尾骨骨折建议收藏.docx

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尾骨骨折建议收藏

入院记录

姓名:

出生地:

九江市

性别：

女常住地址：

湖滨小区

年龄：

38岁工作单位：

金色年代

民族：

汉族入院时间：

2011年07月18日18：

00。

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文档交流

婚姻:

已婚病史采集时间：

2011年07月18日18：

00。

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文档交流

职业：

无病史陈述者:

患者本人

发病节气：

小暑可靠程度：

基本可靠

主诉：

摔伤致臀部肿痛、活动受限40分钟。

现病史:

患者自诉入院前40分钟在单位干活时不慎摔伤，臀部着地，当即感臀部剧烈疼痛，不能站立即行走。

其后由同事陪同来我院诊治。

门诊予以摄片示：

尾骨骨折。

遂收入我科。

伤后无昏迷史，无头部、胸部及腹部疼痛,无恶心呕吐。

双下肢无麻木，大小便无失禁。

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既往史:

预防接种史不详。

平时身体健康状况一般.否认有心脏病史，否认高血压、糖尿病史，否认慢性肾炎、蛋白尿病史，否认脑血管、精神病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史。

否认食物、药物过敏史。

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个人史：

原籍出生,否认疫源接触史，否认化学性物质、放射性物质、毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，否认不良生活习惯。

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月经、婚育史：

14岁月经来潮,4—6天/28-30天，末次月经时间2011年07月14日，24岁结婚,生育2子1女。

配偶及子女均体健。

婚姻家庭关系和睦。

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家族史：

家人体健，否认家族性遗传病、传染病、肿瘤病史。

中医望、闻、切诊:

神志清楚，面色少泽,精神一般,营养中等，形体适中，平车入病房。

无口眼歪斜、半身不遂。

发黑浓密有光泽,语声正常用。

肤无黄染，无斑疹.白晴无黄染，唇稍苍白,未见乳蛾；无肝掌，蜘蛛痣.胸部虚里捕动应手,腹部无青筋暴露。

全身未扪及瘰疬,颈软无瘿痛，腹部未扪及包块。

右下肢活动受限。

前后二阴无子痈肛瘘。

未闻及异常声息、气味；舌质红，苔白，肪弦...。

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体格检查

体温：

36.3℃脉搏:

72次/分呼吸18次/分血压：

130/80mmHg

身高：

158cm体重：

卧

发育正常，营养良好，神志清楚，语言流利，痛苦面容,平车入病房,被动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣.全身浅表淋巴结无肿大。

头颅正常无畸形，结膜无充血,眼球正常，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光及调节反射正常，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛.鼻中隔居中,通气通畅,嗅觉正常。

口唇无发绀，口腔粘膜正常。

舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常,扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，颈静脉无怒张，周围血管征阴性。

胸廓左右对称无畸形，胸骨无叩痛。

呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。

叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音.心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内约0。

5cm处，心浊音界正常，心率72次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波、未见腹壁静脉曲张.腹平软,肝脾肋下未及、未扪及包块、无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肾脏无叩击痛,肝浊音界存在、移动性浊音阴性，肠鸣音可、约3～5次/分、无气过水声及血管杂音。

肛门及外生殖无畸形，脊柱生理弯曲存在，骶椎压痛叩击痛。

四肢无畸形。

生理反射存在，病理反射未引出。

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专科检查

神清,血压130/80mmHg，脊柱生理弯曲存在，骶尾部肿胀明显，局部见皮下瘀斑，无张力性水泡，局部压痛、叩击痛阳性，转侧活动受限。

骨盆挤压、分离试验阴性。

四肢肌力正常，双下肢皮肤感觉及活动良好。

生理反射对称存在,病理反射未引出。

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辅助检查

2011—07—18本院X（片号：

77）线示：

第3尾椎骨折,局部软组织肿胀。

入院诊断：

中医诊断：

尾骨骨折（气滞血瘀）

西医诊断：

第3尾椎骨折

住院医师签名：

上级医师签名:

病程记录

2011—07—18—19：

00

患者，女，38岁，因“摔伤致臀部肿痛、活动受限40分钟”于2011年7月18日由门诊以“尾骨骨折”收住我科。

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患者自诉入院前40分钟在单位干活时不慎摔伤，臀部着地，当即感臀部剧烈疼痛，不能站立即行走.伤后无昏迷史，无头部、胸部及腹部疼痛，无恶心呕吐.双下肢无麻木，大小便无失禁其后由同事陪同来我院诊治。

