医院感染管理小组工作手册DOC 71页.docx
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医院感染管理小组工作手册DOC71页
医院感染管理小组
工
作
手
册
科室重症监护室
年份2015年
库伦旗医院
填表说明
1.本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。
2.本手册按年度编制，每年一册。
3.已填写的手册由科室妥善保存3年备查。
4.如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
医院感染管理小组成员
组长：
副组长：
监控医生：
监控护士：
科室医院感染管理小组工作职责
1、定期开展科室自查工作，对发现的问题进行总结分析，并提出整改措施，负责督促检查落实医院感染管理相关规章制度、工作规范及要求；
2、对医院感染病例、感染危险因素进行监测，采取有效措施降低本科室医院感染发病率，及时准确上报医院感染病例；发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告感染管理科并积极协助调查；
3、对医院感染病例的上报情况进行抽查，确保医院感染病例及时准确上报；协助感染管理科开展院感重点人群、重点环节、高位因素的监测；
4、监督检查本科室的抗菌药物合理使用，督促本科室落实多重耐药菌医院感染制度；不断提高合理使用抗感染药物的水平和微生物学检查的比率。
5、督促本科室医务人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生管理制度、医疗废物管理制度、职业卫生防护等工作；
6、定期召开感染管理小组会议，向科室通报本科室感染情况，讨论本科室医院感染现状，对出现的问题进行评价、分析，并针对问题讨论解决方案；并组织开展预防和控制医院感染的培训工作。
7、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生学宣教和管理。
8、贯彻落实医院感染管理委员会、感染管理科布置的医院感染管理工作及相关工作要求。
监控医生在感染管理工作中的职责
1、参加预防、控制医院感染知识的培训。
掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，严格执行医院感染管理的各项规章制度、工作规范和要求。
2、按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和我院《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》合理使用抗生素。
3、掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验并填写“医院感染病例报告卡”，在24小时内上报感染管理科。
同时查找感染源、感染途径、控制蔓延，积极治疗病人。
4、密切关注使用呼吸机相关性肺炎、留置导尿相关泌尿道感染、皮肤软组织感染等重点部位感染情况，并采取有效的措施预防感染的发生。
5、发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告科室感染管理小组及感染管理科，并协助调查。
发现特异性感染、多重耐药菌感染积极采取有效的消毒隔离和防护措施，按原则进行单间隔离，减少医院感染的暴发流行。
6、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范和手卫生规范。
7、按照标准预防的原则采取有效的自我防护措施，减少职业暴露的发生，发生职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告感染管理科。
8、严格执行医疗废物管理制度，根据医疗废物类别进行分类放置。
监控护士在感染管理工作中的职责
1、积极参加预防、控制医院感染知识的培训。
掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，严格执行医院感染管理的各项规章制度、工作规范和要求。
2、配合医师共同做好医院感染病例的报告，降低漏报率，预防和控制感染，发现有医院感染的暴发趋势时，及时报告科室感染管理小组和感染管理科，并协助调查。
3、严格执行治疗室、病房的消毒隔离制度，做好各类物品的日常消毒、随时消毒和终末消毒。
做好传染病人、特殊感染病人、多重耐药菌株感染病人的消毒隔离工作。
4、掌握常用消毒药械的性能及使用方法，严格按照要求进行配置和使用。
掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤等职业暴露，发生职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告感染管理科。
5、协助感染管理科重点人群、重点环节高危因素的医院感染监测工作。
6、开展必要的环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测，对消毒工作进行登记。
把好质量关，不弄虚作假。
7、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范和手卫生管理制度。
8、严格执行医疗废物管理制度，根据医疗废物类别进行分类投放并进行交接登记。
科室医院感染管理小组年度工作计划
一季度医院感染管理小组会议记录
时间：
地点：
主持人：
记录人：
参会人：
会议内容：
一季度医院感染知识科内培训记录
培训日期：
地点：
主讲人：
记录人：
参加者：
培训内容：
1月份科室医院感染管理质量自查记录
参检人员：
年月日
检查项目
内容
完成
情况
是
否
组织
管理
1、健全院感文档。
2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。
3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。
手卫生
4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。
科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、改进措施。
5、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
病人
管理
6、应将感染与非感染病人分开安置对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间
7、对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离单间有醒目的标识。
如房间不足可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。
