女性骨盆.docx

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女性骨盆

骨盆及骨盆测量

骨盆是胎儿娩出的通道即骨产道，其大小、形态对分娩有直接影响。

一、骨盆的组成

1、骨盆的骨骼骨盆是由骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成，髋骨又由髂骨、坐骨、耻骨融合而成。

2、骨盆的关节两耻骨间有耻骨联合，为纤维软骨组织；骶骨与髂骨之间以骶髂关节相连；骶骨与尾骨间以骶尾关节相连，骶尾关节略可活动，分娩时，下降的胎头可使尾骨向后翘，有利于胎儿娩出。

3、骨盆的韧带较重要的韧带有骶结节韧带与骶棘韧带。

骶结节韧带为骶骨、尾骨与坐骨结节之间的韧带；骶棘韧带为骶骨、尾骨与坐骨棘之间的韧带。

骶棘韧带的宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要指示。

二、骨盆的分界

以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界,将骨盆分为真骨盆和假骨盆两部分。

假骨盆又称大骨盆,位于骨盆分界线之上,为腹腔的一部分。

假骨盆于产道无直接关系，但其某些径线的长短关系到真骨盆的大小，故其径线可作为了解真骨盆大小的参考。

真骨盆又称小骨盆，位于骨盆分界线之下，又称骨产道，是胎儿娩出的通道。

骨盆腔的前壁为耻骨联合，全长4.2cm；耻骨两降支的前部相连构成耻骨弓。

后壁为骶骨和尾骨，骶骨弯曲长度约11.8cm,骶岬至骶尖的直线长度约9.8cm。

侧壁为坐骨、坐骨棘、坐骨切迹、骶棘韧带。

其中坐骨棘位于骨盆中部，在分娩过程中是衡量胎先露部下降程度的重要标志。

三、骨盆各平面及其径线

临床上将骨盆分为入口平面、中骨盆平面及出口平面，而出口平面又分骨质围绕的出口平面及菱形出口平面。

1.入口平面：

为横置的椭圆形，前方为耻骨联合，两侧为髂耻线，后方以骶骨上端为界。

（1）前后径：

指耻骨联合上缘中点至骶岬上缘中点的联线，称为真结合径，平均为11cm，临界值为10cm。

真结合径并非耻骨联合至骶岬间的最短距离，实际最短距离是骶岬至耻骨联合稍下处的产科结合径。

产科结合径是胎头下降时必须通过的人口平面的最短径线，比真结合径短0.2～0.5cm。

（2）横径：

两侧髂耻线间的最大距离，平均长度为13cm。

横径并非处于人口平面正中，而略向后偏。

横径将前后径分为两段，前段为前矢状径，后段为后矢状径。

人口平面以横径为最长，前后径最短。

（3）斜径：

从左侧骶髂关节到右侧髂耻隆突为左斜径，从右侧骶髂关节到左侧髂耻隆突为右斜径，正常情况下两侧对称，长度相等，平均为12cm。

由于乙状结肠位于左斜径上，胎头多取右斜径人盆，因此，枕左前位较枕右前位多见，枕右后位较枕左后位多见（图l-1）。

2.中骨盆平面中骨盆为一竖向的椭圆形，前后径大于横径.

