青海地区工业和信息化厅.docx

1、青海地区工业和信息化厅附件1-1青海省2020年工业转型升级专项资金项目申请表（企业填写，市州审核）填表时间： 年 月 日 单位：万元人民币、人、吨、立方米申请领域： 申请单位： （盖章）申请支持方式： 后补助 项目建设单位基本情况企业法人：企业性质：成立时间：行业类别：企业地址：项目负责人及电话：企业上年度经营情况 营业收入： 净利润：上缴税收：职工人数：主要产品年产量：申报项目简介（分期实施项目按照项目申报的规模填写，投资总额按照完成固投申报）项目名称：项目所属行业：建设地点：建设性质：项目投资及资金来源（万元）投资总额：企业自筹:其中固定资产投资：银行贷款:项目建设期: 年 月- 年 月

2、其它资金:项目建设及完成情况资金累计支出：其中固投累计支出：项目完成情况：项目主要附件提供情况项目核准/备案文号：统一社会信用代码：项目环评审批文号：上年度财务审计报告文号：项目土地预审/土地证文号：项目投资情况声明函号：项目建设规模及内容(项目是否分期建设，依次填写项目用地及建筑面积、设备方案、产品方案、生产工艺、主要原材料消耗等情况）技术改造项目前后指标对比（技改项目填写）项目工程进度安排及各年度固定资产投资安排情况项目经济和社会效益情况（年销售收入、净利润、上缴税金、就业人数及环保等情况）申请资金的原因和政策依据所在市（州）主管部门/西开区管委会初审意见： 提出明确意见 年 月 日 （盖

3、章）备 注：1.该表内容均为必填项，并做为资金安排的重要依据；该表内容应与企业申报材料及附件内容一致.2建设性质：新建、改建、扩建、改扩建。3.项目材料如填写不下可附页说明。附件1-2各地区推荐青海省2020年工业转型升级专项资金项目汇总表（后补助类） （汇总领域 ）各市（州）工业和信息化主管部门（盖章）： 单位：万元、%、人、吨、立方米 填表日期：2020年 月 日 序号项目实施单位项目名称建设性质项目建设规模及内容项目投资项目建设期（年月-年月）项目累计支出（万元）附件情况新增经济社会效益联系人及电话建设地点备注总投资其中：固定资产投资统一社会信用代码核准/备案文号土地预审/土地证文号环评

4、审批文号上年度财务审计报告文号自筹资金已落实的声明函号真实性承诺函文号营业收入净利润上缴税金就业人数附件2-1青海省2020年工业转型升级专项资金（重大前期领域）申请表 项目申报单位基本情况项目申报单位（盖章）法人代表统一社会信用代码单位性质所属地区注册时间注册资本（万元）注册地址邮政编码主营业务联系人办公电话移动电话传真号码电子邮箱 在青项目实施及投资完成情况项目基本情况项目名称投资总额（万元）项目主要建设内容及规模拟采用生产工艺主要经济指标主要原辅材料需求及保障情况拟建地点的生产要素配置情况（水、电、气及其他）项目现阶段进展情况申请支持理由及额度申请支持理由申请支持额度（万元）真实性承诺我

5、单位项目申报材料，包括本申请表、申请报告，均真实、完整，如有不实，愿承担相应的责任。 法定代表人签章： 项目申报单位公章： 年 月 日有关主管部门初审意见 年 月 日附件2-2青海省2020年工业转型升级专项资金（重大前期领域）计划汇总表单位：万元序号前期工作责任单位项目名称主要建设内容估算总投资销售收入2020年度计划工作内容申请补助 合计注：申报单位填写此表后，西宁经济技术开发区管委会和各市州工业和信息化主管部门用此表汇总。附件3-1一、企业基本情况单位名称注册地址组织机构代码注册年月企业类型行业类别法定代表人联系人联系电话主要产品从业人数企业资产总值 （万元）企业固定资产总值（万元）企业

