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病理学3

第三章再生与修复

再生性修复

再生的种类

细胞周期和不同类型细胞的再生潜能

各种组织的再生过程

瘢痕性修复

肉芽组织

瘢痕组织

创伤愈合

创伤愈合的基本过程

创伤愈合的类型

骨折愈合

骨折愈合的基本过程

影响骨折愈合的因素

再生修复的分子机制

影响再生修复的因素

当组织细胞出现“耗损”时，机体进行吸收清除，并以实质细胞再生和（或）纤维结缔组织增生的方式加以修补恢复的过程，称为修复（repair）。

这一概念包含一个前提和三个要素。

前提是必须先有细胞或组织的“耗损”。

所谓“耗”指的是组织细胞生理性的老化、凋亡等消耗，而“损”指的是病理性损伤。

三个要素是：

①机体通过免疫、炎症反应对耗损区内坏死碎屑、异物和病原等进行吸收清除；②如果耗损的实质细胞有再生能力和适宜条件，则通过邻近存留的同种实质细胞再生进行修补恢复；这种修复可完全恢复原有细胞、组织的结构和功能，称为再生性修复或完全性修复；③在病理状态下，如果实质细胞不能再生或仅有部分再生，组织缺损则全部或部分由新生的富于毛细血管的纤维结缔组织（即肉芽组织）来修补充填缺损，并形成瘢痕；这种修复只能恢复组织的完整性，不能完全恢复原有的结构和功能，称为瘢痕性修复或不完全性修复。

下面重点叙述实质细胞的再生和纤维结缔组织增生的过程和在修复中的作用。

在此基础上，还将对临床上最常见的皮肤软组织创伤（多种组织损伤）愈合和骨折愈合的一般规律加以阐述，为临床学习和医疗实践奠定理论基础。

第一节再生性修复

再生（regeneration）是指为修复“耗损”的实质细胞而发生的同种细胞的增生。

这一概念包含三个要素：

①再生是一种细胞的增生；②这种增生本质上是为了修复耗损，而不是为了吸收坏死物质或消除致炎因子（如局部增生的巨噬细胞等）；③再生的细胞应是与耗损的实质细胞完全相同。

一、再生的种类

再生可以分为生理性再生和病理性再生。

（一）生理性再生

在生理情况下，有些细胞和组织不断老化、凋亡，由新生的同种细胞和组织不断补充，始终保持着原有的结构和功能，维持组织、器官的完整和稳定，称生理性再生。

如表皮的复层扁平细胞不断地角化脱落，通过基底细胞不断增生、分化，予以补充；月经期子宫内膜脱落后，又有新生的内膜再生；消化道粘膜上皮细胞每1～2天再生更新一次等。

（二）病理性再生

在病理状态下，细胞和组织坏死或缺损后，如果损伤程度较轻，损伤的细胞又有较强的再生能力，则可由损伤周围的同种细胞增生、分化，完全恢复原有的结构与功能，称为病理性再生。

如表皮的Ⅱ度烫伤常出现水泡，基底细胞以上各层细胞坏死。

此时基底细胞增生、分化，完全恢复表皮的原有结构与功能；腺上皮损伤后，只要基底膜未被破坏，也可由残留的细胞增生，恢复原有结构与功能；骨组织坏死或骨折后，在一定条件下也可以完全恢复原有结构与功能等。

在病理情况下，不能进行再生修复的组织，可经肉芽组织、瘢痕进行修复。

二、细胞周期和不同类型细胞的再生潜能

细胞周期（cellcycle）由间期（interphase）和分裂期（mitoticphase,M期）构成。

间期又可分为G1期（DNA合成前期）、S期（DNA合成期）和G2期（DNA合成后期）。

不同种类的细胞，其细胞周期的时程长短不同，在单位时间内可进入细胞周期进行增殖的细胞数也不相同，因此具有不同的再生能力。

一般而言，低等动物比高等动物的细胞或组织再生能力强。

就个体而言，幼稚组织比分化成熟的组织再生能力强；平时易受损伤的组织及生理状态下经常更新的组织有较强的再生能力；除了主要由非分裂的永久细胞构成的组织外，多数成熟的组织都含有具有分裂能力的静止细胞（G0期细胞），当其受到刺激时，可重新进入细胞周期。