门诊予以摄片示：

尾骨骨折。

为进一步治疗，门诊遂拟“尾骨骨折”收入我科。

入院时症见：

神清,骶尾部肿痛不适，但无双下肢放射痛、麻木等症状，未纳眠，小便正常，大便未解，舌淡红，苔薄白,脉弦。

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体格检查

体温：

36。

3℃脉搏：

72次/分呼吸18次/分血压：

130/80mmHg

身高：

158cm体重：

卧

发育正常，营养良好,神志清楚,语言流利,痛苦面容,平车入病房，被动体位，查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹、皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅正常无畸形，结膜无充血,眼球正常，双侧瞳孔等大同圆,直径约3mm，对光及调节反射正常，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛.鼻中隔居中,通气通畅，嗅觉正常。

口唇无发绀，口腔粘膜正常。

舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常,咽部粘膜正常，扁桃体无肿大.颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中,肝颈静脉回流征阴性，颈静脉无怒张，周围血管征阴性。

胸廓左右对称无畸形，胸骨无叩痛.呼吸运动正常，肋间隙正常,语颤正常。

叩诊清音，呼吸规整,双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内约0.5cm处,心浊音界正常，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音.腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波、未见腹壁静脉曲张.腹平软,肝脾肋下未及、未扪及包块、无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肾脏无叩击痛，肝浊音界存在、移动性浊音阴性，肠鸣音可、约3～5次/分、无气过水声及血管杂音.肛门及外生殖无畸形，脊柱生理弯曲存在，骶椎压痛叩击痛。

四肢无畸形.生理反射存在,病理反射未引出。

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专科情况：

神清，血压130/80mmHg，脊柱生理弯曲存在，骶尾部肿胀明显，局部见皮下瘀斑，无张力性水泡，局部压痛、叩击痛阳性,转侧活动受限。

骨盆挤压、分离试验阴性。

四肢肌力正常，双下肢皮肤感觉及活动良好。

生理反射对称存在，病理反射未引出。

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辅助检查：

2011-07-18本院X（片号：

77）线示:

第3尾椎骨折,局部软组织肿胀。

中医辨病辨证依据:

患者，女，38岁，因“摔伤致臀部肿痛、活动受限40分钟”入院。

舌淡红，苔薄白，脉弦.根据其外伤史、症状、体征及X线检查可诊断为：

尾骨骨折,症属：

气滞血瘀。

病因病机为：

患者因摔伤而致血脉受损,血行不畅，血脉瘀滞形成淤血，故见肿胀明显，脉络痹阻，不通则痛，可见患处疼痛不适，经络不利,故活动受限，其病因为摔倒致伤,病性属实证。

若积极配合治疗，症状逐渐减轻，愈后可.。

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中医鉴别诊断：

可与腰突症相鉴别，腰突症多为腰痛，也有活动受限症状，本病有明确外伤史，结合体格检查及Ｘ线检查可明确诊断。

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西医诊断依据：

1、摔伤致臀部肿痛、活动受限40分钟。

２、脊柱生理弯曲存在,骶尾部肿胀明显，局部见皮下瘀斑，无张力性水泡,局部压痛、叩击痛阳性，转侧活动受限.骨盆挤压、分离试验阴性。

四肢肌力正常,双下肢皮肤感觉及活动良好。

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３、2011-07-18本院X（片号：

77）线示：

第3尾椎骨折,局部软组织肿胀。

西医鉴别诊断:

本病有明确的外伤史，结合患者症状、临床检查及Ｘ线检查可明确诊断，无需鉴别。

　　　　　　　　　　　　　　　入院诊断：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中医诊断：

尾骨骨折

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　气滞血瘀

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　西医诊断：

第三尾椎骨折

诊疗计划:

1、按中医骨科常规II级护理，卧床休息，臀部垫气垫圈。

2、完善各项相关检查，给予头孢唑啉针抗炎、七叶皂苷纳针消肿、能量组等对症治疗。

3、避风寒，调饮食，结合中药口服、外敷等对症治疗。

4、请示上级医师指导治疗。

住院医师签名：

2011—07-1910:

00黄炳华副主任医师查房

患者入院后第1天，神清，精神一般,纳眠差，小便正常，大便未解。

自诉骶尾部疼痛。

查体:

脊柱生理弯曲存在,骶尾部肿胀明显，局部见皮下瘀斑，无张力性水泡，局部压痛、叩击痛阳性，转侧活动受限。

骨盆挤压、分离试验阴性。

四肢肌力正常，双下肢皮肤感觉及活动良好.查血常规示:

血红蛋白109g/L偏低,生化正常,尿常规示白细胞+。

黄炳华副主任医师查房后指示:

患者诊断明确,诊断为第三尾椎骨折。

诊断依据：

1、摔伤致臀部肿痛、活动受限40分钟;２、脊柱生理弯曲存在，骶尾部肿胀明显，局部见皮下瘀斑,无张力性水泡，局部压痛、叩击痛阳性，转侧活动受限.骨盆挤压、分离试验阴性。

四肢肌力正常，双下肢皮肤感觉及活动良好；３、2011-07-18本院X（片号:

77）线示:

第3尾椎骨折，局部软组织肿胀。

同意目前治疗方案,继续给予卧床休息，静滴抗炎、消肿等对症、支持治疗，密切观察病情变化。

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黄炳华

2011-07—2010:

00毛志承主治医师查房

入院后第二天，患者神清,精神尚可，晨测体温36.7°C纳眠一般，小便正常，大便未解。

自诉骶尾部疼痛较前稍有减轻。

查体大致同前,骶尾部肿胀稍减轻,局部压痛阳性，转侧活动受限。

双下肢运动及感觉正常。

今患者要求出院，经劝阻无效,请示上级医师后告知出院后可能出现的不良后果,患者表示理解,给予签字后办理出院.疗效评价:

好转。

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毛志承

出院记录

入院日期：

2011年07月18日

入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）:

患者，女，38岁，因“摔伤致臀部肿痛、活动受限40分钟”入院。

专科检查:

神清,血压130/80mmHg，脊柱生理弯曲存在，骶尾部肿胀明显,局部见皮下瘀斑，无张力性水泡,局部压痛、叩击痛阳性，转侧活动受限。

骨盆挤压、分离试验阴性.四肢肌力正常，双下肢皮肤感觉及活动良好。

生理反射对称存在，病理反射未引出。

辅助检查：

2011-07-18本院X（片号:

77）线示：

第3尾椎骨折，局部软组织肿胀。

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入院诊断：

中医诊断：

尾骨骨折（气滞血瘀）。

西医诊断：

第3尾椎骨折.

诊断经过（包括手术日期和手术名称）：

入院后完善相关检查，给予卧气垫床休息，臀部垫气垫圈,予头孢唑啉针抗炎、七叶皂苷钠针消肿、能量等对症、支持治疗；结合中药口服、外敷调理；加强护理、合理饮食；给予蜡疗、理疗等对症治疗。

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出院日期：

2011年07月20日

出院天数：

2天。

出院诊断:

中医诊断：

尾骨骨折（气滞血瘀）。

西医诊断:

第3尾椎骨折。

出院时的情况:

目前患者神清,生命体征平稳，患处感疼痛、肿胀。

查体：

患者生命体征平稳，神志清，精神一般，骶尾部肿胀明显，无张力性水泡，局部压痛、叩击痛阳性，转侧活动受限。

骨盆挤压、分离试验阴性。

四肢肌力正常，双下肢皮肤感觉及活动良好。

今患者要求出院,经劝阻无效，告知患者及其家属出院后继续卧床休息，臀部垫气垫圈，加强双下肢肌肉功能锻炼，加强护理，后期可能出现骨折错位，畸形愈合、延迟愈合或不愈合，双下肢肌肉萎缩，膝、髋关节功能障碍，行走不利。

长期卧床致褥疮，肺炎，尿路感染，下肢静脉栓塞,心脑血管意外等不良后果，患者家属阅读后表示理解，今以签字为证：

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出院医嘱:

1、门诊随诊，3天1次，请于2011—07—23来我院门诊复查.2、继续卧床休息，禁止做起、下地行走。

3、积极进行双下肢功能锻炼.4、出院带药：

接骨七厘片0.3g×60片×1盒，用法：

1。

2g2次/日口服（拒绝）。

6、CR片已由病人带走.以上出院医嘱已详细告知患者,患者阅读后表示知情，签字为证：

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上级医师签名：

经治医生签名:

年月日年月日

文档交流感谢聆听