（1）前后径：

由耻骨联合下缘通过坐骨棘间径中点，至第4或第5骶骨的径线为中骨盆前后径。

此径线可经阴道直接测量，不受骨质厚薄的影响，所得数据误差不大，有较大的临床意义，均值为11.5cm，临界值为10.5cm。

（2）横径（坐骨棘间径）：

是中骨盆最短的径线，有重要的临床意义。

但是难以准确测量，只能参考以下各项指标做出估计：

①坐骨结节间径短小时，骨盆侧壁内聚，坐骨棘间径也短小；②坐骨棘按其突出程度分为Ⅲ度；Ⅰ度为稍突出（正常）；Ⅱ度为较明显突出；Ⅲ度为明显突出。

坐骨棘突出越明显，坐骨棘间径越短；③米氏菱形横径平均为9.4cm，而坐骨棘间径平均为10.5cm，两者相差近1cm。

坐骨棘间径的临界值为10cm（图1-2）。

3.出口平面通常所指的出口平面为不在一个平面上的两个三角形组成的不等边菱形。

前三角略小，后三角较大。

前三角两侧边均为骨质构成（耻骨弓），其高为前矢状径，长6cm，因此，前三角可被胎头利用部分较小；而后三角除骶骨末端及两侧坐骨结节均由韧带组成，可以伸展。

后三角之高为后矢状径，长9.3cm，故后三角有被胎头充分利用的余地。

当出口横径偏短时，只要后矢状径够长，胎儿仍可由阴道娩出。

（1）坐骨结节间径：

是菱形出口平面的横径，在一定程度上可代表中骨盆及骨质围绕出口平面的横径。

由于中骨盆及出口平面狭窄往往以横径狭窄为主，故准确测量此径线至关重要。

正常值为8.5～9.5cm，临界值为7.5cm。

（2）后矢状径：

菱形出口平面的后矢状径是由坐骨结节间径的中点至骶尾关节之间的距离，正常值为9.3cm。

当坐骨结节间径缩小时，胎头后移，需从后矢状径补偿。

坐骨结节间径加后矢状径以15cm为临界值。

（3）耻弓角：

耻弓角是由耻骨联合、耻骨体下缘、耻骨下支、坐骨结节的内下侧所形成，正常为90°。

女性骨盆与扁平骨盆耻弓角宽大，猿型骨盆耻弓角中等大小，男型骨盆耻弓角狭小。

耻弓角狭小者，菱形出口平面前三角可利用的面积减小。

出口平面有两个，一个即上述菱形出口平面，另一个是骨质围绕的出口平面。

骨质围绕出口平面的横径是坐骨棘间径，前后径是由耻骨联合下缘至骶尾关节之间的距离，如骶尾关节固定，应以尾骨尖为界。

该径线是胎头真正要通过的骨盆出口前后径，临床意义十分重要。

此径线可由肛查或阴道检查测得，后者较前者更为准确。

（图l-3）。

四、骨盆轴即产轴，是通过骨盆各平面前后径中点的假想曲线，站立时呈“（”形，平卧时曲线末端向前向上弯转，分娩的机转即沿此曲线完成（图l-4）。

五、骨盆倾斜度：

产妇站立时骨盆人口平面与水平面所成的角度，或平卧时骨盆人口平面与垂直面所成的角度，称为骨盆倾斜度（图l-5）。

非妊娠时骨盆倾斜度为50°～55°，妊娠晚期增加3°~5°，≥70°时为骨盆倾斜度过大。

骨盆倾斜度过大将阻碍胎头入盆和娩出，还可因产力作用方向的改变导致严重的会阴裂伤。

让产妇取坐式或半卧式以改变骨盆人口平面的方向，有利于胎头人盆；采取膀胱截石位或平卧双腿屈曲紧贴腹部，可纠正过大的骨盆．倾斜度，有利于胎头娩出及避免会阴严重裂伤。

进一步检查时可让产妇平卧于硬质检查床上。

检查者之手握成拳头状，如能通过产妇腰骶部与检查床之间的空隙者；则为骨盆倾斜度过大；或在产妇背部正中垂下一末端悬有金属小坠的线，并使之垂直于水平面，测量腰骶关节至该线的垂直距离，超过5cm表示腰骶椎交界处向内深陷，骨盆倾斜度增大。