按再生能力的强弱，可将人体细胞分为三类：

不稳定性细胞（labilecells）是指一大类再生能力很强的细胞。

在细胞动力学方面，这些细胞不断地随细胞周期循环而增生分裂。

在生理情况下，这类细胞就像新陈代谢一样周期性更换。

病理性损伤时，常常表现为再生性修复。

属于此类细胞的有表皮细胞、呼吸道和消化道粘膜被覆细胞，男、女性生殖器官管腔的被覆细胞，淋巴、造血细胞及间皮细胞等。

由它们组成的组织中，通常有超过1.5％的细胞处于分裂期。

稳定性细胞（stablecells）这类细胞有较强的潜在再生能力。

在生理情况下是处在细胞周期的静止期（G0），不增殖。

但是当受到损伤或刺激时，即进入合成前期（G1），开始分裂增生，参与再生修复。

属于此类细胞的有各种腺体及腺样器官的实质细胞，如消化道、泌尿道和生殖道等粘膜腺体，肝、胰、涎腺、内分泌腺、汗腺、皮脂腺实质细胞及肾小管上皮细胞等。

此外还有原始的间叶细胞及其分化出来的各种细胞，如纤维母细胞、内皮细胞、骨母细胞等。

虽然软骨母细胞及平滑肌细胞也属于稳定性细胞，但在一般情况下再生能力很弱，再生性修复的实际意义很小。

永久性细胞（permanentcells）是指不具有再生能力的细胞。

此类细胞出生后即脱离细胞周期，永久停止有丝分裂。

属于此类的有神经细胞（包括中枢的神经元和外周的节细胞），另外心肌细胞和骨骼肌细胞再生能力也极弱，没有再生修复的实际意义，一旦损伤破坏则永久性缺失，代之以瘢痕性修复。

附：

干细胞（stemcell）是在个体发育过程中产生的具有克隆性生长、自我更新和多向分化能力的一类细胞。

根据来源和个体发育过程中出现顺序的不同，分为胚胎干细胞（embryonicstemcell）和成体干细胞（adultstemcell）。

胚胎干细胞是起源于囊胚期胚胎内细胞群的全能干细胞，可以分化为成体所有类型的成熟细胞。

胚胎干细胞的研究有利于阐明人类胚胎的发生发育、组织细胞生长分化的复杂调控机制，但由于来源困难和伦理学问题，其应用研究受到限制。

成体干细胞是存在于机体组织中具有自我更新和一定分化潜能的一类原始状态细胞，用于维持新陈代谢和创伤修复。

目前多数组织中已证明有成体干细胞的存在，部分干细胞存在于特定组织中，具有分化形成特定组织的能力，称为专能干细胞（unipotentstemcel1），如胰腺干细胞、肠上皮干细胞等；部分干细胞具有产生多种类型细胞的能力，但不能发育成完整的个体，称为多能干细胞（pluripotentstemcel1），如皮肤基底膜和毛球处的表皮干细胞（ESC）、骨髓内的造血干细胞（HSC）和间充质干细胞（MSC）等；有一些干细胞可跨越组织类型向其他组织类型细胞分化，这种现象称为“发育可塑性”或“横向分化（trans-differentiation）”。

干细胞的研究使人们传统认为的不可修复再生组织的损伤修复成为可能，更为人工干预下的组织再生展现了广阔的前景。

通常干细胞的分裂方式为等数分裂，即分裂为一个子代干细胞和一个定向祖细胞，其定向祖细胞最后形成终末分化细胞。

当机体受到损伤时，干细胞的分裂方式会发生改变，如直接分裂为两个子代干细胞或者两个定向祖细胞，以适应机体的需要。

目前研究得比较多的干细胞有以下几种：

1.骨髓干细胞：

骨髓干细胞并非由单一的细胞群体构成，主要成分有造血干细胞（hematopoieticstemcells，HSC）和间充质干细胞（mesenchymalstemcells，MSC）。

