院感各种制度.docx

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院感各种制度

院感各种制度

精选资料三台县菊河乡卫生院医院感染管理委员会工作制度、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。

、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定制定全院医院感染控制规划管理制度并组织实施。

、认真履行职责建立建全医院感染管理的各项规章制度：

建立医院感染监测制度消毒隔离制度消毒药械管理制度一次性使用无菌医疗用品管理制度等。

、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定对各项规章制度的落实进行评价考核。

、定期召开医院感染管理工作会议研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项遇有紧急问题及时召开。

医院感染管理科工作制度、加强业务知识和现代管理知识学习不断提高自身业务素质和管理水平。

、负责拟定院感工作计划提交主管院长审批后组织实施负责拟定科室医院感染工作制度并督促执行。

、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查统计汇总全院感染率、漏报率。

、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。

、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核考核结果与科室质量挂钩。

、每月不定期深入科室了解情况协调科室间医院感染各项工作发现问题及时处理、及时解决。

、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理督促科室做好传染病的疫情报告工作。

、发生医院感染暴发流行时及时组织人员进行现场调查分析原因积极提出控制措施并向主管院长请示汇报。

、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测达到有效控制医院感染的目的。

、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关不合格产品严禁进入医院。

、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。

、监督、管理医疗废物处理、焚烧按照国家要求正确处理医疗废物。

医院感染监测管理制度、各科室应加强医院感染管理工作严格执行医院感染各项规章制度。

、各科室每月定期召开监控小组会议研究解决本科医院感染存在问题。

、各科室要重视医院感染的预防和控制执行“标准预防”“手卫生制度”“职业防护”等在职教育培训工作每月培训不少于一次全院性培训参加人数不少于。

、掌握《医院感染诊断标准》提高医院感染诊断水平有效预防和控制医院感染。

发现医院感染病例应在小时内报告院感科如有流行暴发倾向及时报告。

主要监测指标：

（）医院感染发病率≤漏报率≤。

（）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞无菌物品合格率（）紫外线照射强度不得低于uWcm。

新进灯管≥uWcm、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。

、对重点区域重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。

、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理污水污物排放按国家有关规定执行各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。

医院感染病例监测、报告制度、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》并按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。

、明确诊断后由经治医生于小时内填写医院感染病例报告卡报告医院感染管理科同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。

、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。

、确诊为传染病的医院感染病例除向感染管理科报告外尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

、对疑似医院感染的诊断主管医生报告科主任提交该科“医院感染管理小组”讨论做好记录、小组讨论尚不能认定的须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会由委员会组织研究、分析最后认定或否定。

、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告并进行效果评价提出预防措施。

特殊情况及时汇报和反馈。

抗生素应用管理制度、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作、临床医师应提高用药前相关标本的送检率（涂片、培养）严格掌握适应证合理选用抗菌药物。

、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求准确执行医嘱并观察患者用药后的反应配合医师准确留取各种标本及时送检。

、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。

无菌技术操作制度、在执行无菌操作时必须明确物品的无菌区和非无菌区。

、执行无菌操作前先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干注意空气和环境清洁。

、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。

、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。

操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。

、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。

无菌物品与非无菌物品应分别放置。

无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内超过小时后必须重新灭菌不得继续使用。

、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥与非无菌物品分开放置并经常检查无菌包或容器是否过期过期物品重新消毒灭菌。

、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。

、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次容器内敷料如干棉球、纱布块等不可装得过满。

以免在取物时接触容器外部而污染。

、消毒物品（如：

呼吸机管道等）要有明显的标志要写明消毒日期一般消毒保存日期为天（冬季不超过天）每周消毒两次。

灭菌物品要定期（个月）进行一次细菌微生物监测。

、治疗室、要定期进行空气消毒有条件进行细菌微生物监测。

紫外线消毒有照射时间登记。

、输液、输血一律使用一次性输液器用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。

、抽血一律使用一次性注射器做到一人一巾一带抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理防止病人随地乱扔或带出院外。

、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒再清洗后灭菌。

器械浸泡时要打开关节盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。

消毒隔离制度、医务人员上班时衣帽整洁离开工作场所应脱去工作服禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。

、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。

、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌消毒液定期更换体温表一人一用一消毒。

、病房应定时通风换气必要时空气消毒。

地面应湿式清扫遇污染时即刻消毒。

床头桌、床头、椅子、门把等每日用：

“”消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。

定期进行空气微生物监测如使用紫外线消毒要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。

、换下污衣、被服放于指定污衣筐内不得随地乱丢禁止在病房、走廊清点。

各种医疗用具使用后均须严格消毒后备用。

药杯、餐具、便器必须消毒后再用。

病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。

、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理床、椅、桌及墙壁应用消毒液擦洗。

、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。

、无菌物品每天检查一次灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开使用时间最长不得超过小时尽量使用小包装。

