COPD护理病历.docx
《COPD护理病历.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《COPD护理病历.docx（16页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
COPD护理病历
护理病历首页
一、一般资料
姓名：
张天入院日期：
2015-7-22
性别：
男入院方式：
步行
年龄：
70病历记录时间：
2015-7-22
职业：
农民病史叙述者：
患者本人
民族：
汉族可靠程度：
可靠
籍贯：
浙江杭州入院医疗诊断：
慢性阻塞性肺疾病
婚姻：
已婚文化程度：
小学
二、现在健康状况
（一）入院原因
主诉：
反复咳嗽、咳痰30余年，气促20年，加重2月
现病史：
患者于30年无明显诱因反复出现咳嗽、咳白色泡沫痰，晨起较重，秋冬好发，每年累计时间超过3个月。
20年前原有症状基础上，出现气促，起初于快步走、吸烟时加重，经休息可缓解，目前步行即感气促。
2014年2月因咳嗽、咳痰、气急加重伴颜面、四肢水肿，就诊于余姚市中医医院，胸部CT提示：
右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影，右侧可见多发肺大泡影。
心脏彩超提示：
右房增大，右室壁增厚，肺动脉增宽，三尖瓣中度反流。
经诊断为慢性阻塞性肺疾病加重期。
经吸氧、抗感染、呼吸兴奋剂、利尿等治疗后症状无明显好转，转入我科，予舒普深、可乐必妥抗感染，思力华、舒利迭松驰支气管平滑肌，尼可刹米兴奋呼吸，多索茶碱平喘、盐酸氨溴索化痰，乐凡命、脂肪乳营养支持、速尿、安体舒通利尿，间断使用无创呼吸机治疗后症状好转出院。
2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气急明显加重、伴双下肢水肿，胸闷、心慌，进一步来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性疾病急性加重期”收入院。
患者自患病以来，精神状态较差，体重无明显变化，食欲不佳，大、小便正常，睡眠无异常。
（二）：
日常生活规律及自理程度
饮食形态：
对饮食无偏好，饮食规律，但食欲不佳，3餐/日，0.5两/餐。
休息睡眠型态：
睡眠6-8h/d，有时失眠或睡眠不深，易受外界干扰。
排泄型态：
小便6-7次/日间，1-2次/夜间，24h约2000ml，大便1次/d。
个人穿着修饰与卫生情况：
平时衣着整洁，卫生习惯好
日常生活与自理情况：
活动部分受限，
嗜好：
吸烟史10余年，20支/日，已戒烟30年余。
婚育史：
已婚，育1男1女
（三）体格检查
生命体征：
T36.2℃P82次/分R28次/分BP130/80mmHg
身高体重：
身高1.74米；体重62公斤
发育、营养、神态：
发育正常，营养不良，全身毛发分布正常，色泽无异常，神志清楚，自动体位，检查合作。
皮肤、淋巴结：
皮肤、粘膜无黄染。
全身淋巴结未触及肿大。
头面部：
头颅无畸形，眼球无充血、水肿、巩膜无黄染。
瞳孔大小、形状正常、等大等圆、对光反射灵敏。
耳廓无畸形及牵拉痛，乳突无压痛。
听力无减退。
鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。
口唇紫绀，口腔粘膜无疱疹、溃疡。
咽部无充血。
扁桃体无红肿，无渗出、假膜。
颈部：
颈部对称、无强直，运动自如，气管居中。
颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。
胸部：
胸部畸形，呈桶状胸，两侧对称。
呼吸急促，呼吸次数28次/分。