其中的HSC起源于胚胎时期的卵黄囊血岛，随胚胎血液循环的建立循环至肝脏，最后在骨髓中定居，维持机体终身造血。

HSC可以增殖、分化和成熟，形成各种具有功能的血细胞，是迄今为止研究最为深入的一种成体干细胞。

通过从脐带血、外周血或骨髓中分离HSC进行的造血干细胞移植术已经在白血病、先天性免疫缺陷症等疾病的临床治疗中发挥重要作用。

近年来的研究还发现，HSC还具有向其他组织横向分化的潜能，可以在一定的诱导因素作用下分化为骨骼肌细胞、心肌细胞、肝细胞甚至神经细胞。

MSC是从骨髓中分离出来的最具有多向分化潜能的干细胞，可以向骨、软骨、肌组织、神经组织等多胚层不同类型的组织细胞分化。

最近研究发现在骨骼肌、脂肪、骨膜、脐带血、外周血中也存在MHC。

细胞因子、激素等人工干预可以诱导MHC定向分化为不同的组织细胞。

动物实验表明，MHC的分化方向具有“环境依赖性”。

向不同的部位移植MHC，可以诱导其向不同的组织分化，表明组织微环境对干细胞的分化方向也起着重要作用。

由于MHC取材方便，可多向分化，进行自体移植可避免免疫排斥反应，因此在治疗创伤性疾病中具有较大的应用价值。

2.神经干细胞（neuralstemcells，NSC）：

指存在于中枢神经系统内，能够分化为神经细胞、星形胶质细胞及少突胶质细胞潜能的原始母细胞。

主要存在于室管膜下区。

在海马齿状回、纹状体、隔区、脊髓及大脑皮层也有少量分布。

神经系统受损时，NSC可以恢复分裂和增殖能力来取代坏死的神经元，促进神经系统功能的恢复。

细胞因子对NSC的分化起着重要作用，例如睫状神经营养因子（CNTF）可诱导其向星形胶质细胞分化，而胰岛素样生长因子1（IGF-1）可诱导其向神经表型分化。

将其注射到脑内不同区域，分化为神经细胞的种类也不尽相同，说明微环境对其分化也有重要影响。

3.肝脏干细胞：

轻度的肝细胞损伤或局部切除后，由周围成熟肝细胞分裂增殖，恢复原有的体积和功能，并不涉及干细胞。

然而，当肝细胞被病毒性肝炎或毒素破坏时，的确有干细胞推动肝脏再生的证据。

再生潜能是从小胆管上皮中的“卵圆细胞”获得。

这些肝源性干细胞既有肝细胞的特点（产生甲胎蛋白和白蛋白），又有胆管细胞的特点（产生r-谷胺酰转移酶和导管细胞角蛋白），可能存在于Hering管的终末导管细胞中。

肝脏干细胞的分化和发育是一个复杂的过程，在肝脏干细胞向成熟肝细胞或胆管细胞分化过程中，受到细胞内、外环境的调控影响。

细胞内调控包括转录因子和细胞周期调控；细胞外调控包括生长因子、细胞间作用及细胞外基质调控。

除此之外，已发现的成体干细胞还有：

表皮干细胞、骨骼肌干细胞、胰腺干细胞和肠上皮干细胞等等。

三、各种组织的再生过程

组织损伤后，实质细胞再生的程度和过程，既取决于该细胞再生能力的强弱，也依赖于组织结构，特别是基底膜、实质细胞支架结构的完好程度。

（一）上皮组织的再生

1．被覆上皮的再生①体表的复层鳞状上皮损伤后，如果损伤没有破坏表皮基底膜和毛球，可以由此处的干细胞再生，向缺损部伸展，先形成单层上皮覆盖缺损表面，随后增生分化为复层鳞状上皮。

