医院常用表格知情同意书大全.docx

医院常用表格知情同意书大全.docx

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医院常用表格知情同意书大全

xxxx医院

病程记录

姓名：

王明科别：

内科床号：

1住院号：

A00000

2014-05-1713:

47:

23首次病程记录（诊断分析记录）

姓名：

王明性别：

男年龄：

费别：

住院号：

A00000

入院日期：

2014-05-1713:

47

病例特点：

初步诊断：

诊断依据：

诊断分析：

诊疗计划：

经治医生：

///手签：

2013-00-0000:

00:

00首次上级医师查房记录（用药分析记录）

范宗义科主任查房记录

上级医师：

///2013-00-0000:

00:

00手签：

经治医生：

///手签：

2013-00-0000:

00:

00上级医师查房记录

李咸固副主任医师查房记录

上级医师：

///2013-00-0000:

00:

00手签：

经治医生：

///手签：

2013-00-0000:

00:

00病程记录

经治医生：

///手签：

第1页

xxxx医院

医患沟通知情同意书

患者姓名：

王明年龄：

科室：

内科床号：

1住院号：

A00000

尊敬的患者家属：

欢迎您将患者送我院住院治疗，我们将尽心尽力地帮助患者早日恢复健康，为了使您的亲人得到更好的治疗和护理，为了保证病区的正常医疗次序，患者及其家属应当自觉遵守医院和病区的陪护或探视等相关制度，特向您做出以下说明，希望得到您的支持、合作和谅解。

患者目前的病情：

初步诊断：

治疗措施：

经过住院治疗，多数患者病情能够好转，然而，也有部分患者由于自身因素、疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率低，但是不能完全避免。

医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生：

1、虽然积极治疗，疗效仍可能不理想。

2、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。

3、

4、

5、

医护人员已反复向我（或亲属）交待病情，并告知我确认本次住院属于：

□1.城镇职工基本医疗保险；□2.城镇居民基本医疗保险；□3.新农合；□4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科办理有关手续并享受有关政策待遇，若超过2天，依照有关政策无法再办理。

以上情况我已知情，并在2天内办理手续，超时自负。

以上内容，本人作为承担医疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行各项要求。

1、患者本人签名：

2、代理人签名3、与患者关系

3、单位负责人签名：

职务工作单位

医师签名：

/

日期：

2014-05-17

xxxx医院

患者病情知情书

姓名：

王明性别：

男年龄：

床号：

1科室：

内科

入院时间：

2014-05-1713:

47:

23住院号：

A00000

你好！

我是本科//医师，经过我科对你病情进行初步检查与分析，现将你的病情告知如下：

一、根据对你目前的病情分析，可能的诊断为：

二、目前我们对你的病情评估为：

□病危□病重□一般

三、由于病情变化，治疗过程中随时可能出现以下情况：

四、我科经过讨论，我们为您拟定的治疗方案为：

患者和（或）受托人对以上的告知是否理解：

□理解□不理解

患者/受托人签字：

与患者的关系：

签字时间：

年月日时分

科室医师签字：

//日期：

年月日时分

xxxx医院

出院小结

姓名：

王明性别：

男年龄：

科室：

内科床号：

1住院号：

A00000

单位：

身份：

/

入院日期：

2014-05-17第几次入院：

出院日期：

住院天数：

天

入院诊断：

入院时病情：

治疗经过：

1.症状体征转归：

2.辅助检查结果：

3.治疗效果判断：

出院诊断：

出院医嘱：

1.出院带药：

2.给病人建议：

3.复诊时间：

经治医生：

/手签：

记录时间：

2014-05-17

上级医师：

/手签：

记录时间：

2014-05-17

xxxx医院

出院证

姓名：

王明性别：

男年龄：

科室：

内科床号：

1住院号：

A00000

单位：

身份：

入院日期：

2014-05-17出院日期：

住院天数：

天

治疗经过：

出院情况：

重要检查结果：

出院诊断：

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

出院医嘱：

上级医师：

/经治医师：

/

昆明亚东医院

（科室专用章）

2014年05月17日

xxxx医院

会诊单

姓名：

王明性别：

男年龄：

科别：

内科床号：

1住院号：

A00000

单位：

类型：

□急会诊□普通会诊□多科会诊□院外会诊

临床诊断：

病历摘要：

会诊目的：

应邀会诊科室：

/

经治医生：

/

2014年05月17日

会诊意见：

会诊医生：

年月日

xxxx医院

会诊单

姓名：

王明性别：

男年龄：

科别：

内科床号：

1住院号：

A00000

单位：

类型：

□急会诊□普通会诊□多科会诊□院外会诊

临床诊断：

病历摘要：

会诊目的：

应邀会诊科室：

/

经治医生：

/

2014年05月17日

会诊意见：

会诊医生：

xxxx医院

病危通知书

姓名：

王明性别：

男年龄：

科别：

内科床号：

1住院号：

A00000

单位：

临床诊断：

病情预后：

病情重，预后差。

通知时间：

2014-05-1713:

50

经治医生：

/手签：

患者本人或亲属意见：

已知患者目前病危程度，以及下一步病情可能的预后，并表示理解，愿意积极配合医院的抢救治疗。

患者亲属/监护人或组织负责人签名：

代表人与患者的关系：

签字人单位：

签字人身份证号码：

年月日

xxxx医院

急危重症病人终止治疗、出院、转院志愿书

姓名：

王明性别：

男年龄：

科别：

内科床号：

1住院号：

A00000

单位：

临床诊断：

可能发生的危险：

终止治疗可造成病人死亡，出院可能使病人病情加重，恶化或死亡，转院途中可能使病人病情加重，恶化或死亡，已将可能发生的各种危险祥细向患者本人、患者亲属作了解释，并采取积极的救治措施，患者本人、患者亲属坚决要求终止治疗、出院、转院。

谈话医师：

/

2014年05月17日

患者本人或亲属意见：

经慎重考虑，强烈要求仅采用药品治疗，不采用仪器设备维持治疗、终止治疗、出院、转院。

对可能发生的危险明知，一切后果自负，与医院无关。

患者本人签名：

代表人签名：

代签人与患者的关系：

签字人单位：

签字人身份证号码：

年月日

注：

本同意书由患者本人签字。

患者不具备完全民事能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字。

xxxx医院

抢救计划

姓名：

王明科室：

内科床号：

1住院号：

A00000

入院时间：

2014-05-1713:

47

病例特点：

临床诊断：

报病危时间：

2014-05-1713:

59

抢救措施：

1.严密观察病情变化并记录：

呼吸、脉搏、血压、神志；

2.加强护理，防止褥疮、坠床及院内感染的发生；

3.吸氧，改判心脑供氧；

4.选用有效抗生素控制感染治疗；

5.扩血管、改善心脑供血，降压治疗，控制血压在正常水平；

6.维持水、电解质、酸碱平衡治疗；

7.向家属交待病情及预后，了解患者病情的危险性，做好思想、物质准备，配合治疗；

8.准备好抢救药品、器材；

9.如果发生呼吸心跳停止，立即行胸外心脏按压、气管插管，使用呼吸循环兴奋剂抢救等措施。

经治医师：

/

记录时间：

2014-05-17

xxxx医院

抢救计录

姓名：

王明科室：

内科床号：

1住院号：

A00000

入院时间：

2014-05-1713:

47:

23

住院患者要求外出并愿意承担

外出风险的承诺书

我是科患者。

我在办理入院手术时，医务人员已向我明确告知了《入院须知》的全部内容，因此我清楚在我住院治疗期间，医务人员无权同意我离开医院，但我因客观原因，需要离院外出。

因此，我与我的亲属（家属、监护人、关系人）确认并承诺如下：

1.医务人员再次要求我住院期间不要离开医院，没有任何一个医务人员同意我离院外出；

2.医务人员已向我明确告知了离院外出的风险（包括但不限于在院外受到意外伤害、病情变化未能及时发现救治、延误检查治疗）等；

3.医务人员向我重申不要离开医院及告知离院外出的风险时，我意识清楚，并完全理解了医务人员所重申及告知的全部内容；

4.我已将我要离院外出及外出的风险告诉了我亲属（家属、监护人、关系人），我的亲属（家属、监护人、关系人）没有反对我离院外出。

在此，我入我的亲属（家属、监护人、关系人）承诺：

我在离院外出期间发生的与医院所诊治疾病有关或无关的一切不良后果，均由我本人负责，我及我的亲属（家属、监护人、关系人）对此不良后果的发生，不向医院主张任何权利。

承诺人：

科患者

亲属签字：

与患者关系：

xxxx医院

住院病人外出请假申请书

姓名：

王明性别：

男科室：

内科床号：

1住院号：

A00000

单位：

临床诊断：

本人因病在贵科住院治疗，现因有急事需外出，经医护人员了解，清楚了解本人外出期间可能发生以下情况，危及生命安全。

1.心脏骤停（）

2.心律失常（）

3.呼吸衰竭（）

4.脑血管意外（）

5.休克（）

6.消化道大出血（）

7.原有病情加重（）

8.交通意外及其它意外（）

9.其它：

本人已明知危害，但仍然坚持外出，外出期间如出现意外，一切后果自负。

患者本人签名：

代表人签名：

代签人与患者的关系：

签字人单位：

签字人身份证号码：

年月日

已向患者作了祥细解释并劝阻无效，其坚持要求外出，外出期间安危均由其本人负责。

谈话医师：

/

2014年05月17日

注：

本同意书由患者本人签字。

患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

xxxx医院

基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书

患者姓名王明性别男年龄科室内科床号1

住院号A00000患者单位联系电话

入院诊断：

目前诊断：

本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院诊治，因疾病诊治需要，该院必须给我使用我已被告知如下情况：

1.使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。

2.该药品/项目的费用不在基本医疗保险支付范围内，须病人自理。

3.使用该药品/项目有可能使诊断更加明确划病情改善，但也有可能达不到预期的目的。

医务人员未对本人做出效果方面的承诺。

4.使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。

综上所述，我同意使用。

患者/法定监护人/委托代理人签名：

（需附有效证件复印件、授权文件）

日期：

2014年05月17日14时04分

主治医师或获得授权的医务人员签名：

日期：

2014年05月17日14时04分

科主任（上级医师）签名：

日期：

2014年05月17日14时04分

xxxx医院

死亡记录

姓名：

王明性别：

男年龄：

床号：

1住院号：

A00000

入院日期：

2014年05月17日13时47分

死亡日期：

年月日时分住院天数：

入院情况：

入院诊断：

诊疗及抢救经过：

死亡原因：

死亡诊断：

参加抢救人员及专业技术职称：

xxxx医院

尸检通知书（存根）

姓名：

王明性别：

男年龄：

科室：

内科床号：

1住院号：

A00000

患者王明的近亲属：

患者王明于2014年05月17日因入我院内科住院治疗。

年月日时分呼吸心跳停止。

死亡原因初步诊断为：

。

由于患者近亲属对王明的死亡提出疑义，国务院《医疗事故处理条例》第十八条规定：

“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；尸检应当经死者亲属同意并签字。

拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判断的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。

根据此规定，特向你们告知尸检的权利，请书面表示“同意尸检”或者“不同意尸检”。

死者近亲属对尸检的书面意见：

签署上述意见者与患者的关系及签名：

联系电话：

签字日期：

年月日时分

通知方盖章：

昆明亚东医院内科通知日期：

2014年05月17日14时05分

参与通知的在场患方人员签名：

参加通知的在场医院人员签字：

xxxx医院

尸检通知书（存根）

姓名：

王明性别：

男年龄：

科室：

内科床号：

1住院号：

A00000

患者王明的近亲属：

患者王明于2014年05月17日因入我院内科住院治疗。

年月日时分呼吸心跳停止。

死亡原因初步诊断为：

。

由于患者近亲属对王明的死亡提出疑义，国务院《医疗事故处理条例》第十八条规定：

“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；尸检应当经死者亲属同意并签字。

拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判断的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。

根据此规定，特向你们告知尸检的权利，请书面表示“同意尸检”或者“不同意尸检”。

死者近亲属对尸检的书面意见：

签署上述意见者与患者的关系及签名：

联系电话：

签字日期：

年月日时分

通知方盖章：

昆明亚东医院内科通知日期：

2014年05月17日14时05分

参与通知的在场患方人员签名：

xxxx医院

深静脉穿刺同意书

姓名：

王明性别：

男年龄：

床号：

1住院号：

A00000

诊断：

深静脉穿刺是一种创伤性操作，可能发生以下意外或并发症，并可能危及生命，导致死亡。

1、损伤胸膜致气胸、血气胸；2、血管神经损伤，大出血；

3、空气栓塞，危及生命；4、伤口出血，感染；

5、导管扭曲、折断、脱落；6、局部血肿、血肿压迫气管、呼吸困难；

7、呼吸心跳骤停；8、心律失常；

9、心包填塞；10、穿刺失败；

11、血管栓塞；12、穿刺刺激加重原发病。

本人已经认真阅读了以上告知内容和备注事项，医师又以通俗的语言对我们不明白的问题进行详细的解释。

我们充分了解了进行深静脉穿刺置管的风险，完全对我（患者）进行深静脉穿刺置管，并愿意承担一切后果。

医师签字：

/

患者或家属签字：

与患者关系：

签字时间：

年月日时分