青海地区工业和信息化厅.docx
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青海地区工业和信息化厅
附件1-1
青海省2020年工业转型升级专项资金项目申请表
（企业填写，市州审核）
填表时间：
年月日单位：
万元人民币、人、吨、立方米
申请领域：
申请单位：
（盖章）
申请支持方式：
后补助
项目建设单位基本情况
企业法人：
企业性质：
成立时间：
行业类别：
企业地址：
项目负责人及电话：
企业上年度经营情况
营业收入：
净利润：
上缴税收：
职工人数：
主要产品年产量：
申报项目简介
（分期实施项目按照项目申报的规模填写，投资总额按照完成固投申报）
项目名称：
项目所属行业：
建设地点：
建设性质：
项目投资
及资金来源
（万元）
投资总额：
企业自筹:
其中固定资产投资：
银行贷款:
项目建设期:
年月-年月
其它资金:
项目建设及完成情况
资金累计支出：
其中固投累计支出：
项目完成情况：
项目主要附件提供情况
项目核准/备案文号：
统一社会信用代码：
项目环评审批文号：
上年度财务审计报告文号：
项目土地预审/土地证文号：
项目投资情况声明函号：
项目建设规模及内容
（项目是否分期建设，依次填写项目用地及建筑面积、设备方案、产品方案、生产工艺、主要原材料消耗等情况）
技术改造项目前后指标对比（技改项目填写）
项目工程进度安排及各年度固定资产投资安排情况
项目经济和社会效益情况
（年销售收入、净利润、上缴税金、就业人数及环保等情况）
申请资金的原因和政策依据
所在市（州）主管部门/西开区管委会初审意见：
提出明确意见
年月日
（盖章）
备注：
1.该表内容均为必填项，并做为资金安排的重要依据；该表内容应与企业申报材料及附件内容一致.2建设性质：
新建、改建、扩建、改扩建。
3.项目材料如填写不下可附页说明。
附件1-2
各地区推荐青海省2020年工业转型升级专项资金项目汇总表（后补助类）
（汇总领域）
各市（州）工业和信息化主管部门（盖章）：
单位：
万元、%、人、吨、立方米填表日期：
2020年月日
序号
项目实施单位
项目名称
建设性质
项目建设规模及内容
项目投资
项目建设期（年月-年月）
项目累计支出（万元）
附件情况
新增经济社会效益
联系人及电话
建设地点
备注
总投资
其中：
固定资产投资
统一社会信用代码
核准/备案文号
土地预审/土地证文号
环评审批文号
上年度财务审计报告文号
自筹资金已落实的声明函号
真实性承诺函文号
营业
收入
净利润
上缴税金
就业人数
附件2-1
青海省2020年工业转型升级专项资金（重大前期领域）申请表
项
目
申
报
单
位
基
本
情
况
项目申报单位
（盖章）
法人代表
统一社会信用代码
单位性质
所属地区
注册时间
注册资本
（万元）
注册地址
邮政编码
主营业务
联系人
办公电话
移动电话
传真号码
电子邮箱
在青项目实施及投资完成情况
项
目
基
本
情
况
项目名称
投资总额
（万元）
项目主要建设内容
及规模
拟采用生产工艺
主要经济指标
主要原辅材料需求及保障情况
拟建地点的生产要素配置情况
（水、电、气及其他）
项目现阶段进展情况
申请支持理由及额度
申请支持理由
申请支持额度
（万元）
真实性承诺
我单位项目申报材料，包括本申请表、申请报告，均真实、完整，如有不实，愿承担相应的责任。
法定代表人签章：
项目申报单位公章：
年月日
有关主管
部门
初审意见
年月日
附件2-2
青海省2020年工业转型升级专项资金（重大前期领域）计划汇总表
单位：
万元
序号
前期工作责任单位
项目名称
主要建设内容
估算总投资
销售收入
2020年度计划
工作内容
申请补助
合计
注：
申报单位填写此表后，西宁经济技术开发区管委会和各市州工业和信息化主管部门用此表汇总。
附件3-1
一、企业基本情况
单位名称
注册地址
组织机构代码
注册年月
企业类型
行业类别
法定代表人
联系人
联系电话
主要产品
从业人数
企业资产总值（万元）
企业固定资产总值（万元）
企业总产能
淘汰落后产能
投产日期
