血液系统疾病.docx

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血液系统疾病

贫血概述

【定义】

凡单位体积血液中的血红蛋白水平、红细胞计数及血细胞比容低于可比人群正常值的下限即可认为有贫血存在。

在评价贫血的实验室指标中，以血红蛋白最为常用和可靠。

血红蛋白浓度受诸多因素影响，如年龄、性别和长期居住地的海拔高度等。

国内诊断贫血的标准定为：

我国海平面地区，成年男性血红蛋白<120g/L，红细胞<4.5*10^12/L及血细胞比容<0.42；成年女性血红蛋白<110g/L，红细胞<4.0*10^12/L及血细胞比容<0.37。

妊娠中后期因血浆量增加，血液发生生理性稀释，故孕妇贫血的诊断标准定为：

血红蛋白<100g/L，血细胞比容<0.30。

【病因和发病机制】

【分类】

（1）按血红蛋白浓度分

按贫血的程度将贫血分为轻度（Hb>90g/L），中度（Hb60~90g/L），重度（Hb30~60g/L），极重度（Hb<30g/L）。

（2）按红细胞形态分（MCV-红细胞平均体积，MCHC-红细胞平均HB浓度）

MCVMCHC常见疾病

大细胞性贫血>10032~35巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征（MDS）、肝病

正常细胞性贫血80~10032~35再障、溶血性贫血、急性失血性贫血

小细胞低色素性贫血<80<32缺铁性贫血、铁粒幼细胞贫血、慢性病贫血、海洋贫血珠蛋白生成障碍性贫血

（3）根据病因及发病机制分

骨髓受损：

骨髓坏死、纤维化、硬化、肿瘤骨髓转移；

造血干祖细胞异常：

再障、MDS、先天性红细胞生成异常性贫血；

造血原料不足：

缺铁性贫血（血红素合成异常）、巨幼细胞贫血（叶酸或VitB12缺乏）；

红细胞破坏过多：

溶血性贫血、遗传性球形细胞增多症、蚕豆病、地中海贫血；

红细胞丢失过多：

急性失血性贫血、慢性失血性贫血；

【临床表现】

一般表现疲乏、困倦、软弱无力是最常见和最早出现的

症状；

皮肤黏膜皮肤黏膜苍白是贫血最常见的体征；

呼吸系统呼吸加快，活动时心慌气促；

循环系统组织缺氧，HR加快，心搏有力，脉压升高；

CNS头痛、头晕、嗜睡、耳鸣、注意力不集中；

消化系统恶心呕吐、食欲减退、腹胀；

泌尿系统轻度蛋白尿、夜尿增多；性欲改变、月经不调

其他毛发干枯、皮肤干燥；

【诊断】

（1）贫血的诊断步骤

确立诊断血红蛋白、红细胞计数是确定贫血的可靠指标，血红蛋白还可判定贫血的严重程度；

明确贫血类型细胞形态学分类、骨髓增生程度分类、病因、发病机制；

病因诊断贫血诊断最重要的是病因诊断；

（2）贫血的诊断方法

血常规Hb、RBC、MCV、MCH、PLT；

外周血涂片可观察红细胞、白细胞、血小板数量和形态改变；

网织红细胞计数可间接判断骨髓红系增生，作为贫血治疗效果的早期指标；

骨髓检查提示贫血时造血功能的高低，是否坏死、纤维化；

确诊血液病一般首选骨髓检查，但贫血、缺铁性贫血、淋巴瘤例外，贫血首选Hb，淋巴瘤首选淋巴结活检。

【治疗】

1.对症治疗

输红细胞、纠正贫血。

缺铁性贫血（铁剂）、巨幼红细胞贫血（叶酸和VitB12）、溶血性贫血（糖皮质激素、脾切除术）、遗传性球形细胞增多症（行脾切除有肯定疗效）、干细胞移植（犯可尼贫血）