双侧语颤音减弱，双肺叩诊过清音；双肺呼吸音减低、呼吸相延长，双下肺可闻及湿罗音。
心前区无隆起及异常搏动，无抬举性冲动及心包摩擦感。
听诊速率82次/分，律齐。
各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
腹部：
腹部平坦，皮肤无紫纹、静脉曲张，无肠型及胃肠蠕动波；腹肌柔软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下无触及，肝、脾及双肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，无增强或减弱。
脊髓、背部四肢：
左手可见6根手指，其他无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢凹陷性水肿。
神经系统：
四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann（-），Babinski（-），Kernig（-）。
会阴部：
婉拒。
引流物及伤口：
无。
（四）特殊与实验结果
22/7血气分析：
pH7.31，pCO271.9mmHg，pO277mmHg，sO293.2%。
23/7血常规：
白细胞8.2×10~9，中性粒细胞80.8%，淋巴细胞7.1%，单核细胞11.6%，嗜酸性粒细胞0%（０×10~9），血小板104×10~9，超敏C反应蛋白24.06mg/L
23/7电解质钾：
6.76mmol/L
23/7肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。
24/7微生物检查报告单：
白色念珠菌（＋＋＋＋）
24/7心电图：
窦性心律，完全性右束支阻滞，QRS电轴右偏，ST-T改变。
26/7胸部CT：
1、双肺气肿、肺大泡形成。
2、右肺中叶及两侧下叶支气管扩张伴感染。
3、双肺散在陈旧灶。
4、心包积液，心脏增大。
5、双侧胸腔少量积液，双侧胸膜增厚。
26/7电解质：
钾5.26mmol/L，钠136mmol/L，氯94mmol/L，钙2.47mmol/L。
26/7血气分析：
pH7.40，pCO293.9mmHg，pO278mmHg，sO294%。
29/7血气分析：
pH7.45，pCO299.9mmHg，pO259mmHg，sO289.9%。
30/7血气分析：
pH7.41，pCO268.9mmHg，pO2113mmHg，sO298.2%。
三、既往健康史
既往史：
否认高血压史、糖尿病史，外伤史、手术史。
传染病史：
否认肝炎、结核等传染病史
过敏史：
否认有药物过敏史或其他原因过敏史
个人史：
久居原籍，否认疫水接触史；有采石场工作史；预防接种史随当地。
婚姻史：
已婚，有一儿一女家族史：
母亲有哮喘史，否认家庭遗传病史
四、心理状况
（一）一般状态
表情自然，态度友好，由于文化程度不高，回答问题需简化，语言表达模糊，情绪稍激动。
受疾病影响，不能长时间交谈，动作部分依赖家人完成
（二）健康与疾病的理解和认知
缺乏有关疾病和健康保健的常识，不知如何预防疾病及保健，对医护人员较依赖和信任。
（三）应激水平及应对能力
认为自己处世经验少，生病后愿积极医治，配合好各项治疗和护理，但由于疾病的反复发作，存在焦虑问题，希望能够早日康复出院
（四）性格特征
属内向型，不健谈，少言语。
（五）个性倾向性无
（六）无宗教信仰
五、社会状况
（一）主要社会关系及相互依赖程度
一家4口居住浙江，与妻子、儿女感情深厚，相处融洽。
（二）社会组织关系与支持程度
与亲友、邻居关系融洽
（三）工作学习情况
文化程度不高，平时少看书报，但爱看电视
（四）家庭及个人经济情况、医疗条件