②粘膜覆盖上皮：

复层鳞状上皮和移行上皮的再生与上述体表鳞状上皮相同；单层柱状上皮损伤后，也是由邻近的基底层细胞增生修补，新生的细胞初为立方形，以后分化为柱状上皮细胞。

2．腺体上皮的再生①一般管状腺体上皮：

如果损伤仅限于上皮细胞，基底膜尚完好，则可由存留的腺上皮细胞分裂增生，沿基底膜排列，完全恢复原有的结构。

如构造比较简单的子宫、胃肠等腺体。

如果基底膜等结构已破坏，则难以实现再生性修复，往往发生瘢痕性修复。

肾小管的上皮细胞损伤也与上述腺体上皮相似，保存基底膜者可以实现再生性修复，否则为瘢痕性修复。

②复杂的腺器官如肝的再生也有两种情况：

一是肝细胞坏死时，不论范围大小，只要肝小叶网状支架完好，坏死周围区残存的肝细胞分裂增生，沿支架延伸，恢复原有结构（图3－1）；另一种是肝细胞坏死较广泛，肝小叶网状支架塌陷，网状纤维转化为胶原纤维（称网状纤维胶原化），或者由于肝细胞反复坏死及炎性刺激，导致肝细胞再生和纤维组织增生同时出现，由于原有支架结构塌陷和（或）增生纤维组织的阻隔，再生的肝细胞呈结构紊乱的结节状（结节状再生），不能恢复原有小叶结构和功能（如肝硬化等），实际上仍是瘢痕性修复。

（二）纤维结缔组织的再生

在损伤的刺激下，该处残存的纤维母细胞开始分裂和增生。

纤维母细胞或来自静止的纤维细胞，或来自未分化的原始间叶细胞。

幼稚的纤维母细胞多为小圆形、圆形或椭圆形，进而可形成肥硕的多边形或星芒状胞体，两端常有突起，胞浆略嗜碱（染成淡蓝色）；胞核大而圆，有1～2个淡染核仁。

电镜下见胞浆内有丰富的粗面内质网及核蛋白体，表明蛋白合成活跃。

当纤维母细胞停止分裂后，开始合成并向细胞外分泌前胶原蛋白，后者在细胞周围形成胶原纤维。

伴随细胞逐渐成熟，胞浆越来越少，核逐渐变细长，染色逐渐加深，变成长梭形的纤维细胞埋藏在胶原纤维之中（图3-2）。

这一过程可发生在两种情况下：

一种是发生在真皮、皮下及筋膜等纤维结缔组织的损伤时，属于再生性修复，可恢复原有的结构和功能。

另一种情况是发生在上皮、肌肉、软骨等实质细胞损伤而又不能进行再生时，则由残存于间质的纤维母细胞或原始间叶细胞增生分化，与毛细血管的增生一起修复缺损。

此时不属于再生范畴，应列为瘢痕性修复。

（三）血管的再生

1．小血管的再生在大多数情况下，组织损伤时都伴有小血管的损伤。

而小血管能否再生又关系到能否为损伤修复提供营养，因而直接影响其它组织细胞的再生。

小血

管再生主要是以毛细血管再生为起点，毛细血管主要是以出芽方式再生。

首先是基底膜在蛋白分解酶的作用下溶解，残存的毛细血管内皮细胞肿胀、分裂增生，形成实性内皮细胞条索（芽）向损伤处延伸，在毛细血管内血流的冲击下，条索逐渐出现管腔，形成再生的毛细血管，进而彼此吻合形成血管网（图3-3）。

增生的内皮细胞逐渐成熟，分泌Ⅳ型胶原和粘连蛋白等形成基底膜，完全恢复毛细血管结构和功能。

其中有些毛细血管应功能的需要，可以逐渐改建为小动脉或小静脉，即在该毛细血管外的纤维母细胞分泌Ⅲ型胶原和基质，其本身转变为周细胞（血管外膜细胞），局部多潜能原始间叶细胞可增生分化成平滑肌细胞形成血管平滑肌层，至此初步完成了各级小血管再生。

2．大血管的再生肉眼可见的较大血管断裂后，两断端常需手术缝合。

即使如此，也往往仅有内皮细胞自两断端分裂，向断裂处增生会合，恢复内皮细胞的结构与功能（再生性修复），肌层因平滑肌细胞再生能力弱，不能再生，只有通过瘢痕性修复以维持其完整性。