对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，固定人员
8、每病床配一瓶使用速干手消剂、听诊器等物品
9、如无禁忌证，应将床头抬高30°；重视病人的口腔护理
访客管理
10、减少不必要的访客探视，人员进入需穿戴清洁隔离衣、一次性口罩、鞋套，进出洗手，患有感染性疾病者不得进入
物品管理
11、呼吸机的外壳，按钮用500mg/L含氯消毒剂擦拭，面板用75%酒精擦拭，1次/日；金属接头、湿化罐、呼吸机螺纹管、雾化器消毒处理
12、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等与病人频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作台，应每天仔细用75％酒精消毒
13、对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒
14、便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：
1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min
15、勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。
枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。
环境管理
16、空气：
开窗换气每日2～3次，每次20～30min；紫外线进行空气消毒每日2次，每次1小时，应有照射时间、累计时间、操作人等记录。
每周用75%酒精棉球擦拭灯管一次，应有擦拭日期、操作人等记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。
17、墙面和门窗：
应保持无尘和清洁，不允许出现霉斑。
通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。
18、地面：
每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。
有多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少一次（500mg/L含氯消毒剂）。
地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。
不同房间使用的清洁工具，应分开放置，每天至少消毒1次。
医疗操作流程管理
19、留置深静脉导管：
置管时遵守最大限度的无菌操作要求，建议2％洗必泰消毒穿刺点皮肤。
每2d更换穿刺点无菌纱布专用贴膜，每天评估能否拔除导管。
20、留置导尿：
避免不必要的留置导尿，不轻易打开导尿管与集尿袋的接口；保持尿道口清洁，大便失禁的病人需清洁加消毒；每天评估能否拔除导尿管
21、气管插管/机械通气：
严格掌握气管插管或切开适应证；优先考虑无创通气；吸痰时应严格执行无菌操作；呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换；湿化器添加水须使用无菌水，每日更换；螺纹管冷凝水应及时清除，不可倾倒地面，不可流向病人气道；每日评估
其他消毒隔离措施管理
22、治疗车物品摆放有序，上层为清洁区下层为污染区
23、体温计清洁消毒到位；使用中消毒液浓度符合规定标准
24、病人出院应对床单位进行终末消毒处理；
院感监测
25、每月对空气、物表、手进行微生物监测对不合格分析整改
26、配合开展目标性监测并对监测中提出的问题进行分析整改
27、医务人员有医院感染暴发预警意识，按规定时限上报医院感染病例；医生掌握前5位病原菌名称
职业防护
28、遵循安全注射要求，无违规操作
29、全室防护用品配备齐全，并取用方便
医疗废物
30、科医疗废物正确分类、收集、转运，记录规范
重点项目
针对上月重点追踪项目督导落实情况
存在问题
原因分析
整改措施
追踪评价
消毒剂浓度日监测
消毒对象
抹布
拖把
物表
严重污染
操作者签名
84250mg/l
84500mg/l
84500mg/l
841000mg/l
842000mg/l
日期
时间
监测结果
合格
监测结果
合格
监测结果
合格
监测结果
合格
监测结果
合格
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
临床科室医务人员手卫生执行情况自查表
科室：
调查者：
年月
编号
日期
医生姓名
护士姓名
手卫生依从性
洗手（√），未洗手（×）
洗手是否正确
1
2
3
4
5
是
否
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
医生合计
洗手：
未洗手：
护士合计
洗手：
未洗手：
洗手执行率：
医生：
%，护士：
%，医护合计：
%
洗手正确率：
医生：
%，护士：
%，医护合计：
%
洗手用品消耗量：
速干手消剂瓶，洗手液瓶
每床速干手消剂日使用量：
ml/床/日（速干手消剂使用量÷每月实际占用总床日数）
每床洗手液日使用量：
ml/床/日（洗手液使用量÷每月实际占用总床日数）
存在问题及原因分析：
整改措施：
注：
1、接触患者前2、接触患者后3、进行清洁无菌操作前4、接触体液后5、接触患者周围环境后“是”打√、“否”打×
洗手执行率=洗手次数÷应洗手次数；洗手正确率=正确洗手次数÷洗手次数。
2月份科室医院感染管理质量自查记录
参检人员：
年月日
检查项目
内容
完成
情况
是
否
组织
管理
1、健全院感文档。
2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。
3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。
手卫生
4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。
科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、改进措施。
5、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
病人
管理
6、应将感染与非感染病人分开安置对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间
7、对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离单间有醒目的标识。
如房间不足可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。
对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，固定人员
8、每病床配一瓶使用速干手消剂、听诊器等物品
9、如无禁忌证，应将床头抬高30°；重视病人的口腔护理
访客管理