全自费患者，生活善不甚富裕，可能会有经济困难
（五）生活环境与生活方式
居住环境宽松，贴近自然。
平时不参加体育运动。
护理计划单
科别呼吸内科床号21姓名张天住院号535211
日期
护理诊断
护理措施
效果评价
停止日期
2015-7-22
1.气体交换受损：
与气道阻塞、通气不足、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。
2.清理呼吸道无效，与分泌物粘稠、气道湿度低和无效咳嗽有关。
3.活动无耐力：
与肺功能减退有关。
4.体液过多：
与体循环淤血有关
5.焦虑：
与疾病反复发作，担心疾病预后和角色改变，缺少对无他呼吸机的认识及经济状况有关
6.营养失调：
低于机体需要量，与食欲差，呼吸困难等有关
7.有血栓的危险：
与血流缓慢有关
8.有跌倒/坠床的危险：
与患者年龄大有关
9.知识缺乏：
与文化程度不高有关
1.病情观察：
呼吸困难程度，监测血气分析和水、电解质平衡的情况。
血气要及时送检。
2.采用鼻导管持续低流量（1~2L/min）吸氧，防止导管阻塞或漏气。
3.遵医嘱选择大小合适的面罩，使用无创呼吸机辅助呼吸，调节好参数（S/T模式、吸气压8cmH2O、呼气压4cmH2O、氧浓度29％），保持管道通畅，首次使用，对患者指导（按照吸呼吸呼的口令，指导其进行深而慢的呼吸），观察有无人机对抗的情况
4.协助病人取有利于呼吸的卧位，如半坐卧位、端坐卧位，一般抬高床头45o。
1.密切观察咳嗽、咳痰的情况。
详细记录痰液的色、质和量。
2.鼓励病人有效地咳嗽，协助患者翻身拍背，促进或协助痰液排出。
3.保持呼吸道通畅：
多饮水及遵医嘱给予普米克令舒雾化治疗（一次吸10-20min，吸入时通过调节氧气流量调节雾量，从小雾量开始吸入，等患者气道适应后，增加雾量，直至药液全部吸完）。
4.保持病室空气清新，温度18∽22℃，湿度50%∽70%。
1.保证患者充分的休息，尽量减少不必要的护理操作并保持病室环境的安静和舒适。
2.患者采取合适的体位卧床休息，视病情情况安排适当的活动。
1.监测患者尿量，并记录24h出入量
2.评估水肿严重程度（根据水肿部位，指压后凹陷程度以及增加的体重比例判断），注意保护皮肤完整性
3.控制钠盐摄入量（每日6g以下为宜），指导病人避免食用高盐食物或腌制品。
4.遵医嘱服用呋塞米，注意补充钾剂（氯化钾）或含钾食物（如：
香蕉、枣、紫菜等）。
1.评估患者焦虑的原因和程度。
2.了解患者及其家属对疾病的态度。
3.与患者和家属共同制定和实施康复计划。
4.讲解疾病预防控制方法，增强患者治愈疾病的信心。
5.加强巡视，及时了解患者的心理动态，尽量解决患者的问题。
6.与医生沟通，尽量减少其费用。
7.在使用无创呼吸机之前，将治疗方法、应用目的以及意义有针对性地告知患者
1．指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食（鱼类、蛋类、蔬果）
2.少量多餐
3.按患者的具体情况提供合适的饮食，保证营养的供给
1．加强宣教，增加活动量，如下床走动，但需保证安全，家属尽量陪伴在旁，独自走动时，拉好走廊扶手；也可穿弹力袜预防
2．告知患者及家属，在高危随访监控记录单上签字
3．高危随访监控，班班交接
4．观察肢体末梢循环及全身情况，测量足部温度、摸足背动脉搏动
5．使用低分子肝素（用药期间注意测凝血时间）
1．病床两侧架床栏
2．床尾悬挂安全警示牌
3．24小时专人陪护
4．告知患者及家属下床活动时，着防滑鞋，下床有人搀扶；不要随意将床栏放下
5．向患者及家属讲解相关注意事项和预防措施
6．班班交班，高危随访监控
1.向患者及家属讨论分析疾病再次发作的诱因。