缺铁性贫血

【定义】

因体内铁储备耗竭，血红蛋白合成减少引起的贫血成为缺铁性贫血（IDA）。

IDA是最常见的贫血，以儿童和育龄期女性发病率最高。

【铁代谢】

１.铁的体内分布

铁总量男50~55mg/kg，女35~40mg/kg。

功能铁血红蛋白铁（占67%）、肌红蛋白铁（占15%）、转铁蛋白铁（3~4mg）、乳铁蛋白、酶及辅因子结合的铁10mg。

储存铁男1000mg,女300~400mg，铁蛋白、含铁血黄素-储存在吞噬细胞系统中骨髓、肝脾等。

正常需求造血约需铁20~25mg/d，主要来自衰老的HB的铁，仅约1.0~1.5mg来自外源性吸收的铁。

2.铁的平衡

衰老RBC，HB中的铁

食物动物（富含Fe2＋）、植物（富含Fe3+），在十二指肠和空肠上段部位吸收。

以Fe2＋、铁螯合物被吸收。

促进铁吸收：

VitC、还原剂、氨基酸、酰胺剂、胺类。

妊娠、哺乳妇女需铁量2~4mg/d，食物中摄取1~1.5mg/d。

大便排出<1mg/d，尿中排出（少），皮肤汗液（少）、哺乳妇女乳汁1mg/d。

１.铁的转运

转铁蛋白是血浆中铁的运输工具，与转铁蛋白结合的铁是Fe3+，1分子转铁蛋白可与2分子Fe3+结合，正常情况下，转铁蛋白饱和度33%。

血清铁（SI）生理状态下，转铁蛋白仅1/3与铁结合，称血清铁；

未饱和的转铁蛋白（UIBC）2/3未与铁结合的转铁蛋白，又称未饱和的铁结合力；

总铁结合力（TIBC）能与铁结合的转铁蛋白总量；

转铁蛋白饱和度（ＴＳ）ＴＳ＝血清铁／总铁结合力×１００％，正常值＝３３％；

【病因及发病机制】

1.铁摄入不足需求增加（婴幼儿、妊娠、哺乳期妇女）；偏食（青少年、青年女性减肥）；长期食物中缺铁

2.铁吸收障碍胃大部切除，胃肠道功能紊乱（长期腹泻、慢性肠炎），转运障碍（转铁蛋白血症、肝病）

3.铁丢失过多各种失血，以慢性失血最常见（痔疮出血、月经过多）

【临床表现】

1.贫血表现：

乏力、头晕、心悸、气短、苍白、心率加快；

2.组织缺铁表现：

精神行为异常（异食癖、烦躁）；体力下降；易感染；Plummer-Vinson综合征（缺铁性吞咽困难）；口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角炎，指甲变薄，反甲（匙状甲），毛发干枯、脱落

3.缺铁原发病表现：

消化性溃疡、肿瘤或痔疮导致的黑便、血便，妇女月经过多；血管内溶血的血红蛋白尿

【实验室和辅助检查】

（一）形态学检查

1.血象

贫血（小细胞低色素性贫血）；WBC（正常/轻度降低）；PLT（正常/轻度降低，部分升高）；网织红细胞（正常/轻度升高）；血涂片（红细胞体积小，中央淡染区扩大）

2.骨髓

红系造血（轻或中度活跃），以中晚幼红细胞增生为主，核老浆幼；粒细胞系和巨核细胞系正常；骨髓涂片铁染色铁粒幼细胞降低或骨髓可染铁消失，是诊断IDA的可靠指标。

缺铁性贫血最可靠的诊断依据—骨髓中铁粒幼红细胞减少、骨髓可染铁消失；

贫血最可靠的诊断依据—血红蛋白降低；

（二）生化检查

1.铁代谢检查

血清铁↓；铁蛋白↓；转铁蛋白饱和度↓；总铁结合力↑；

2.缺铁性红细胞生成检查

RBC游离原卟啉↑（FEP↑表示血红素合成有障碍）

【鉴别诊断】

1.铁粒幼细胞性贫血

血清铁↑；血清铁蛋白↑；转铁蛋白饱和度↑；总铁结合力不低；骨髓铁粒幼细胞↑；

2.慢性病性贫血

血清铁↓；血清铁蛋白↑；转铁蛋白饱和度↓；总铁结合力↓；骨髓铁粒幼细胞—；

【治疗】

（一）病因治疗最基本的治疗。

是缺铁性贫血能否根治的关键。

（二）补充铁剂（口服）

餐后或进餐时服用可减轻胃肠道副作用；

外周血Rct-服FeSO4后开始升高，5~10天达高峰；

HB-2周后开始升高，2月后恢复正常；

HB恢复正常后，仍需服用铁剂4~6月，待铁蛋白正常后停药；

无机铁—硫酸亚铁，胃肠道反应明显，宜餐后服用。

维生素C可促进铁的吸收，而饮茶影响铁的吸收；

有机铁—右旋糖酐铁、葡萄糖酸亚铁、山梨醇铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁；

（三）补充铁剂（深部肌肉注射）

适应症：

①不能耐受口服铁剂；②口服消化道吸收障碍，如胃十二指肠切除术后、消化性溃疡；③因治疗不能维持铁平衡，如血液透析；

最常用右旋糖酐铁，肌肉注射，50mg,qd或q2d。

副作用：

局部疼痛、皮肤色素脱失、引流区淋巴结疼痛、过敏反应；

巨幼细胞贫血

【定义】

巨幼细胞贫血（MA）是由于血细胞DNA合成障碍所致的一种大细胞性贫血，其共同的细胞形态学特征是骨髓中红细胞和髓细胞系出现“巨幼变”、病因多样，但以叶酸和维生素B12缺乏最常见。