准确测量骨盆倾斜度的方法有：

①X线骨盆侧位摄片，测量骨盆人口平面与水平面间的角度。

因接受射线照射，目前很少采用；②产妇站立时用带量角器的马丁氏外测量器（图l-5），在测量骶耻外径的同时可测得骨盆倾斜度。

六、骨盆深度由人口平面的髂耻隆突，至出口平面坐骨结节中点的垂直距离为骨盆的深度。

临床上可用骨盆外测量器测其长度，女性骨盆平均为8.5cm，而男性骨盆为10cm，约有6％的女性骨盆深度和男性骨盆一样。

骨盆深时对分娩不利，尤其是较正常狭小的男型、猿型骨盆深度增加时，可影响胎头向前旋转，或使胎头下降停止于骨盆下半部。

七、骶骨骶骨是骨盆的后壁，它的类型、长度、翘度都将影响骨盆各个平面的前后径。

（1）类型：

骶骨分为直型、浅弧型、中弧型、深弧型、上凸型及钩型6种（图1-6）。

直型、浅弧型、中弧型及深弧型4类是按骶骨内平面弧度深浅不同分类的。

图1-6骶骨的分型

（摘自凌萝达主编《难产》）

（2）节数：

骶骨正常节数为5节，最为多见，6节者次之，7节及8节者是由2节及3节尾椎骶化所形成，4节者是由于第l骶椎腰化，甚少见。

（3）长度：

骶骨长度的差异很大，最短的仅7.7cm，最长的达13。

7cm。

临床上米氏菱形的纵径能反映骶骨的长度。

骶骨的长度代表骨盆后部的深度，骶骨越长对分娩越不利。

（4）翘度：

是指在产妇直立时骶骨内面上下端联线与垂直线形成的角度。

可将骶骨翘度分为<40°、40°～49°、≥50°3种（图1-7）。

骶骨的翘度能影响骨盆人口平面以下一系列的前后径，翘度越大前后径越长，翘度越小则前后径越短。

翘度在40°～49°之间者较适合正常分娩机制。

翘度过大时骶岬往往向前突出，使入口平面前后径缩短；翘度过小时中骨盆及出口平面前后径缩短。

图1-7骶骨的翘度

（5）骶骨与分娩的关系：

骶骨的类型与分娩有密切的关系。

一般认为，中弧型骶骨最有利于分娩，骶骨上段的弧度有利于胎头的衔接与下降，下段的弧度有利于胎头的俯屈与内旋转。

直型骶骨因缺乏弧度，妨碍胎头一系列分娩机制的进行。

浅弧型则介于中弧型与直型之间，对分娩稍有不良影响。

上凸型骶骨妨碍胎头的衔接，即使勉强通过，所需时间必然延长，然而，一旦通过上凸部分，胎头即可顺利下降。

深弧型骶骨因弧度过大，骶岬Ⅱ骶骨末端均向前突出，使人口平面及出口平面前后径明显缩短。

此种骶骨多见于佝偻病患者的骨盆，不利于分娩。

钩型骶骨上部直，缺乏应有的弧度，妨碍胎头衔接与下降，它的下部急骤弯转形成钩状，使出口平面前后径缩短，妨碍胎头娩出。

从骶骨的长度可以推测骨盆的类型，上凸型骶骨最长，多为猿型骨盆；钩型与深弧型骶骨最短，常为扁型骨盆。

骶骨的翘度、类型与骨盆各个平面前后径的关系很大。

例如，直型骶骨因缺乏应有的弧度，使入口平面以下一系列前后径缩短，而骶骨翘度较大时，前后径缩短不太明显，而翘度小，则前后径缩短较明显。

骶骨翘度与骨盆倾斜度之间的关系也十分重要，若倾斜度大，骶骨翘度亦大，则骨盆前后壁无内聚现象。

若骨盆倾斜度大而骶骨的翘度不够大时，贝U骨盆前后壁内聚，使骨盆入口平面以下一系列前后径变短。

一般产科医师对骨盆侧壁内聚使出口横径短小比较熟悉，也比较重视；但对骨盆前后壁内聚使中骨盆及出口平面前后径短小重视不够，这种漏斗型骨盆同样可以导致难产。

着遇中骨盆及出口平面横径较长时，虽稍能弥补前后径短小之不足，但常使胎头持续于枕横位而影响分娩机制。

7.米氏菱形区米氏菱形区的上顶点为腰骶关节，下顶点为骶尾关节，两侧以髂后上棘与骶骨交界处为界，正常为对称的菱形，异常为不对称的菱形，多系髋关节及下肢病变性骨盆所引起。

在体胖的产妇站立时髂后上棘清晰可见，犹如酒窝般的凹陷；但身体较瘦者则不能见，只能用手指触摸确定。

正常骨盆米氏菱形区纵径为10.5cm，横径为9.4cm。

纵径反映骶骨长度和骨盆后部的深度；横径反映骶骨的宽度，加lcm约等于中骨盆横径（坐骨棘间径），因此，也可间接反映中骨盆横径。

米氏菱形区上三角的高度与骨盆入口的形态有密切关系，此高度越短，入口平面前后径也越短，入口平面形态也越扁。

八、骨盆的类型

由于种族、营养、遗传和内分泌等的影口向，骨盆的形态及结构的个体差异较大。

实际上，每个骨盆也像每个人的脸一样无绝对相同者。

目前，国际上仍沿用1933年考-莫分类法（CardwellMoloyclassification），即按骨盆人口形态分为4种基本类型：

女型、扁型、猿型和男型。

然而，骨盆人口平面以下部分包括耻弓角、坐骨棘、坐骨结节以及中骨盆、出口平面的形态和径线也各相迥异，临床上很难找到典型的骨盆，多是混合型的，不但形态不同，大小也不同。