淘汰起止日期
淘汰设备型号、生产线类型和数量
淘汰产能净资产值（万元）
二、落后产能建设情况
项目审批单位及文号
环保审批单位及文号
土地审批单位及文号
项目投资（万元）
其中设备投资（万元）
三、企业近三年经营情况
主要产品产量（万吨）
销售收入（万元）
利润（万元）
上缴税额
四、企业近三年耗能排污情况
实际耗能量（折标煤）
污染物排放量（COD、CO2、SO2）万吨
市（州）审核意见
市（州）工信部门（签字盖章）
市（州）财政部门（签字盖章）
年月日
年月日
青海省2020年化解过剩产能领域淘汰落后产能项目申请表
附件3-2
青海省2020年化解过剩产能领域企业兼并重组项目申请表
一、兼并重组新企业情况
重组后企业名称
企业性质
注册地址
所属行业
组织结构代码
注册时间
环评审批文号
批复时间
备案审批文号
备案时间
主要产品
企业规模
法人代表
是否上市
联系人
联系电话
上年度营业收入
上年度利润总额
企业简介（300字以内）
二、兼并方企业情况
企业名称
企业性质
注册地址
所属行业
主要产品
企业规模
法人代表
是否上市
上年度营业收入
上年度利润总额
企业简介（300字以内）
三、被兼并方企业情况
企业名称
企业性质
注册地址
所属行业
主要产品
企业规模
法人代表
是否上市
上年度营业收入
上年度利润总额
企业简介（300字以内）
四、兼并重组项目情况
兼并重组方式
承担债务□净资购买□控股购买□合并□其他□
被兼并方资产评估总额（万元）
兼并重组实际成交总额（万元）
涉及产能
资金来源
项目签约时间
自筹资金
银行贷款
工商变更登记时间
职工安置人数
职工安置资金（万元）
取得的成效（延伸产业链、提高产能、拥有核心技术、掌握品牌等）
兼并重组案例摘要（300字以内）
申报单位盖章
申报单位法人代表申明
年月日（章）
本人保证所属申报资料真实有效
年月日（章）
市（州）工信部门意见
市（州）财政局意见
年月日（章）
年月日（章）
附件4-1
青海省2020年数字经济发展及信息化服务领域
项目申请表
项
目
申
报
单
位
基
本
情
况
项目申报单位
（盖章）
法人代表
机构代码
单位性质
所属地区
注册时间
注册资本
（万元）
注册地址
邮政编码
主营业务
联系人
办公电话
移动电话
传真号码
电子邮箱
截至上年年末项目
申报
单位基本情况
专业技术人数（人）
高级职称人数（人）
总收入
（万元）
利润总额
（万元）
资产总额
（万元）
负债总额
（万元）
上缴税金
（万元）
所有者权益
（万元）
联合申报单位名称
项
目
基
本
情
况
项目名称
项目类别
□优化信息化发展环境项目□新一代信息技术应用项目
□工业互联网试点示范项目□软件研发及信息技术服务项目
□其他项目
项目主要内容
项目实施期限及
建设内容
（精确到月）
取得的成效
投资总额
（万元）
资金来源
（万元）
自有资金
贷款资金
经济效益和社会效益
分析
申请支持理由及额度
申请支持理由
申请支持额度
（万元）
真实性承诺
我单位项目申报材料，包括本申请表、申请报告及附件材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应的责任。
法定代表人签章：
项目申报单位公章：
年月日
有关主管
部门
初审意见
年月日
说明：
1.项目申报表中各项内容均须填写、不得空缺，若无须填“无”或另附说明。
2.机构代码指项目申报单位统一社会信用代码（组织机构代码）。
3.单位性质指项目申报单位登记注册类型，如：
国有企业、私营企业、股份制企业等。
4.项目类别分别为优化信息化发展环境项目，新一代信息技术应用项目，工业互联网试点示范项目，软件研发及信息技术服务项目，其他项目。
请根据项目实际情况，选择其一，并在对应的□中打√标示。
5.有关主管部门指项目申报单位注册地工业和信息化主管部门和园区管委会。
6.项目申请表模板以本通知为准，格式不得改动，纸张规格A4、正文字体用仿宋四号字。
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