叶酸和维生素B12参与细胞核DNA的合成，缺乏时造成细胞核发育障碍，包括非造血细胞，故是一种全身性疾病。

国内巨幼细胞贫血以营养性多见，其中又以叶酸缺乏为主。

恶性贫血是因内因子缺乏导致的巨幼细胞贫血，与遗传因素和人种有关，欧美国家白人常见，我国少见。

【临床表现】

1.血液系统表现

贫血症状：

面色苍白、乏力、耐力下降、头晕、心悸；

重者-全血细胞减少，反复感染和出血；

少数-出现轻度黄疸（原位溶血所致）；

2.消化系统表现

反复发作舌炎：

舌乳头萎缩，“牛肉样”舌；

胃肠道黏膜萎缩：

食欲不振、恶心呕吐；

3.神经精神症状

VitB12参与神经组织代谢，缺乏可致脱髓鞘病变、轴突变性，因脊髓侧束和后束变性，可出现对称性远端肢体麻木、深感觉障碍、共济失调、步态不稳、锥体束征阳性、腱反射亢进。

叶酸缺乏-易怒、妄想等精神症状；

VitB12缺乏-抑郁、失眠、记忆力下降、谵妄、幻觉、妄想；

【实验室检查】

1.血象呈大细胞性贫血，MCV、MCH均增高，MCHC正常，网织红细胞计数可正常，重症者全血细胞减少。

2.骨髓象骨髓增生活跃，红系增生为主，巨幼变，胞浆成熟，核幼浆老，粒系、巨核系体积增大。

3.生化检查血清叶酸<6.8nmol/L，红细胞叶酸<227nmol，血清VitB12<74pmol/L。

4.其他胃酸降低，恶性贫血者内因子抗体阳性，Schilling（放射性核素测定VitB12吸收情况）试验阳性。

【诊断及鉴别诊断】

诊断依据

1.病因有叶酸、VitB12缺乏的病因

2.临床表现贫血、消化道、神经精神症状和体征。

3.外周血呈大细胞性贫血

4.骨髓象呈典型巨型改变，巨幼红细胞>10%，粒系、巨核系可有巨型改变，无其他病态造血。

5.生化检查血清叶酸<6.8nmol/L，红细胞叶酸<227nmol，血清VitB12<74pmol/L。

6.诊断性治疗叶酸或VitB12治疗1周——网织红细胞上升者→叶酸、VitB12缺乏

【鉴别诊断】

红白血病、骨髓增生异常综合征（MODS）、自身免疫性溶血性贫血、多发性骨髓瘤

【治疗】

1．原发病治疗如胃肠道疾病、自身免疫病、停用引起本病的药物

2.叶酸缺乏口服叶酸至贫血表现完全消失，若无原发病，无需维持治疗；如合并VitB12缺乏，需同时注射VitB12，否则可加重神经损害。

3.VitB12缺乏肌注VitB12，每周2次。

无VitB12吸收障碍者，可VitB12口服，qd。

若有神经系统表现，维持治疗半年至1年，恶性贫血者，需终身治疗。

考纲上要求的几种血液病化验值的推导

白血病是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病；有肝脾、淋巴结肿大

再障各种不明原因引起的造血功能衰竭，以造血干细胞损伤为特征的疾病；无肝脾、淋巴结肿大；

MDS骨髓增生异常综合征，是造血干细胞克隆性疾病，骨髓病态造血，外周血细胞降低；有肝脾、淋巴结肿大；

缺铁性贫血由于原料铁的缺乏，不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血；

原位溶血见于骨髓增生异常综合征、巨幼细胞贫血。

再生障碍性贫血

再生障碍性贫血（ＡＡ）是一种获得性骨髓衰竭综合征，以全血细胞减少及其所致的贫血、感染和出血为特征。

国内发病以中青年居多，男性略高于女性，原发性多于继发性。

【病因】

１.病毒感染病毒性肝炎、微小病毒Ｂ１９；

２.化学因素氯霉素、磺胺类、杀虫剂引起的再障，与剂量关系不大，但与个人敏感有关；

３.放射性长期接触Ｘ射线、镭、反射性核素可影响ＤＮＡ的复制，抑制细胞有丝分裂，干扰骨髓细胞生长，使造血干细胞数量减少；

【发病机制】

１.造血干／祖细胞缺陷再障患者ＣＤ３４细胞较正常人明显减少，造血干／祖细胞集落形成能力显著降低，体外对造血因子反应差；

2．造血微环境异常骨髓活检除示造血细胞减少、骨髓脂肪化、毛细血管坏死，部分再障患者分泌的各类造血调控因子明显不同于正常人；

3.免疫异常外周血及骨髓淋巴细胞比例增高，T细胞亚群失衡，CD8T抑制细胞、CD25T细胞和rTCDT细胞比例↑，T细胞分泌的造血负调控因子（IL2、IFN-r、TNF）↑