用过的物品与未用过的物品严格分开并有明显标签严禁用过期物品。

、各门诊病区等工作场所医务人员下班前均应进行清洁或消毒。

、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后置专用容器内封闭运送进行无害化处理。

消毒药械医院感染管理制度、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。

、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。

、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购按国家规定查验所需证件监督进货质量。

、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使用掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等发现问题及时报告医院感染管理科。

、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

一次性使用无菌医疗用品管理制度、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购临床科室不得自行购入和试用。

、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

、在采购一次性使用无菌医疗用品时必须进行验收除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致查验每箱（包）产品的检验合格证内外包装应完好无损包装标识应符合国家标准进口产品应有中文标识。

、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房建立出入库登记制度按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上禁止与其它物品混放不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查若发现包装有破损、过效期和产品不洁等不得使用若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时应立即停止使用并按规定详细记录现场情况报告医院感染管理办公室。

、医院发现不合格产品或质量可疑产品时应立即停止使用并及时报告药品监督管理部门不得自行作退、换货处理。

、一次性使用无菌医疗用品使用后按医疗废物处理规定处置。

医疗废物医院感染管理制度按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规及相关精神结合我院实际情况制定本制度。

、医疗废物分类存放警示、标识清楚。

、医疗废物收集、存贮专人管理交接责任明确。

、医疗废物不得露天存放暂存时间不得超过天。

、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区食品加工区工作人员活动区以及生活垃圾存放场所。

、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。

、暂存设施、设备每天定时消毒。

、暂存处负责转运焚烧。

医院感染管理培训教育制度、医院感染管理科每年年初必须依据《医院感染管理办法》和有关规定制定该年度的培训学习计划、每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动对新进人员进行岗前培训与考核培训时间不少学时。

、医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会不断进行知识更新。

、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习时间不少于学时根据各科室的医院感染发生情况和特点分析本科室医院感染的高危因素提出有针对性的可行的措施降低本科室的医院感染发病率。

、感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检查考核。

及时发现问题再进行有针对性的培训。

、积极开展预防医院感染的学术活动鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿加强我院与国内外的学术交流。

消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度、高压锅消毒灭菌监测：

工艺监测每锅进行并有记录。

化学监测每包进行。

、使用中消毒剂灭菌剂监测：

含氯消毒剂进行有效浓度监测。

、紫外线强度及日常监测：

凡使用紫外线灯的科室（）按标准按装（）坚持日常监测并做好详细记录（）每个月对照射强度监测一次（强度高于uWc㎡个月监测一次uWc㎡uWc㎡个月监测一次（）对合格灯管发“紫外线灯强度监测评价卡不合格灯管及时更换。

、、环境卫生学监测：

定期开展环境卫生学监测包括治疗环境空气物表医护人员手卫生等微生物监测保障医疗卫生环境安全。

、医院感染监测资料的总结分析和反馈：

院感科对医院感染监测资料做到月汇总季分析年度总结评价。

医务人员职业防护制度认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜接触上述物质者必须采取防护措施。

、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套操作完毕脱去手套后立即洗手必要时进行手消毒。

、在诊疗、护理操作过程中有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

、医务人员手部皮肤发生破损在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中要保证充足的光线并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒或者利用针头处理设备进行安全处置也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器以防刺伤。

禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。

禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后应当立即采取以下局部处理措施（在发生科室完成）：

（）、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤用生理盐水冲洗粘膜。

（）、如有伤口应当在伤口旁端轻轻挤压尽可能挤出损伤处的血液再用肥皂液和流动水进行冲洗禁止进行伤口的局部挤压。

（）、受伤部位的伤口冲洗后应当用消毒液如：

酒精或者碘伏进行消毒并包扎伤口被暴露的粘膜应当反复用生理盐水冲洗干净。

医务人员手卫生制度、医护人员在下列情况下应当洗手：

（）直接接触病人前后接触不同病人之间从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时接触特殊易感病人前后（）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后（）穿脱隔离衣前后摘手套后（）进行无菌操作前后处理清洁、无菌物品之前处理污染物品之后（）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

、医护人员洗手的方法是：

（）采用流动水洗手使双手充分浸湿（）取适量肥皂或者皂液均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝（）认真揉搓双手至少秒钟应注意清洗双手所有皮肤清洗指背、指尖和指缝具体揉搓步骤（六步洗手法）为主：

（）在流动水下彻底冲净双手擦干或自动凉干取适量护手液护肤。

、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。

、医护人员洗手使用皂液、在更换皂液时应当在清洁取液器后重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。

禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。

、医护人员手无可见污染物时可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

、医护人员在下列情况时应当进行手消毒：

（）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前（）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后（）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后（）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后（）需双手保持较长时间抗菌活性时。

、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后应当先用流动水冲净然后使用手消毒剂消毒双手。

、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套戴手套前后应当洗手。

一次性无菌手套不得重复使用。