2．动员家属配合，给予安慰和鼓励，帮助其纠正不良生活习惯。
3.讲解有关治疗操作可能引起的不良反应，让患者做好心理准备，不必过度担心
4.教会患者呼吸功能锻炼（缩唇呼吸、呼吸操、有效咳嗽），引导护理干预。
患者缺氧情况明显改善，病情减轻，经检测肺部湿罗音现象减少，出院前SaO2≥95%。
责任护士
患者掌握有效咳嗽的方法，咳出的痰液变稀，变少、变白，明显感觉到呼吸道顺畅。
责任护士
患者得到足够的休息，活动耐力较前提高。
责任护士
患者生命体征平稳，皮肤完整，无伤口压疮，双下肢水肿逐渐消失，液体出入量平衡。
责任护士
患者对医院环境、医务人员有所了解，认识到应先治病，能正确对待经济困难。
通过护士讲解，对疾病复发的原因和如今治疗的现况有所了解。
对于无创呼吸机缓解患者一系列不良情绪，消除其疑虑，强化了患者的依从性
责任护士
患者营养状况得到改善。
责任护士
患者下肢水肿明显好转，且未出现血栓。
责任护士
患者能正确意识到自己高年龄所带来的风险，有需要帮助时能够依靠家属或护理人员完成。
住院期间无跌倒/坠床。
责任护士
熟悉慢性阻塞性疾病的症状以及基本的治疗方案，增强治愈信心，基本能以一个较佳的状态，正确对待治疗。
责任护士
2015-7-30
2015-7-30
2015-7-27
2015-7-29
2015-7-24
2015-7-24
2015-7-29
2015-7-31
2015-7-24
2015-7-23
1.电解质紊乱：
与高血钾有关。
2.自理能力下降：
与肺心病，活动无耐力有关
3.睡眠型态紊乱：
与焦虑，白天睡觉有关
1.速尿20mg静推利尿降钾，注意复查电解质
1.提供活动就餐桌，鼓励患者自行进食，必要时帮助患者进食、进水。
2.将呼叫器放在患者伸手可及之处，患者呼叫时应答。
3.帮患者及时修剪指甲，协助患者更衣、穿衣、扣纽扣等活动，鼓励患者穿宽松的衣服。
4.协助患者于最舒适安全的就餐体位。
5.将患者经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便患者随时取用。
1.减少白天的睡眠时间，避免晚上睡不着。
复查电解质，血钾恢复正常值。
责任护士
患者主诉进行活动时，疲劳感降低，日常生活的自理水平提高。
责任护士
患者睡眠质量可，每天8h。
责任护士
2015-7-27
2015-7-27
2015-7-27
2015-7-24
1.潜在并发症：
与自发性气胸、呼吸机相关性肺炎等。
2.便秘：
与药物副作用及活动减少引起的肠蠕动减慢有关
1.及时倾倒呼吸机管道中的积水。
2.每2小时翻身1次，可以采用侧卧，并给予叩背。
3.每日监测患者的生命体征，重点观察面色、体温、呼吸的情况，如有异常（体温连续3天超过38.5度），及时汇报。
1.教会病人腹部按摩、肛周按摩等技巧。
2.饮食中增加粗纤维食物，每天饮水大约2000ml~3000ml。
3.遵医嘱给予乳果糖口服溶液，必要时给予灌肠。
住院期间，体温正常，无感染迹象，没有发生自发性气胸、呼吸机相关性肺炎等。
责任护士
住院期间，正常排便，每日1次。
责任护士
2015-7-31
2015-7-27
2015-7-30
1.知识缺乏：
与出院后慢性阻塞性肺疾病保健知识缺乏了解有关
1.用通俗的语言对患者进行出院宣教，强调环境的重要性。
2.向病人/家属解释预防肺部感染的方法，适当做运动，增强免疫力。
3.强调多喝水，以及家中氧疗的重要性。
4.嘱咐患者注意休息，避免精神紧张和情绪激动，有效防止应激状态的出现。
5.让患者复习各项呼吸锻炼和有效咳嗽。
患者能复述出院的注意事项及哪些情况会对自己的病情不利，表示明确及时复诊等注意事项。
能够顺利完成各项呼吸锻炼和有效咳嗽的动作。
责任护士
2015-7-31
护理病程录