白细胞减少和粒细胞缺乏症

【概念】

白细胞与机体的抗感染密切相关，低于0.5×109/L极可能有严重感染。

1．白细胞减少（leukopenia）：

是指外周血白细胞总数持续低于4.0×109/L；

2．中性粒细胞减少：

外周血中性粒细胞绝对数持续<2.0×109/L

3．粒细胞缺乏症（agranulocytosis）：

外周血中性粒细胞严重减少<0.5×109/L；

【病因】

1.中性粒细胞生成减少

骨髓损伤：

化疗药物（最常见）、电离辐射、化学毒物、药物损伤干细胞、抑制骨髓，导致生成；

影响造血干细胞的疾病：

再障、周期性中性粒细胞减少症（是一种以21天为周期，发作性的感染状态，与中性粒细胞弹性蛋白酶ELA2基因遗传性突变，导致的生成减少有关。

）；

浸润骨髓造血组织：

白血病、骨髓瘤、转移瘤；

异常免疫和感染：

通过综合机制起作用；

2.成熟障碍

骨髓无效造血：

巨幼细胞贫血、MDS在骨髓原位被破坏；

3.外周血破坏过多

药物：

与药物种类有关，与剂量无关；

自身免疫病：

SLE、RA、Felty综合征；

病毒感染、败血症、脾功能亢进；

4.分布异常

假性粒细胞减少：

中性粒细胞转移至边缘池导致循环池减少；

粒细胞滞留循环池其他部位，如脾大滞留在脾脏；

【临床表现】

1.中性粒细胞减少

轻度：

外周血中性粒细胞≥1.0×109/L；

中度：

0.5~1.0×109/L；

重度：

＜0.5×109/L

2.感染常见感染部位是呼吸道、消化道和泌尿生殖道；

【治疗】

1.病因治疗对可疑的药物或其他致病因素，因停止接触；

2.防治感染轻度减少者无需特殊治疗；粒细胞缺乏者，应无菌隔离措施，抗感染治疗；

3.重组人粒细胞集落刺激因子

4.碳酸锂可刺激骨髓生成粒细胞；

5.免疫抑制剂适用于自身免疫性粒细胞减少和免疫机制介导的粒细胞缺乏；

【治疗】

（一）支持治疗

RBC减少输RBC，WBC减少防治感染，PLT减少输PLT；

（二）促造血治疗

1.雄激素司坦唑醇、11-庚酸睾丸酮

2.造血生长因子粒细5胞集落刺激因子G-CSF、EPO

（三）生物调节剂

沙利度胺、来那度胺对5q-综合征有较好疗效，免疫抑制剂可用于部分地危组MDS。

（四）去甲基化药物

5-氮杂-2’-脱氧胞苷能逆转MDS抑癌基因启动子DNA甲基化，改变基因表达

（五）联合化疗

RAEB、RAEB-T——蒽环类抗生素+阿糖胞苷联合化疗

（六）诱导分化治疗

全反式维A酸、骨化三醇1,25-（OH）2D3

G-CSF+EPO有诱导分化剂作用

（七）造血干细胞移植

异基因造血干细胞移植HSCT是目前唯一能治愈MDS的疗法

白血病细胞增殖浸润的表现

症状临床特点备注

1.DIC全身广泛出血急性早幼粒白血病（M3）

2.淋巴结ALL多见纵膈淋巴结肿大多见于T细胞急淋

3.肝脾肝脾轻至中度肿大巨脾见于慢粒急性变

4.骨关节常有胸骨下段局部压痛出现关节、骨骼疼痛，多见于儿童

5.眼眶粒细胞肉瘤（绿色瘤）粒白血病

6.口腔牙龈增生肿胀急单（M4）、急粒-单（M5）

7.皮肤牙龈增生肿胀急单（M4）、急粒-单（M5）

8.CNSL最常见的髓外浸润，因化疗ALL化疗缓解期儿童

药物难以通过血脑屏障

9.睾丸次常见的髓外浸润部位ALL化疗缓解后的幼儿和青年

多为单侧无痛性肿大