围手术期高血压管理策略最全版.docx

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围手术期高血压管理策略最全版

围手术期高血压管理策略（最全版）

  手术前、手术中及麻醉恢复期发生的高血压统称为围手术期高血压，此期间的高血压可能是一过性血压增高，也可能是慢性高血压的急性加重【1】。

有证据显示围手术期血压剧烈波动可能引发脑卒中、急性冠脉综合征、肾功能衰竭，进而增加围手术期的死亡风险，但目前并没有确切的前瞻性研究数据显示此间期内积极的血压控制能够降低围手术期死亡率。

ACC/AHA关于非心脏手术患者手术前后心血管危险评估指南指出：

未控制的高血压本身对围手术期的治疗并不构成很大的危害，但须对拟手术的高血压患者进行严格的评估。

一、围手术期高血压的定义

  围手术期高血压是指外科手术住院期间（包括手术前、手术中和手术后,一般3～4天）伴发的急性血压增高，收缩压或舒张压超过基线20％以上【2】。

手术后麻醉恢复期高血压常发生于术后10～20min，可能持续4h。

  在围手术期出现短时间血压增高超过180/110mmHg，称为围手术高血压危象，其发生率为4％～35％【2】。

二、围手术期高血压的高危因素

  1、原发性高血压术前血压控制不理想，特别是舒张压超过110mmHg者。

  2、原发性高血压不合理停用降压药物。

抗高血压治疗应持续至术前，包括手术当天清晨；术前数日宜换用长效降压药物。

  3、继发性高血压术前准备不充分：

如嗜铬细胞瘤、肾上腺瘤的切除术或肾动脉狭窄手术，如术前未做好充分的药物准备，术中可能发生非常危险的血液动力学波动。

  4、易发生严重高血压的手术类型：

心脏手术，大血管（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）手术，神经系统及头颈部手术，肾脏移植以及大的创伤（烧伤或头部创伤）等。

  5、麻醉诱导期麻醉深度不当或镇痛不全、术中因疼痛引起交感神经兴奋，血管收缩；麻醉恢复早期疼痛感、低体温、低通气缺氧或二氧化碳蓄积等。

  6、清醒状态下进行有创操作。

  7、过度输液使容量负荷过重、术后24－48小时血管外间隙液体回流入血管床。

  8、气管插管、导尿管、引流管等不良刺激，紧张、焦虑、恐惧、失眠等心理应激因素。

三、围手术期高血压的病理生理机制【5】

  围手术期血压升高通常涉及多种病生理机制。

  1、交感神经兴奋性增高：

心率增快、心肌收缩力增加及外周血管阻力增加。

如果患者有基础心脏病则可能诱发心脏事件。

  2、肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活：

外血管阻力增加，同时醛固酮增加导致水钠潴留。

  3、内皮功能损伤【6】：

内皮依赖的血管舒张因子生成减低，内皮依赖的收缩血管因子与舒张血管因子失平衡，带来系统动脉阻力增高。

四、围手术期高血压的术前评估【4】

  高血压患者血压波动性大，常常合并多种代谢异常，存在动脉粥样硬化，故在麻醉前后存在着一些潜在的危机，如血流动力学不稳定诱发心肌缺血、心肌梗死甚至心性猝死；另外合并用药可能存在药物间的相互作用及药物副作用。