2015-7-22首次病程录
张天，男，70岁，因“反复咳嗽、咳痰30余年，气促20年，加重2月”，于2015年7月门诊收住入院。
以慢性阻塞性肺疾病入院，入院宣教已执行，给予一级护理，普食，持续低流量吸氧，流量为2L/min。
护理体检，健康评估已做，针对目前患者健康状况制定了护理计划，主要护理诊断如下：
1.气体交换受损：
与气道阻塞、通气不足、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。
2.清理呼吸道无效：
与分泌物粘稠、气道湿度低和无效咳嗽有关
3.活动无耐力：
与肺功能减退有关。
4.体液过多：
与体循环淤血有关
5.焦虑：
与疾病反复发作，担心疾病预后和角色改变及经济状况有关
6.营养失调：
低于机体需要量，与食欲差，呼吸困难等有关
7.有血栓的危险：
与血流缓慢有关
8.有跌倒/坠床的危险：
与患者高龄有关
9.知识缺乏：
与文化程度不高有关
与护理诊断相应的护理目标及护理措施，详见护理计划单。
责任护士
2015-7-23患者入院第二天，主诉仍胸闷、气急，精神差，睡眠差，饮食可，大小便正常。
今日针对昨日已提出护理问题继续给予护理措施，今日提出“电解质紊乱、睡眠型态紊乱、自理能力下降”的护理问题，血钾出现异常，遵医嘱，速尿20mg静推利尿降钾，并完善各项检查（血常规，肝肾功能，心电图，胸部CT，血气分析，肺功能检查）。
责任护士
2015-7-24患者主诉仍有胸闷，精神可，睡眠差，入院3天内未排便。
查体：
口唇紫绀情况较前好转，桶状胸，双侧语颤音减弱、双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减低、呼气相延长，双下肺可闻及湿罗音。
双下肢凹陷性水肿较前明显好转。
遵医嘱，仍进行抗感染，雾化，平喘，利尿，吸氧治疗，并密切关注血气分析等情况。
给予面罩呼吸机辅助呼吸，S/T模式，吸气压8cmH2O,呼气压4cmH2O,氧浓度29％。
教会病人呼吸功能训练。
停焦虑、营养失调、知识缺乏。
责任护士
2015-7-27患者目前咳嗽、咳痰，胸闷、气急情况较明显好转，能下床活动。
各电解质均正常。
生命体征：
体温36.5，脉搏70次/分，呼吸15次/分，血压120/80mmHg，神志清楚，精神可，睡眠可，饮食可，大小便无异常。
遵医嘱，继续抗感染，雾化吸入祛痰，氨茶碱平喘，呋塞米利尿，并予无创辅助通气、加压给氧，密切关注血气情况。
停活动无耐力，自理能力下降，睡眠型态紊乱，电解质紊乱。
责任护士
2015-07-29今日患者病情稳定，一般情况较好，生命体征平稳。
神志清楚，精神可。
记24小时尿量2600ml，尿质清、色淡黄，双下肢水肿明显好转。
停体液过多，有血栓的危险。
责任护士
2015-07-30今日患者病情平衡，无咳嗽、咳痰等不适。
辅助检查未：
无创辅助通气、加压给氧情况下，动脉血气分析示：
pH7.41，pCO268.9mmHg，pO2113mmHg，sO298.2%。
型呼衰明显改善。
停气体交换受损，呼吸道清理无效。
责任护士
2015-07-31患者入院第十天，生命体征平稳，呼吸正常，双下肢水肿消失，无咳嗽咳痰，无主诉不适。
患者精神状态较佳，遵医嘱明日出院。
停有跌倒/坠床的危险、知识缺乏，潜在并发症。
责任护士
2015-8-1出院小结
患者张天，男性，70岁，“反复咳嗽、咳痰30余年，气促20年，加重2个月”。
于2016-07-22门诊入院。
入院查体：
一般情况差，扶入病房，神志清晰，合作良好。
口唇紫绀、桶状胸、双侧语颤音减弱、双肺叩诊过清音；双肺呼吸音减低、呼气相延长，双下肺可闻及湿性罗音。
双下肢凹陷性水肿。
胸部CT提示（杭州市中医医院2014-02-26）：
