郎溪县中医院骨伤科优势病种诊疗方案.docx

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郎溪县中医院骨伤科优势病种诊疗方案

安徽省郎溪县中医院　

骨伤科优势病种诊疗方案（省级重点专科）　

腰腿痛（腰椎间盘突出症）诊疗方案　　　

一、概述：

腰痛又称腰脊痛，是指以腰部疼痛为主要症状的一类病证，可表现在腰部的一侧或两侧，部分患者伴有下肢疼痛。

六淫之气，客于经脉，气血阻滞，经脉不通；或年老体衰，纵欲过度，肾精亏损，筋脉失养；以及跌扑损伤，筋脉受损，气血运行不畅，瘀血留置与腰部，均可引起腰痛。

西医的腰椎间盘突出症属于腰痛范畴。

二、诊断　　

（一）诊断依据：

中医诊断标准参照《中医病证诊断疗新标准》——中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1~001.9—94;西医诊断标准参照2004年制定的《腰椎间盘突出症》。

1、病史:

一是外伤，而是劳损，三是肾气不足，四为风、寒、湿、热之邪流注经络，致使经络困阻发病。

2、症状　

（1）腰痛：

腰痛是腰椎间盘突出症最早先出现的症状，而且是多见的症状，发生率约91%，疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。

（2）坐骨神经痛：

腰椎间盘突出症绝大多数病人发生在L4/5、L5/S1间隙，故容易引起坐骨神经痛，发生率达97%。

疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后侧，小腿外侧到跟部或足背部。

（3）腹股沟区或大腿内侧痛：

高位的腰椎间盘突出症，突出的椎间盘可压迫L1、L2和L3神经根，出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。

（4）马尾神经综合症：

向正后方突出的髓核、游离的椎间盘组织，可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。

多表现为急性尿储留和排便不能自控。

（5）尾骨疼痛：

腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。

原因是突出的椎间盘组织移入骶管，刺激腰骶神经丛。

（6）肢体麻木感：

有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感，此乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉纤维而引发的麻木。

3、体征　

（1）腰椎侧凸：

它是一种姿势性代偿畸形，有辅助诊断价值。

（2）腰部活动受限：

腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表现。

（3）腰部压痛及骶骨棘肌痉挛：

约89%腰椎间盘突出的病人，在病变间隙的棘突间有压痛。

约1/3的病人有腰部骶脊肌痉挛。

（4）间歇性跛行：

当患者走路时，随着行走距离增多，腰背痛加重，不得不停步下蹲休息。

（5）神经系统征象：

80%病人出现感觉异常，70%病人出现肌力下降。

（6）直腿抬高试验阳性：

令病人平卧直腿抬高下肢达60%以内即可出现坐骨神经痛，阳性率约90%。

在直腿抬高实验阳性时，缓慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关节被动背屈，如再度出现放射痛，则为加强实验阳性，此为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。

（7）仰卧挺腹实验：

病人仰卧，作挺腹抬臀的动作。

使臀部和背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。

（8）股神经牵拉试验：

病人取俯卧位，患肢膝关节完全伸直，检查者上提伸直的下肢使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度时，出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性。

（9）压颈试验：

病人取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经已处于一定的紧张状态，然后向前屈颈，引起患侧下肢的发射疼痛者为阳性。

4、辅助检查　　　

（1）X线：

侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突，患椎间隙前后等宽，后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘唇样增生等。

正位片显示腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙一致。

（2）CT：

直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软组织肿块影，硬膜囊受压变形或移位，继发征象如黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关节增生，侧隐窝狭窄，椎板增厚，中央椎管狭窄的等。

（3）MRI：

对诊断椎间盘突出有重要意义。

通过不同层面的矢状像及所累及椎间盘，可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。

（4）腰椎间盘髓核照影：

把碘剂直接注入椎间盘内，根据显影的变化做出腰椎间盘突出的诊断。

准确判断椎间盘的“膨出”、“突出”、“脱出”、“游离”。

（二）证候分类　

1、风湿痹阻：

腰腿痹痛重着，转侧不利，反复发作，阴雨天加重，痛处游走不定，恶风，得温则减，舌质淡红或黯淡，苔薄白或白腻，脉沉紧、弦缓。

2、寒湿痹阻：

腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热痛减，小便利，大便溏，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。

3、湿热痹阻：

腰腿痛，痛处伴有热感，或患肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，或大便里急后重，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

4、气滞血瘀：

近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部板硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，苔薄白或薄黄，脉沉涩。

5、肾阳虚衰：

腰腿痛缠绵日久，反复发作，腰腿发凉，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇劳加重，少气懒言，面色晄白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落，小便频数，男子阳痿，女子月经后延量少，舌质淡胖嫩，苔白腻，脉沉弦无力。