（四）神经组织的再生

1．神经细胞的再生脑和脊髓内的神经元及外周神经节的节细胞是高度分化的成熟细胞，一般无再生能力，损伤之后不能再生修复，其所属的神经纤维亦随之消失、缺损，只能通过周围的神经胶质细胞及其纤维填补而形成胶质瘢痕。

2．神经纤维的再生外周神经断裂损伤后，在与其相连的神经细胞仍然存活的条件下，可以进行再生性修复，恢复原有的结构和功能。

首先，断裂的神经纤维远侧端全部和近侧端的一部分发生沃勒（Wallerian）变性，包括轴突肿胀断裂，崩解成球状小体；髓鞘脱失、崩解；巨噬细胞增生吞噬清除这些崩解产物。

其相应的神经细胞出现尼氏体溶解、游离核蛋白体增多、蛋白合成增强，以利于近端残存的轴突向远端增生。

增生的轴突在断裂处分成多条向各方向延伸，同时断端两侧神经膜细胞反应性增生会合，形成一条细胞索，多条增生的轴突中有一条随机长入远端的神经膜细胞索内，并向远端继续延伸，直到末梢；同时神经膜细胞产生髓磷脂形成髓鞘。

断裂处过多增生的轴突退化（图3-4）。

至此完成神经纤维再生修复，恢复原有的结构与功能。

但是，神经轴突生长缓慢，每天只能生长1～2mm，而且新生轴突很细，需慢慢增粗，故完全恢复功能需数月以上。

上述神经纤维再生需要3个基本条件：

①相应的神经元仍然存活以便合成轴突增生所需蛋白等物质；②断裂神经纤维的两端距离不能过远（＜2.5cm）；③在断裂处不能有增生的纤维瘢痕的阻隔。

如果距离太远和（或）有纤维组织增生，或远端随截肢被切除，近端新增生的许多轴突长不到远端的神经膜细胞索内，与增生的纤维组织绞缠在一起，形成瘤样肿块，称创伤性神经瘤（traumaticneuroma）或截肢后神经瘤（amputativeneuroma），常常引起顽固性疼痛。

神经纤维断离，远端及近端的一部分髓鞘及轴突崩解

神经膜细胞增生，轴突生长

（五）骨组织的再生

骨组织再生能力强。

在有骨膜存在的条件下，常可再生修复，即由骨膜上的细胞增生形成骨母细胞，也可以由原始间叶细胞和纤维母细胞分化为骨母细胞，先是形成类骨组织，以后在类骨基质中钙盐沉着并逐渐形成骨小梁（详见本章的“骨折愈合”）。

（六）其他组织的再生

1．软骨组织的再生主要增生过程是由软骨膜中的幼稚细胞分化为软骨母细胞，后者形成软骨基质，同时软骨母细胞变为软骨细胞。

实际上软骨细胞再生能力很弱，损伤后常常由瘢痕性修复来完成。

2．脂肪组织的再生脂肪组织损伤较小时，周围的脂肪细胞和（或）原始间叶细胞增生、分化，在胞浆内出现细小脂滴，最后融合成一个大脂滴，占据胞浆位置，形成大脂肪滴，把胞核压向一侧，形成脂肪细胞，恢复原来结构和功能。

如果损伤过大，常不能再生，而由纤维瘢痕修复。

3．骨骼肌组织的再生骨骼肌细胞再生能力极弱，仅在肌膜未被破坏的条件下能再生，而破坏肌膜的损伤全部是瘢痕性修复。

4．平滑肌组织的再生平滑肌组织再生能力也很弱，除小血管壁平滑肌损伤后可进行再生性修复外，大血管壁及胃肠道等处平滑肌损伤后，往往都是瘢痕性修复。

5．心肌组织的再生心肌细胞几乎无再生能力，损伤后都是瘢痕性修复。

6．腱组织的再生初期都是瘢痕性修复，以后可按功能需要改建，恢复原有结构和功能。

第二节瘢痕性修复

瘢痕性修复或称不完全性修复，是在组织细胞不能进行再生性修复的情况下，由损伤局部的间质新生的肉芽组织溶解吸收异物并填补缺损，继之肉芽组织逐渐成熟，转变为瘢痕组织，使缺损得到修复。