右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影，右侧可见多发肺大泡影。
心脏彩超提示（杭州市中医医院）：
右房增大、右室壁增厚、肺动脉增宽、三尖瓣中度反流。
入院诊断：
1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期II型呼吸衰竭2、慢性肺源性心脏病心功能IV级3、支气管扩张症双肺。
入院后完善检查。
予以天册、莫西沙星联合感染治疗，雾化吸入祛痰，氨茶碱平喘，呋塞米利尿，并予无创辅助通气、加压给氧等治疗。
经治疗后，患者病情得到改善。
胸部CT1、双肺气肿、肺大泡形成。
2、右肺中叶及两侧下叶支气管扩张伴感染。
3、双肺散在陈旧灶。
4、心包积液，心脏增大。
5、双侧胸腔少量积液，双侧胸膜增厚。
血常规示：
白细胞7.1×10~9/L；中性粒细胞57%；血小板121×10~9；超敏C反应蛋白6.83mg/L。
无创辅助通气、加压给氧情况下，动脉血气分析示：
pH7.41，pCO268.9mmHg，pO2113mmHg，sO298.2%。
出院时情况：
患者紫绀、双下肢水肿，咳嗽，咳嗽，II型呼衰情况较前明显好转。
出院宣教
1、注意休息，避免精神紧张和情绪激动，保持良好心情。
2、适当运动（爬楼梯、吹气球、打太极等），避免感染，提高运动耐力和生活质量
3、恶劣气候出门，做好个人防护，如戴好口；并做好保暖工作。
避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。
4、指导患者出院后用药（药理作用，用药时间和用药频率）。
5、指导患者呼吸锻炼（有效咳嗽、缩唇呼吸）
有效咳嗽：
连续几次深呼吸；深吸气，屏气片刻；收缩腹肌，并用力咳嗽，反复2-3次，将痰咳出。
缩唇呼吸：
闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部，吸呼比1：
2或1：
3缩唇大小程度与呼气流量，以能使距口唇15—20厘米处，与口唇等高水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄火为宜。
呼吸操：
①坐式：
患者选择坐姿，双手握拳，屈伸肘关节4-8次，屈吸深呼，同时平静深呼吸，展臂吸气、抱胸呼气等4-8次。
②立式：
叮嘱患者双脚与肩并宽，叉腰呼吸，一手搭肩、一手伸展旋转、双手搭肩、旋转上身各4-8次。
③卧式：
选择仰卧，呼吸操作基本与坐式类似。
6、指导患者家中氧疗方法：
氧疗时，远离明火，注意用氧安全（防油、防火、防热、防震），每天持续低流量吸氧15小时以上，氧流量不宜超过2L/min。
7、给予清淡易消化的高热量、高蛋白质、富含维生素饮食。
8、饮食指导。
进食高纤维性食物，鼓励患者饮水（每天2000ml～3000ml），以利于湿化、痰液排出、防止产生便秘。
9、注意肺性脑病的早期防治，如果有脾气性格改变、睡眠节律紊乱等早期症状，及时去医院检查。
参考文献
1.吴艳.BiPAP呼吸机治疗82例COPD合并II型呼吸衰竭的护理体会[J].护理管理，2015，12
（2）：
76-79.
2.苏丽莹,李勇飞.COPD并发急性右心衰心理护理的效果评价[J].齐齐哈尔医学院学报，2014，35（20）：
3097-3098.
3.梁凤英，肖鑫.功能锻炼及心理引导护理干预对COPD稳定期患者呼吸功能影响[J].中国医药导刊,2015,17（3）：
307-308.
4.徐小雅，江美芒，王永生，等.氧气驱动雾化吸入联合无创呼吸机治疗在COPD合并呼吸衰竭患者中的应用及护理[J].四川医学,2013，34（7）:
1099-1101.
升级会员 