10、减少不必要的访客探视，人员进入需穿戴清洁隔离衣、一次性口罩、鞋套，进出洗手，患有感染性疾病者不得进入
物品管理
11、呼吸机的外壳，按钮用500mg/L含氯消毒剂擦拭，面板用75%酒精擦拭，1次/日；金属接头、湿化罐、呼吸机螺纹管、雾化器消毒处理
12、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等与病人频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作台，应每天仔细用75％酒精消毒
13、对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒
14、便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：
1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min
15、勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。
枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。
环境管理
16、空气：
开窗换气每日2～3次，每次20～30min；紫外线进行空气消毒每日2次，每次1小时，应有照射时间、累计时间、操作人等记录。
每周用75%酒精棉球擦拭灯管一次，应有擦拭日期、操作人等记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。
17、墙面和门窗：
应保持无尘和清洁，不允许出现霉斑。
通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。
18、地面：
每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。
有多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少一次（500mg/L含氯消毒剂）。
地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。
不同房间使用的清洁工具，应分开放置，每天至少消毒1次。
医疗操作流程管理
19、留置深静脉导管：
置管时遵守最大限度的无菌操作要求，建议2％洗必泰消毒穿刺点皮肤。
每2d更换穿刺点无菌纱布专用贴膜，每天评估能否拔除导管。
20、留置导尿：
避免不必要的留置导尿，不轻易打开导尿管与集尿袋的接口；保持尿道口清洁，大便失禁的病人需清洁加消毒；每天评估能否拔除导尿管
21、气管插管/机械通气：
严格掌握气管插管或切开适应证；优先考虑无创通气；吸痰时应严格执行无菌操作；呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换；湿化器添加水须使用无菌水，每日更换；螺纹管冷凝水应及时清除，不可倾倒地面，不可流向病人气道；每日评估
其他消毒隔离措施管理
22、治疗车物品摆放有序，上层为清洁区下层为污染区
23、体温计清洁消毒到位；使用中消毒液浓度符合规定标准
24、病人出院应对床单位进行终末消毒处理；
院感监测
25、每月对空气、物表、手进行微生物监测对不合格分析整改
26、配合开展目标性监测并对监测中提出的问题进行分析整改
27、医务人员有医院感染暴发预警意识，按规定时限上报医院感染病例；医生掌握前5位病原菌名称
职业防护
28、遵循安全注射要求，无违规操作
29、全室防护用品配备齐全，并取用方便
医疗废物
30、科医疗废物正确分类、收集、转运，记录规范
重点项目
针对上月重点追踪项目督导落实情况
存在问题
原因分析
整改措施
追踪评价
消毒剂浓度日监测
消毒对象
抹布
拖把
物表
严重污染
操作者签名
84250mg/l
84500mg/l
84500mg/l
841000mg/l
842000mg/l
日期
时间
监测结果
合格
监测结果
合格
监测结果
合格
监测结果
合格
监测结果
合格
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
临床科室医务人员手卫生执行情况自查表
科室：
调查者：
年月
编号
日期
医生姓名
护士姓名
手卫生依从性
洗手（√），未洗手（×）
洗手是否正确
1
2
3
4
5
是
否
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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14
15
16
17
18
19
20
医生合计
洗手：
未洗手：
护士合计
洗手：
未洗手：
洗手执行率：
医生：
%，护士：
%，医护合计：
%
洗手正确率：
医生：
%，护士：
%，医护合计：
%
洗手用品消耗量：
速干手消剂瓶，洗手液瓶
每床速干手消剂日使用量：
ml/床/日（速干手消剂使用量÷每月实际占用总床日数）
每床洗手液日使用量：
ml/床/日（洗手液使用量÷每月实际占用总床日数）
存在问题及原因分析：
整改措施：
注：
1、接触患者前2、接触患者后3、进行清洁无菌操作前4、接触体液后5、接触患者周围环境后“是”打√、“否”打×
洗手执行率=洗手次数÷应洗手次数；洗手正确率=正确洗手次数÷洗手次数。
3月份科室医院感染管理质量自查记录
参检人员：
年月日
检查项目
内容
完成
情况
是
否
组织
管理
1、健全院感文档。
2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。
3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。
手卫生
4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。
科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、改进措施。
5、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
病人
管理
6、应将感染与非感染病人分开安置对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间
7、对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离单间有醒目的标识。
如房间不足可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。
对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，固定人员
8、每病床配一瓶使用速干手消剂、听诊器等物品
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