一、肉芽组织

（一）概念

肉芽组织（granulationtissue）是新生的富含毛细血管的幼稚阶段的纤维结缔组织。

（二）肉芽组织的成分及形态特点

肉芽组织是由纤维母细胞、毛细血管及一定数量的炎性细胞等有形成分组成的。

其形态特点如下。

1．肉眼观察肉芽组织的表面呈细颗粒状，鲜红色，柔软湿润，触之易出血而无痛觉，形似嫩肉故名（图3-5）

2．镜下观察典型的结构是位于体表和管腔表面损伤处的肉芽组织，其表面常覆盖一层炎性渗出物及坏死组织。

下方的肉芽组织主要由毛细血管、纤维母细胞和炎性细胞等组成，基本结构为：

①大量新生的毛细血管平行排列，与表面相垂直，并在近表面处互相吻合形成弓状突起，故肉眼呈鲜红色细颗粒状。

②新增生的纤维母细胞散在分布于毛细血管网络之间，很少有胶原纤维形成。

③多少不等的炎性细胞浸润于肉芽组织之中（图3-6）。

如为感染性损伤，则炎性细胞较多，且以中性粒细胞为主；如为非感染者，炎性细胞少且以单核细胞、淋巴细胞等为主。

肉芽组织内常含一定量的水肿液，但不含神经纤维，故无疼痛。

发生在组织、器官内部的瘢痕性修复，往往也是通过上述的肉芽组织增生来吸收和取代坏死、血栓、炎性渗出物等，不同的是肉芽组织位于这些物质的四周向中心部增生推进，毛细血管的方向性或是向中心部辐凑或是比较紊乱。

肉芽组织深面往往有一层由纤维细胞、大量胶原纤维和少量小血管构成的成熟的纤维结缔组织。

（三）肉芽组织的作用

肉芽组织在组织损伤修复过程中有以下重要作用：

①抗感染保护创面；②填补创口及其它组织缺损；③机化或包裹坏死、血栓、炎性渗出物及其他异物。

机化（organization）是指由新生的肉芽组织吸收并取代各种失活组织或其它异物的过程。

最后肉芽组织成熟，转变为纤维瘢痕组织。

包裹（encapsulation）是一种不完全的机化。

即在失活组织或异物不能完全被机化时，在其周围增生的肉芽组织成熟为纤维结缔组织形成包膜，将其与正常组织隔离开。

（四）肉芽组织的结局或成熟过程

肉芽组织在组织损伤后2～3天内即可开始出现。

自下向上（如体表创口）或从周围向中心（如组织内坏死）生长推进填补创口或机化异物。

随着时间的推移（1～2周），肉芽组织按其生长的先后顺序，逐渐成熟。

其主要形态标志为：

水分逐渐吸收；炎性细胞减少并逐渐消失；毛细血管闭塞、数目减少，按正常功能的需要仅有少数毛细血管管壁增厚，转变成小动脉和小静脉；纤维母细胞产生越来越多的胶原纤维，同时纤维母细胞数目逐渐减少、胞核变细长而深染，成熟为纤维细胞。

时间再长，胶原纤维量更多，而且发生玻璃样变，细胞和毛细血管成分更少。

至此，肉芽组织成熟为纤维结缔组织并转变为瘢痕组织。

二、瘢痕组织

（一）概念

瘢痕（scar）组织是肉芽组织成熟转变而来的老化阶段的纤维结缔组织。

（二）瘢痕组织的形态特点

镜下观察瘢痕组织由大量平行或交错分布的胶原纤维束组成。

纤维束往往呈均质性红染即玻璃样变，纤维细胞稀少，核细长而深染，小血管稀少（图3-7）。

肉眼观察局部呈收缩状态，颜色苍白或灰白色半透明，质硬韧，缺乏弹性。

（三）瘢痕组织的作用和危害

1．瘢痕组织的形成对机体有利的一面：

①它能把损伤的创口或其他缺损长期地填补并连接起来，可使组织器官保持完整性；②由于瘢痕组织含大量胶原纤维，虽然没有正常组织的抗拉力强，但比肉芽组织的抗拉力要强得多，因而这种填补及连接也是相当牢固的，可使组织器官保持其坚固性。