6、肝肾阴虚：

腰腿酸痛绵绵，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻，形体消瘦，面色潮红，心烦失眠，口干，手足心热，小便黄赤，舌红少津，脉弦细数。

三、治疗方案　

（一）针刺治疗　

主穴：

肾俞、腰夹脊、委中、阿是穴。

随证配穴：

风寒湿阻证配关元、腰阳关；气滞血郁证者配血海；肝肾亏虚证配命门、三阴交、太溪。

随证配穴：

大腿、小腿的前侧痛配伏兔、足三里；外侧痛配环跳、阳陵泉、悬钟；后侧痛配承扶、委中、承山、昆仑。

操作：

患者取俯卧位或侧卧位，依据病情采用补泻手法。

腰夹脊、肾腧为直刺并微斜向椎侧，深1.5寸，使腰部酸胀感或有麻电感向两下肢扩散；关元直刺1~2寸，局部酸胀，有时可扩散至外生殖器；环跳穴直刺，针尖向外生殖器方向，深2寸，使局部酸胀或麻电感向下肢放散；承扶穴直刺2寸，使局部酸胀或麻电感向下肢放散；伏兔穴直刺1~2寸，酸胀感可扩散至膝部；血海穴直刺1~1.5寸，局部酸胀，有时向髋部扩散；委中直刺1~1.5寸，局部酸胀，使局部酸胀或麻电感向足底放散；足三里直刺，（稍偏向胫骨方向）1~2寸，有麻电感向足背扩散，有时可向上扩散至膝部；阳陵泉直刺，向胫骨后缘斜下刺入，深1寸，使酸胀感向下扩散；承山直刺1~2寸，局部酸胀，有时扩散至腘窝；悬钟直刺1~1.5寸，局部酸胀或向足底放散；三阴交直刺1~1.5寸，局部酸胀，并可向足底或膝、股部扩散；昆仑直刺，可透太溪0.5~0.8寸，局部酸胀，并可向小趾扩散；太溪直刺0.5~1寸，局部酸胀，有时放散至足底。

每日针1次，7次为1疗程，疗程间隔2日。

留针：

留针40分钟，TDP照射。

（二）艾灸疗法　

取穴：

病变压痛点（阿是穴）、肾腧、腰阳关、环跳、秩边、承扶、风市、委中、阳陵泉、足三里、承山、昆仑、绝骨、足临泣。

操作：

每次选用5个穴位，连续施灸20分钟，至局部皮肤发红为止，每日灸1次，7次为1疗程，疗程间隔2日。

（三）推拿疗法　　　

操作：

患者取俯卧位，术者先立于患者的一侧，双手拇指自胸腰段开始自上而下挤压华佗夹脊穴至腰骶部为一遍，往复做3~5遍；后沿竖脊肌用滚法，手法轻柔有渗透性，约2~3分钟，再于对侧用同样手法。

掌压法：

两手相叠，左手在上，右手在下，从下胸段开始自上而下按压脊柱至骶椎，同法治疗2遍。

局部取肾俞、关元俞、上髎、次髎、环跳、承扶、委中、阳陵泉等穴上分别用一指禅推拿法，约5~7分钟。

脊柱微调法：

患者取侧卧位，行腰椎定位旋转扳法，根据不同的腰椎病变节段，调整患者的体位，一手固定于调整椎体的位置，向相反方向轻轻用力，先健侧，后患侧，通常有“咔哒”的响声。

患者取俯卧位，再两侧腰骶段竖脊肌行擦法，以透热为度。

以上手法一日一次，7次为一疗程。

注意事项：

中央型突出较大者，有明显的骨质疏松者，突出物有钙化者，伴有严重的椎管狭窄者、椎弓根骨折或伴有脊椎滑脱者、脊柱有器质性病变者禁用此法。

（四）、中医辨证治疗　　

1、风湿痹阻治法：

祛风除湿，蠲痹止痛。

方剂：

独活寄生汤加减;组成：

独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芎、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇　

