二级医院评审第五章护理.docx

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二级医院评审第五章护理

第5章护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

评审标准

评价要点

备注

5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

5.1.1.1

有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

【C】

1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。

（∨）

2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。

（∨）

【B】符合“C”，并

落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。

（∨）

【A】符合“B”，并

护理管理体系有效运行。

（）

基本能运行

5.1.1.2

医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。

【C】

1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。

（∨）

2、相关人员知晓规划、计划的主要内容。

（）

2点知晓度基本达到

【B】符合“C”，并

有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。

（∨）

【A】符合“B”，并

有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。

（）

未达到

5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

5.1.2.1

执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。

【C】

有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。

（∨）

【B】符合“C”，并

二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。

（∨）

【A】符合“B”，并

1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。

（∨）

2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系（）

开放床位未到达300张

5.1.2.2

按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

【C】

1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。

（∨）

2.依法执行护理人员准入管理。

（∨）

【B】符合“C”，并

职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查（）

未达到

【A】符合“B”，并

对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。

（）

未达到

5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务

5.1.3.1

建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范

【C】

1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。

（∨）

2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。

（）

3.有统一管理的护理人员分级管理档案。

（∨）

2点知晓度基本达到

【B】符合“C”，并

1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。

（∨）

2.科室能定期自查、分析、整改。

（∨）

3.职能（医务处、护理部等）部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。

（）

责任制整体护理落实不到位

【A】符合“B”，并

1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效（）

2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。

（）

未达到

5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制

5.1.4.1

实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。

【C】

1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。

（∨）

2.相关人员知晓上述内容并履行职责。

（∨）

2点知晓度基本达到

【B】符合“C”，并

1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。

（∨）

2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。

（∨）

【A】符合“B”，并

对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。

（∨）

5.1.4.2

落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

【C】

1.有护理常规和操作规范并及时修订。

（∨）

2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。

（∨）

3.相关护理人员掌握上述内容并执行。

（）

3点知晓度基本达到

【B】符合“C”，并

1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。

（∨）

2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

（∨）

【A】符合“B”，并

1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位.（）

2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。

（）

落实不到位

5.1.4.3

护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。

【C】

1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。

（∨）

2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。

（∨）

3.有专科护理质控措施。

（見第七章第三节）（∨）

2点知晓度基本达到

【B】符合“C”，并

1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。

（）

2.相关人员均知晓，执行到位。

（）

执行不到位

【A】符合“B”，并

1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。

（∨）

2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。

（∨）

5.1.4.4

能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。

【C】

1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序（∨）

2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。

（∨）

【B】符合“C”，并

1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。

（∨）

2.护理人员知晓修订后的相关制度。

（∨）

2点知晓度基本达到

【A】符合“B”，并

对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。

（）

未达到

5.1.4.5

定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。

【C】

1.有护理管理制度培训计划并落实。

（∨）

2.护理人员掌握相关护理管理制度。

（）

2点知晓度基本达到

【达到“B”级】符合“C”，并

护理部对培训落实情况有检查和督促。

（∨）

【A】符合“B”，并

对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。

（∨）

基本达到

二、护理人力资源管理

评审标准

评价要点

备注

5.2.1有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

5.2.1.1

有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。

【C】

1.有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。

（∨）

2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。

（∨）

2点知晓度基本达到

【B】符合“C”，并

1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。

（∨）

2.职能（医务处、护理部等）部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。

（）

无绩效考核

【A】符合“B”，并

对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。

（∨）

基本达到

5.2.1.2.

对各级护理人员资质进行严格审核。

（详见标准条款：

6.4.1.4）

【C】

1.有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。

（∨）

2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。

（∨）

2点知晓度基本达到

【B】符合“C”，并

1.相关人员符合相关执业资质的要求。

（∨）

2职能（医务处、护理部等）部门监管并执行。

（∨）

【A】符合“B”，并

对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。

（∨）

5.2.1.3

有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。

（重点是“合同制”管理的护理人员）

（详见标准条款：

6.4.2.1）

【C】

1.有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。

（∨）

2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。

（∨）

3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。

（∨）

3点知晓度基本达到

【B】符合“C”，并

1.有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制（∨）

2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。

（∨）

【A】符合“B”，并

聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。

（∨）

5.2.1.4

有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。

【C】

1.有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。

（∨）

2.护理人员每年离职率≤10%。

（）

护理人员离职率＞10%

达不到标准

【B】符合“C”，并

落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。

（∨）

【A】符合“B”，并

1.护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。

（∨）

2.护理人员每年离职率≤5%。

（）

护理人员离职率＞10%

达不到标准

5.2.1.5

护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。

【C】

1.有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。

（∨）

2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。

（∨）

3.护理人员均知晓。

（）

3点知晓度基本达到

【B】符合“C”，并

对护理人员的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。

（）

落实欠完善

【A】符合“B”，并

对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。

（∨）

基本达到

5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

5.2.2.1

有护理单元护理人员人力配置的依据和原则,合理调配护士人力，满足临床工作需要。

【C】

1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护理人员。

（∨）

2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配（∨）

3.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。

（）

4.每位护理人员平均负责病人数≤10人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。

（）

3点基本符合

4点不能达到

【B】符合“C”，并

1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士（）

2.每位护理人员平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。

（）

不能达到

【A】符合“B”，并

1.每位护理人员平均负责病人数≤6人（）

2.能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。

（）

1点不能达到

2点基本达到

5.2.2.2

有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。

（详见标准条款：

6.4.1.5）

【C】

1.护理人力资源调配方案/或编制中有机动人员的规定，有执行方案。

（∨）

2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

（）

编制中无机动人员

【B】符合“C”，并

1.有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。

（∨）

2.对储备人员有培训、考核。

（∨）

【A】符合“B”，并

1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。

（）

2.机动护理人员占护理人员总数16.6%（∨）

通过改进可达到

5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

5.2.3.1

根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。

【C】

1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准

1）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%（）

2）全院病区护士与实际开放床位比≥0.4:

1（）

3）ICU床护比达到2.5-3:

1（）

4）手术室护士与手术床之比≥3:

1（）

5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比≥1:

0.6（）

6）NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5-1.8：

1.（）

2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。

（）

3.护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。

（）

不能达到

【B】符合“C”，并

1.当年度床位使用率≥93%、平均住院日小于10天时，病房护理人员总数与实际床位比≥1∶0.5。

（）

2.当年度床位使用率≥96%、平均住院日小于8天时，病房护理人员总数与实际床位比≥1∶0.6。

（）

3.基于护理工作量配置护理人员。

（）

不能达到

【A】符合“B”，并

能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。

（）

不能达到

5.2.3.2

对护理人力资源实行弹性调配。

【C】

1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。

（）

2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。

（）

不能达到

【B】符合“C”，并

根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。

（）

不能达到

【A】符合“B”，并

护理人员由护理部门统一调配，效果良好。

（）

5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。

5.2.4.1

建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。

【C】

1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。

（）

2.绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。

（）

不能达到

【B】符合“C”，并

1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率≥80%。

（）

2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。

（）

不能达到

【A】符合“B”，并

绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。

（）

不能达到

5.2.5有护理人员在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。

5.2.5.1

有护理人员在职培训和考评。

【C】

1.有护理人员在职培训与考评制度（∨）

2.有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。

（∨）

3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。

（）

培训经费财务科

【B】符合“C”，并

1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。

（∨）

2.常规培训经费列入年度预算。

（∨）

【A】符合“B”，并

制度完善、内容详实，效果明显。

（）

基本达到

5.2.5.2

落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。

【C】

1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员。

（∨）

2.有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。

（∨）

3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。

（∨）

【B】符合“C”，并

1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。

（∨）

2.有培训效果的追踪和评价机制。

（∨）

3.有市级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。

（）

2点基本达到

3点不能达到

【A】符合“B”，并

1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。

（）

2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。

（）

不能达到

三、临床护理质量管理与改进

评审标准

评价要点

备注

5.3.1根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

5.3.1.1

根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

【C】

1.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。

（∨）

2.护理人员掌握分级护理的内容。

（∨）

3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。

（）

3点基本达到

【B】符合“C”，并

1.科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。

（∨）

2.职能（医务处、护理部等）部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

（∨）

【A】符合“B”，并

落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

（）

基本达到

5.3.2依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。

5.3.2.1

依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。

【C】

1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。

（∨）

2.开展相关培训和教育。

（）

改进后可达到

【B】符合“C”，并

护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录（）

改进后可达到

【A】符合“B”，并

对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。

（）

未达到

5.3.3开展优质护理服务试点工作。

（★重点）

5.3.3.1

优质护理服务落实到位。

（★）

【C】

1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施（∨）

2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施（∨）

3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划（∨）

4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

（∨）

5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。

，护理人员知晓率100%。

（∨）

【B】符合“C”，并

1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式（∨）

2.落实责任制整体护理工作职责（∨）

3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理（）

4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个（）

5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。

（）

6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。

（∨）

3、4、5点不能达到

【A】符合“B”，并

1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

（）

2.患者与医护人员满意度明显提高。

（）

基本达到

5.3.4实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。

5.3.4.1

实施“一以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务

【C】

1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。

（∨）

2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。

（∨）

【B】符合“C”，并

1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。

（）

2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。

（）

3.职能（医务处、护理部等）部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

（）

基本达到

【A】符合“B”，并

对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。

（）

基本达到

5.3.5有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

5.3.5.1

护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。

【C】

1.护理人员具备的技术能力包括：

危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。

（∨）

2.护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。

（∨）

3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。

（∨）

4.护理人员掌握上述相关的理论与技能。

（∨）

掌握技能基本达到

【B】符合“C”，并

1.由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。

（∨）

2.职能（医务处、护理部等）部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。

（）

通过改进后科达到

【A】符合“B”，并

对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

（）

5.3.5.2

有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。

【C】

1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。

（∨）

2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。

（∨）

3.护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。

（）

3点知晓度基本达到

【B】符合“C”，并

1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。

（∨）

2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。

（）

3.职能（医务处、护理部等）部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

（）

2.3未达到

【A】符合“B”，并

应用质量监测指标，体现持续改进危重患者护理质量。

（）

未达到

5.3.6遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

5.3.6.1

有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。

（详见第三章第一、三节，第四章第六、七节标准要求）

【C】

1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。

（∨）

2.对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。

（∨）

【B】符合“C”，并

1.执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。

（∨）

2.职能（医务处、护理部等）部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。

（）

未达到

【A】符合“B”，并

落实围手术期护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

（）

未达到

5.3.7遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。

5.3.7.1

执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。

（详见第三章第一、五节，第四章第四、十四节标准要求）

【C】

1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。

（