因此对于即将实施手术的高血压患者，应进行仔细的评估，同时加强血压、心率的控制，给与可能的心脏保护，保证重要脏器血流灌注，并配以有经验的麻醉师。

  1、了解患者高血压病程。

长期高血压常伴有压力感受器敏感性降低，导致术中血流动力学不稳定且应激反应差。

  2、根据血压水平判断是否需要进一步控制血压。

轻中度高血压对手术的威胁相对较小，重度且未控制的高血压易发生心肌缺血及心律失常。

  3、了解术前使用的降压药物。

中枢降压药物、受体阻滞剂不宜骤然停药。

  4、评估靶器官损害情况，如合并左室肥厚者发生心肌梗死、心律失常及脑卒中风险均增加。

  5、评估合并的临床疾病。

无症状冠心病、肾功能损害等情况。

  6、评估合并其他代谢异常情况，此类患者合并动脉粥样硬化性心脑血管疾病的可能性大。

五、围手术期高血压的血压控制原则【1】

  围手术期高血压血压控制的目的是保证重要脏器血流灌注，降低心脏后负荷，维护心功能。

  ㈠围手术期高血压血压控制目标：

  1、≥60岁者，＜150／90mmHg【3】；

  2、＜60岁者，＜140／90mmHg；

  3、糖尿病和慢性肾病患者，＜140／90mmHg【3,7】。

  4、术中血压波动幅度不超过基础血压的30％。

   ㈡高血压的控制应在术前数周内进行。

不推荐在数小时内紧急降压治疗，以免导致重要器官缺血及出现降压药物的副作用【8,9】。

   ㈢目前尚无延期手术的高血压阈值。

  1、原则上轻、中度高血压（＜180／110mmHg）不影响手术进行【7】；

  2、为抢救生命的急诊手术，不论血压多高，都应急诊手术；

  3、高血压合并威胁生命的靶器官损害（如左心衰、不稳定型心绞痛、少尿型肾功能衰竭等），应在短时间内采取措施改善脏器功能。

合并严重低钾血症（＜2.9mmol/L）者应尽快纠正。

  4、进入手术室后血压仍高于180／110mmHg的择期手术患者，建议推迟手术。

如患者确有手术需要（如肿瘤患者伴有少量出血），在征得家属同意的情况下手术。

  ㈣高血压患者抗高血压药物的术前准备

  高血压患者突然停服长期服用的抗高血压药物是发生围手术期高血压的原因之一。

应尽量缩短停药期，在术前数天内替换为长效制剂，且在术前当天仍然给药。

须注意术前一天清晨应停用ACEI类药物，因其易引起术中低血压。

有证据表明，术前β受体阻滞剂的应用可以有效减少术中血压波动、心肌缺血以及术后心房颤动发生，还可降低非心脏手术的死亡率。

术前单剂量的受体阻滞剂可以有效地降低气管插管相关的心动过速发生。

  ㈤围手术期高血压急症处理原则

  如在围手术期出现高血压急症【2】，通常需要给予静脉降压药物，即刻目标是在30－60min内使舒张压降至110mmHg左右，或降低10％～15％，但不超过25％。

如果患者可以耐受，应在随后的2～6h将血压降低至160/100mmHg。

主动脉夹层患者降压速度应更快，在24～48h内将血压逐渐降至基线水平。

应选用那些起效迅速，作用时间短的药物如拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、硝酸甘油和硝普钠等。

术中血压骤升应积极寻找并处理各种可能的原因如疼痛、血容量过多、低氧血症、高碳酸血症和体温过低等。

六、围手术期高血压的药物治疗【5】

  围手术期高血压理想治疗药物应起效迅速、可控制、易滴定、安全、经济且方便应用，通常选择静脉降压药。

围手术期高血压的静脉用药原则【4】：

  1、无β受体阻滞剂禁忌症者首选艾司洛尔，还可选择拉贝洛尔。

是控制围手术期高血压的一线推荐用药，已有研究证实其在急性心肌梗死、心功能不全、老年患者及非心脏手术的术中高血压控制能够获益，包括合并慢性阻塞性肺病的患者。

  ①如用药后心率下降但仍≥70次/分，可重复静注或静点逐渐增加剂量；②如用药后心率下降至＜70次/分，可继续慎重使用β受体阻滞剂，或选用原则“2”。

  2、不能应用β受体阻滞剂（如合并活动性哮喘或气管痉挛、心动过缓、难以控制的心功能不全等）、且肌酐清除率≥60ml/min，可选择硝普纳、硝酸甘油、尼卡地平或静脉ACEI类药物。

如合并冠心病或心功能不全，首选硝普纳、硝酸甘油或静脉ACEI类药物。

  3、不能应用β受体阻滞剂、如肌酐清除率＜60ml/min，则选用静脉钙拮抗剂如尼卡地平。

禁忌舌下含服硝苯地平，因其引起的反射性心动过速可诱发心肌缺血或血压骤降导致重要器官灌注不足。

七、手术后高血压的处理原则

  术后2－3天的高血压应考虑与停用抗高血压药物血压反跳有关。

由于30％的术后高血压是特发性的，且可在3小时内恢复，故在去除可能的因素前暂不用抗高血压药。

当继发性因素不能解释血压升高的原因时，应该给与药物治疗，并做好长期降压治疗的准备。

  总之，成功的手术治疗必须与完美的并发症和/或伴发症处理相辅相成，才能使患者获益最大，围手术期血压管理的好坏也决定着手术患者的手术成功率及远期预后。

应该在手术前、手术中及手术后充分评估患者的情况并给出最优判断，选择良好的治疗方案。

目前还需要更多的临床研究来证实围手术期血压管理对患者远期预后的意义。