如果胶原形成不足或承受力大而持久，加之瘢痕缺乏弹性，故可造成瘢痕膨出。

在腹壁可形成疝，在心室壁可形成室壁瘤。

2．瘢痕组织对机体的不利和危害：

①瘢痕收缩。

特别是发生于关节附近和重要器官的瘢痕，常常引起关节挛缩或活动受限，如胃溃疡瘢痕所引起的幽门梗阻。

关于瘢痕收缩的机制可能是由于其中的水分丧失或含有肌纤维母细胞（myofibroblast）所致。

②瘢痕性粘连。

特别是在各器官之间或器官与体腔壁之间发生纤维（瘢痕）的粘连，常常不同程度地影响其功能。

器官内广泛损伤导致广泛纤维化玻璃样变，可发生器官硬化。

③瘢痕组织增生过度，又称肥大性瘢痕。

如果这种肥大性瘢痕突出于皮肤表面并向周围不规则地扩延，称为瘢痕疙瘩（keloid）。

临床上又常称为“蟹足肿”。

发生机制不清。

一般认为与体质有关；也有人认为，可能与瘢痕中缺血缺氧，促使其中的肥大细胞分泌生长因子，使肉芽组织增生过度有关。

瘢痕组织内的胶原纤维在胶原酶的作用下，可以逐渐地分解、吸收，从而使瘢痕缩小、软化。

胶原酶主要来自纤维母细胞、中性粒细胞和巨噬细胞等。

因此，解决瘢痕收缩和器官硬化等的关键是要在细胞生长调控和细胞外基质等分子病理水平上，阐明如何调控肉芽组织中胶原的合成和分泌，以及如何加速瘢痕中胶原的分解吸收。

第三节创伤愈合

创伤愈合（woundhealing）是指机体遭受外力作用，皮肤等组织出现离断或缺损后的愈复过程，包括了各种组织的再生和肉芽组织增生、瘢痕形成的复杂组合，表现出各种修复过程的协同作用。

一、创伤愈合的基本过程

轻度的创伤仅限于皮肤表皮层，重者则有皮肤和皮下组织断裂，甚至可有肌肉、肌键、神经的断裂及骨折，并出现伤口。

（一）伤口的早期变化

伤口局部有不同程度的组织坏死和出血，数小时内便出现炎症反应，故局部红肿。

伤口中的血液和渗出的纤维蛋白原很快凝固形成凝块，有的凝块表面干燥形成痂皮。

凝块及痂皮起着保护伤口的作用。

（二）伤口收缩

2～3日后伤口边缘的全层皮肤及皮下组织向伤口中心移动，于是伤口迅速缩小，直到2周左右停止。

伤口收缩的意义在于缩小创面。

5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、血管紧张素及去甲肾上腺素能促进伤口收缩，肾上腺皮质类固醇及平滑肌拮抗药则能抑制伤口收缩。

抑制胶原形成对伤口收缩没有影响，植皮可使伤口收缩停止。

以上研究证明，伤口收缩是伤口边缘新生的肌纤维母细胞的牵拉作用引起的，而与胶原无关。

这种肌纤维母细胞在光镜下无法与分泌胶原的纤维母细胞区别，与之不同的是，肌纤维母细胞表达a-SMA，desmin，vimentin，对引起平滑肌收缩或舒张的药理因素起反应。

总之，它是具有平滑肌细胞表型的纤维母细胞。

（三）肉芽组织增生和瘢痕形成

大约从第2～3天开始从伤口底部及边缘长出肉芽组织，逐渐填平伤口。

肉芽组织中没有神经，故无感觉。

第5～6天起纤维母细胞产生胶原纤维，以后逐渐过度为瘢痕组织，大约在伤后一个月瘢痕完全形成。

可能由于局部张力的作用，瘢痕中的胶原纤维最终与皮肤表面平行。

瘢痕可使创缘比较牢固地结合。

伤口局部抗拉力的强度于伤口愈合后不久就开始增加，在第3～5周抗拉力强度增加较快，至3个月左右抗拉力强度达到顶点。

但这时也只能达到正