1.女型骨盆最常见，即所谓正常类型骨盆。

骨盆入口平面横径较前后径略长，呈横椭圆形。

前半部宽阔，后半部也较宽敞，后矢状径略短于前矢状径。

骨盆侧壁直立，骶坐切迹较宽可容三指，坐骨棘稍突出。

耻骨联合长6cm，耻骨弓角≥90°，坐骨结节间径为9cm，骶骨多呈中弧型。

2.扁型骨盆人口平面前后径短，横径相对较长，呈横的扁圆形。

骨盆浅，侧壁直立，耻骨联合后角及耻弓角均宽大，坐骨棘稍突，坐骨棘间径较长，骶坐切迹较窄，中骨盆后矢状径较短，骶骨宽而短。

3.猿型骨盆各平面前后径长、横径短，呈纵椭圆形。

骨盆深，侧壁可直立，稍内聚，甚至外展。

耻骨联合后角及耻弓角较锐。

坐骨棘稍突，但坐骨棘间径较短，骶坐切迹宽大。

各平面后矢状径均较长，骶骨窄而长。

4.男型骨盆入口平面呈鸡心形或楔形，最大横径偏后，后矢状径短，故后半部短而宽，前矢状径虽长，但耻骨联合后角小，使前半部呈三角形，胎头可利用的面积较小。

两侧壁内聚，耻弓角小，坐骨棘突出，骶坐切迹窄，中骨盆后矢状径缩短。

耻骨联合长度>6cm，坐骨结节间径<9cm，骶骨下l/3向前倾，使出口平面前后径缩短，故男型骨盆不但侧壁内聚，前后壁也内聚，形成真正的漏斗型骨盆。

九、妊娠期骨盆的变化

妊娠期间，由于雌激素、孕激素及松弛素的作用，使骨盆的关节及韧带松弛，特别是耻骨联合、骶髂关节及骶尾关节有一定程度的活动性。

妊娠末期及分娩期由于先露部入盆下降，对骨产道有一定，压迫及扩张作用，使耻骨联合可增宽5mm。

由于骶髂关节向上滑动，使骨盆某些径线增大。

十、骨盆的测量

1.骨盆外测量骨盆外测量是了解骨盆大小的重要方法之一，虽然它不能精确地反映骨盆各平面的大小，但由于其简便，无伤害性，具有一定的参考价值，目前尚无其他可以取代的方法。

为使测量的结果尽可能反映真实情况，应考虑到软组织与骨质厚度等各种因素的影响，必要时以内测量校正外测量，如用对角径校正骨盆人口前后径等。

（1）髂棘间径：

髂棘间径是两髂前上棘外缘间的距离，平均值为23-26cm。

测量器末端应置于髂前上棘外侧缘而并非其上缘。

（2）髂嵴间径：

髂嵴间径为两髂嵴外缘间的最大距离，平均值为25-28cm。

测量时将测量器之两端沿两侧髂嵴外缘循行，测定其最大距离。

（3）骶耻外径：

骶耻外径为第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离。

第5腰椎棘突下相当于米氏菱形区的上端，测量时取左侧卧位，右腿伸直，左腿弯曲，在髂嵴后联线中点找到第4、5腰椎间隙，再向下1.5cm处即是。

骶耻外径平均为18-20cm，代表骨盆入口平面前后径。

（4）坐骨结节间径（出口横径）：

测量时取仰卧位，尽量使孕妇两下肢屈曲，双手抱膝，暴露会阴部。

测量者先以两拇指沿两侧坐骨支向下循行，遇到的第一个转角处即为坐骨结节间径的据点。

用已准备好的一套6～9cm测量器嵌入两侧坐骨结节据点，测量坐骨结节间径。

（5）出口后矢状径：

坐骨结节间径≤7.5cm者均需测量出口后矢状径。

检查者可将示指尖触及骶骨末端，测量此示指尖至坐骨结节中点的距离，即为菱形出口平面后矢状径，正常值为9.3cm。

2.骨盆内测量经骨盆外测量后怀疑骨盆狭窄或头盆不对称者，应在妊娠晚期、临产后或产程进展异常时进行骨盆内测量及内诊检查.