2、寒湿痹阻治法：

温经散寒，祛湿通络。

方剂：

附子汤加减；组成：

熟附子、桂枝、白术、黄芪、白芍药、杜仲、狗脊、鹿角、当归、仙茅、乌梢蛇　

3、湿热痹阻治法：

清利湿热，通络止痛。

方剂：

清火利湿汤加减；组成：

羚羊角、龙胆草、山栀、黄柏、车前草、茵陈蒿、薏苡仁、防己、桑枝、桃仁、苍术、蚕沙、木通　

4、气滞血瘀治法：

行气活血，通络止痛。

方剂：

复元活血汤加减；组成：

大黄、桃仁、当归、红花、穿山甲、柴胡、天花粉、甘草　

5、肾阳虚衰治法：

温补肾阳，温阳通痹。

方剂：

温肾壮阳方加减；组成：

熟附子、骨碎补、巴戟天、仙茅、杜仲、黄芪、白术、乌梢蛇、血竭、桂枝　　　

6、肝肾阴虚治法：

滋阴补肾，强筋壮骨。

方剂：

养阴通络方加减；组成：

熟地黄、何首乌、女贞子、白芍、牡丹皮、知母、木瓜、牛膝、蜂房、乌梢蛇、全蝎、五灵脂、地骨皮　　　

（五）其他疗法　

中药外敷：

一日一次。

组方：

伸筋草30克、透骨草30克、冬瓜皮30克、五加皮20克、木瓜20克、红花20克、甘遂15克、芫花15克、川椒15克　　　

操作：

将上述诸药研末后装入布袋中，放入器皿中，加入水、黄酒、醋，将药物浸透即可，然后加热，以皮肤能耐受的温度为宜并置于腰部，上以TDP灯照射保温。

每日一次，每次30分钟左右，没服药可用3次。

中药离子导入：

一日一次或二次。

导液配方：

杜仲6克、地龙5克、桑寄生8克、丹参6克、白芍5克、乌梢蛇6克、木瓜6克、当归7克、独活6克、三七8克、鸡血藤7克、红花5克、蜈蚣3条、生地8克、　

操作：

每次治疗为20分钟，每日1~2次，7日为一疗程。

牵引　　

方法：

我科采用的是型三维多功能腰椎牵引床，采用俯卧位牵引法。

操作：

用牵引带将病人固定在床面上，设定参数，牵引力一般为患者自身体重的1/3~1/2，牵引时间为25~30分钟，间歇时间为3分钟。

牵引结束后，嘱病人严格静卧休息20~30分钟，一日一次。

注意事项：

老年群体、体质较虚弱者、有明显骨质疏松者，甚至患有呼吸系统、脏器系统（肿瘤）、腰椎结核、腰部外（内）伤、椎管骨性狭窄等疾病的患者不宜使用牵引治疗。

刺络拔罐　　　

取穴：

阿是穴　　　

操作：

先用三棱针或皮肤针刺局部放血，然后再拔火罐或气罐，一般留罐5~10分钟。

每次间隔2~3日，痛消为止。

根据患者的病情、症状和体征克适当选择推拿、牵引、中药外敷、中药离子导入等疗法。

实践证明，运用针灸、推拿等为主的中医综合疗法治疗本病疗效显著。

四、注意事项　

腰椎间盘突出症患者有首次发作时并未治愈，症状减轻后即终止治疗，或再从事以腰部受力为主的劳动，如搬运等工作，或作体育活动，或再次腰部扭挫伤等致使症状复发，所以，腰椎间盘突出症治愈后防止复发应注意如下三项：

首次发作应彻底治愈，愈后3月至半年内，应避免重体力劳动、剧烈体育运动和弯腰搬提重物。

坚持腰背肌锻炼和逐步进行较轻柔、有规律的体育锻炼，如做广播体操、打太极拳、慢跑等。

常服用补肾壮筋骨的中药或成药如六味地黄汤、肾气丸等，对巩固疗效有裨益。

五、难点分析及解题思路、措施　　　

难点分析：

针灸治疗腰椎间盘突出症，虽然是目前较好的保守性治疗方法之一，但仍存在局限性。

如：

劳累、受凉后易复发。

巨大型中央椎间盘突出、马尾神经综合症型腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出合并椎管狭窄、少年椎间盘突出症等疗效欠佳。

急性腰椎间盘突出症，疼痛剧烈并持续加重者，针灸等纯中医治疗效果不明显。

解题思路：

做好宣教。

嘱患者加强腰背肌的功能锻炼，减少剧烈运动及加重腰部受力的活动等，严格注意休息。

巨大中央型椎间盘突出、马尾神经综合症型腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出合并椎管狭窄、少年椎间盘突出症等保守治疗疗效不佳，需手术治疗者应建议手术治疗，以免延误病情，加大病人痛苦。

对急性腰椎间盘突出症，不宜即刻使用牵引等治疗，以免加重神经根的损伤，可先期配合经脉使用脱水消肿、减轻炎性水肿反应药物，待症状缓解后再使用牵引、推拿等中医治疗方法。

必要时可行硬膜外腔药物注射疗法或穴位注射等疗法。

六、疗效评价　　

1、治愈：

腰腿痛消失，直腿抬高700以上，能恢复原工作，能行走2公里以上。

2、好转：

腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。

不能恢复原来工作和生活。

3、未愈：

治疗无效，或症状加重，有关体征无改善。