6、总产能淘汰落后产能投产日期淘汰起止日期淘汰设备型号、生产线类型和数量淘汰产能净资产值（万元）二、落后产能建设情况项目审批单位及文号环保审批单位及文号土地审批单位及文号项目投资（万元）其中设备投资 （万元）三、企业近三年经营情况主要产品产量 （万吨）销售收入 （万元）利润（万元）上缴税额四、企业近三年耗能排污情况实际耗能量 （折标煤）污染物排放量（COD、CO2、SO2）万吨市（州）审核意见 市（州）工信部门（签字盖章） 市（州）财政部门（签字盖章）年 月 日 年 月 日青海省2020年化解过剩产能领域淘汰落后产能项目申请表附件3-2青海省2020年化解过剩产能领域企业兼并重组项目申请表一、兼并

7、重组新企业情况重组后企业名称企业性质注册地址所属行业组织结构代码注册时间环评审批文号批复时间备案审批文号备案时间主要产品企业规模法人代表是否上市联系人联系电话上年度营业收入上年度利润总额企业简介（300字以内）二、兼并方企业情况企业名称企业性质注册地址所属行业主要产品企业规模法人代表是否上市上年度营业收入上年度利润总额企业简介（300字以内）三、被兼并方企业情况企业名称企业性质注册地址所属行业主要产品企业规模法人代表是否上市上年度营业收入上年度利润总额企业简介（300字以内）四、兼并重组项目情况兼并重组方式承担债务 净资购买 控股购买 合并 其他 被兼并方资产评估总额（万元）兼并重组实际成交总

8、额（万元）涉及产能资金来源项目签约时间自筹资金银行贷款工商变更登记时间职工安置人数职工安置资金（万元）取得的成效（延伸产业链、提高产能、拥有核心技术、掌握品牌等）兼并重组案例摘要（300字以内）申报单位盖章申报单位法人代表申明年 月 日（章）本人保证所属申报资料真实有效 年 月 日（章）市（州）工信部门意见市（州）财政局意见年 月 日（章）年 月 日（章）附件4-1青海省2020年数字经济发展及信息化服务领域项目申请表 项目申报单位基本情况项目申报单位（盖章）法人代表机构代码单位性质所属地区注册时间注册资本（万元）注册地址邮政编码主营业务联系人办公电话移动电话传真号码电子邮箱 截至上年年末项目

9、申报单位基本情况专业技术人数（人）高级职称人数（人） 总收入（万元） 利润总额（万元） 资产总额（万元） 负债总额（万元） 上缴税金（万元） 所有者权益（万元） 联合申报单位名称项目基本情况项目名称项目类别优化信息化发展环境项目 新一代信息技术应用项目 工业互联网试点示范项目 软件研发及信息技术服务项目 其他项目 项目主要内容项目实施期限及建设内容（精确到月）取得的成效投资总额（万元）资金来源（万元）自有资金贷款资金经济效益和社会效益分析申请支持理由及额度申请支持理由申请支持额度（万元）真实性承诺 我单位项目申报材料，包括本申请表、申请报告及附件材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应的责任。

10、法定代表人签章：项目申报单位公章：年 月 日有关主管部门初审意见 年 月 日 说明：1.项目申报表中各项内容均须填写、不得空缺，若无须填“无”或另附说明。2.机构代码指项目申报单位统一社会信用代码（组织机构代码）。3.单位性质指项目申报单位登记注册类型，如：国有企业、私营企业、股份制企业等。4.项目类别分别为优化信息化发展环境项目，新一代信息技术应用项目，工业互联网试点示范项目，软件研发及信息技术服务项目，其他项目。请根据项目实际情况，选择其一，并在对应的中打标示。5.有关主管部门指项目申报单位注册地工业和信息化主管部门和园区管委会。6.项目申请表模板以本通知为准，格式不得改动，纸张规格A4、正文字体用仿宋四号字。