（1）肛查：

经肛查了解中骨盆以下骨盆后半部情况，比经阴道检查清楚。

产妇取侧卧位，两下肢尽量向腹部屈曲，检查者站于产妇背侧，以示指插入肛门，顺序了解以下情况：

①骶尾关节是否固定，尾骨大约有几节骶化。

拇指在体外，示指在肛门内捏住尾骨摇动之，可活动者为正常，固定不动者为尾骨骶化。

尾骨骶化的节数决定骶骨末端延长的尺度。

3节尾骨全骶化者，使骶骨末端延长呈明显的钩型。

此时应注意检查出口平面前后径是否短小。

②示指由骶尾关节顺骶骨内面向上可触及第5、4、3节骶骨内面，由此3节构成之骶骨下半段的弧度可推测骶骨系直型、浅弧型、中弧型或深弧型。

怀疑为深弧型时，检查者之示指可离开骶骨内平面向骶岬直插，可触及骶岬者系骶骨严重弯曲所致。

深弧型骶骨产妇的米氏菱形纵径也明显缩短。

③骶坐切迹：

示指退至第4与第5节骶骨交界处，沿骶棘韧带向外2～3指处寻找坐骨棘。

在韧带之上测量切迹底部的宽度，正常者应>3横指，若≤2横指即有中骨盆后矢状径明显缩短。

肛查了解骨盆后下半部情况至关重要，故在人院待产第一次肛查时须了解清楚，并应将其列为常规。

（2）阴道检查：

是比较全面的骨盆内诊检查，须按一定程序由人口平面至出口平面、由骨盆前部至后部逐项进行检查。

①耻骨联合后角：

此角虽不能测量，但能感觉是宽、中（正常）或窄。

②对角径、中骨盆及出口平面前后径：

检查对角径时，检查者之示指与中指沿水平方向插入阴道后，向上下寻找骶岬，再沿骶骨的内面向下直到骶骨末端，凡是能触及的部分都应测量其长度。

需施行阴道手术助产时，应注意检查出口平面的前后径（图1-8）。

③耻坐径：

此径测量比较准确。

④骨盆侧壁情况：

直立、内聚或外展。

⑤坐骨棘突出情况。

⑥坐骨棘间径的估计：

宽、中、狭窄。

⑦骶坐切迹：

最好通过肛查了解，特别是初产妇，几乎不可能由阴道触及此切迹的底部，勉强行之，可造成阴道软组织损伤。

通过以上内外诊检查，对骨盆可有较全面的了解，对估计分娩预后有较大的帮助，特别是当分娩进展不顺利时更应逐项仔细检查，充分了解骨盆大小与形态后，才能对分娩做出正确的判断与处理。

图1-8出口平面前后径的测量

3．X线摄片骨盆测量X线摄片测量骨盆已有几十年的历史。

用X线摄片测量骨盆至少要有2张X线片。

①前后片：

供测量骨盆入口平面、中骨盆及出口平面之横径；②侧位片：

供测量骨盆各平面之前后径。

近10余年来，很多学者认为射线对母儿均有一定损害，而测量结果亦不能作为临床医师．决定分娩方式非常有价值的参考资料，特别是在影响头位分娩的诸多因素中，骨盆大小只是其中的一个因素，因而多数头位分娩需经试产后才能决定分娩方式，但多数学者认为对臀位需作X线骨盆测量。

自20世纪80年代开始利用X线计算机体层装置（computetomography，CT）做正位与侧位的定位片，再做通过股骨头凹水平的体层片做骨盆测量。

其优点是所用的辐射剂量甚低，仅为通常X线骨盆测量摄片剂量的3％～15％。

测得的数据准确，无需再换算，操作方法简便，可于10min内完成，故在国外已有取代一般X线骨盆测量的趋势，国内目前尚未开展。

最新的显像进展——磁共振图像（magnetismresonanceimaging，MRl）在妇产科领域中可应用的范围甚广。

由于其对软组织显像特别清晰，因而广泛用于妇科诊断。

在产科领域内可用于骨盆测量、胎儿整体显影，特别是对胎儿软组织病变与畸形的．诊断，以及对母体软组织异常引起难产的原因判断。

但由于价格昂贵，尚缺乏足够的设备和经验，目前仍停留在实验阶段