方向揭贴膜。

4.导管漂移时，拍胸片找出漂移的位置，使导管移至正常位置，若无不适感可继续使用。

5.导管外脱时，严格无菌操作将外脱的导管送到位。

八、中心静脉导管（CVC）维护

常见

并发症

临床表现

原因

预防及处理

导管

阻塞

液体输注

不畅。

1.输液结束后封管方法不正确。

2.用留置导管抽血后未及时冲管封管。

1.每日输液完毕用0.1%肝素液2~5ml正压封管。

2.尽量避免在中心静脉导管抽血，如确实需要抽血后需用生理盐水冲管，并以肝素盐水封管。

3.导管阻塞时可接注射器抽吸，切不可加压推注。

4.如注射器抽吸无效应拔管。

导管

脱出

1.导管脱出穿刺点。

2导管外露长度较前增加。

1.固定方法不正确。

2.外力导致。

1.每班观察导管位置。

2.按规范更换敷料。

3.X线下了解导管位置，确定是否可以继续使用。

4.严禁将脱出导管送回血管内。

5.导管脱出时及时按压穿刺点，查看脱出导管的完整性。

穿刺点感染

1.穿刺点红肿、硬结，范围2cm以内。

2.穿刺口处可见少量脓液。

1.敷料未保持清洁干燥。

2.患者造血功能减低，白细胞下降