一例小细胞肺癌患者伴化疗相关性呕吐的病例讨论.pptx

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一例小细胞肺癌患者伴化疗相关性呕吐的病例讨论,汇报人：

王保路汇报日期：

2020.6.18,目录,01,第一部分病例简介,患者：

孙某某女64岁H：

153cmW：

45kgECOG1分无饮酒史体格检查：

无异常。

左肺恶性肿瘤小细胞癌局限期低钠、低氯血症,患者2020-02-19诊断为小细胞肺癌，拟定EC方案进行治疗。

具体2020-3-1第一周期EC方案化疗：

依托泊苷0.14gd1-3+卡铂350mgd1，化疗后胃肠道反应较重，患者及家属要求暂停化疗。

因第二周期EC化疗后出现IV度骨髓抑制（白细胞及中性粒细胞减少），方案调整为EP方案，具体于2020-4-9、5-9、6-4行第3-5周期EP方案：

依托泊苷0.14d1-3+顺铂50mgd1-2，并给予NK1受体抑制剂，3周期疗效评价PR。

2020-6-6患者出院后第4日患者打电话反应在家呕吐三次（一日），无法耐受，大夫嘱其向当地医院进行对症治疗。

现病史,02,第二部分治疗经过,2020-3-01,第1周期EC方案：

患者当天化疗后恶心、呕吐不能耐受，要求暂停化疗,2020-3-16,第3-4周期EP方案：

采用三联止吐（联合NK-1RA）化疗期间呕吐控制良好化疗后在家期间呕吐情况未知,患者略感恶心无呕吐,因第二周期化疗出现度骨髓抑制改用EP方案,2020-4-09,2020-5-09,2020-6-04,第2周期EC方案：

给予三联止吐（联合NK-1RA）,第5周期化疗后患者在家呕吐三次（一日），无法耐受，大夫嘱其向当地医院进行对症治疗。

第一、二周期EC方案与止吐方案,第一周期EC方案,止吐,第二周期EC方案,+,+,止吐,+,第三、四、五周期EP方案,止吐,03,第三部分病例讨论,问题一：

患者第1、2周期EC（依托泊苷+卡铂）方案和第3-5周期EP（依托泊苷+顺铂）方案致吐风险一样吗？

具体是什么等级？

CSCO抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南,抗肿瘤药物的致吐风险,按照不给予预防处理时抗肿瘤药物所致急性呕吐发生率，对于抗肿瘤药物的致吐风险，可分为以下4级：

高度致吐风险（Highemeticrisk）：

急性呕吐发生率90%；中度致吐风险（Moderateemeticrisk）：

急性呕吐发生率30%90%；低度致吐风险（Lowemeticrisk）：

急性呕吐发生率10%30%；轻微致吐风险（Minimalemeticrisk）：

急性呕吐发生率10%。

常用抗肿瘤药物的致吐风险分级如下：

CSCO抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南,该患者卡铂AUC的计算：

Calvert公式：

卡铂剂量（mg）所设定AUC（mg/ml/min）肌酐清除率（ml/min）+25）,肌酐清除率：

男性肌酐清除率（ml/min）=140-年龄（岁）体重（kg）1.23血清肌酐（mol/L）女性肌酐清除率（ml/min）=男性肌酐清除率（ml/min）0.85,第一周期卡铂：

350mg患者肌酐：

72umol/L第二周期卡铂：

400mg患者肌酐：

51.49umol/L,患者肌酐清除率：

49.66ml/min患者肌酐清除率：

69.44ml/min,第一周期AUC=4.69第一周期AUC=4.24,解答：

患者的EC方案和EP方案均为高致吐性方案。

问题补：

该患者是否存在其他致吐风险？

1.3影响抗肿瘤药物致吐性的其他因素,影响抗肿瘤药物致恶心吐性的有关因素，包括患者的个人体质、其他疾病和伴随治疗等：

性别：

女性患者；年龄：

50岁；不饮酒或很少饮酒；妊娠呕吐史；晕动症史；焦虑症史；既往化疗时呕吐情况；患者对恶心呕吐的预期；电解质紊乱：

高钙血症、低钠血症等；伴随用药（如阿片类止痛药、5-羟色胺再摄取抑制剂等）。

注：

有研究提示，亚洲女性化疗相关恶心呕吐的发生风险较高。

既往抗肿瘤治疗时恶心呕吐体验、孕吐史和晕动症为预期性呕吐发生的高危因素,该患者为：

高致吐性化疗方案伴呕吐风险,2020-3-01,第1周期EC方案：

患者当天化疗后恶心、呕吐不能耐受，要求暂停化疗,2020-3-16,第3-4周期EP方案：

采用三联止吐（联合NK-1RA）化疗期间呕吐控制良好化疗后在家期间呕吐情况未知,患者略感恶心无呕吐,因第二周期化疗出现度骨髓抑制改用EP方案,2020-4-09,2020-5-09,2020-6-04,第2周期EC方案：

给予三联止吐（联合NK-1RA）,第5周期化疗后患者在家呕吐三次（一日），无法耐受，大夫嘱其向当地医院进行对症治疗。

问题二：

患者第一周期和第五周期呕吐类型一样吗？

具体是什么类型？

抗肿瘤治疗相关恶心呕吐的分类,1.1.1化疗相关性恶心呕吐（Chemotherapy-inducednauseaandvomiting,CINV）按照发生时间，通常将CINV分为以下五种类型：

CSCO抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南,预期性呕吐Anticipatory,急性呕吐Acute,迟发性呕吐Delayed,化疗,24hours,具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天,CINV类型,Chemotherapy-InducedNauseaandVomiting（CINV）:

化疗导致的恶心呕吐,卡铂,环磷酰胺,顺铂,2020-3-01,第1周期EC方案：

患者当天化疗后恶心、呕吐不能耐受，要求暂停化疗,2020-3-16,第3-4周期EP方案：

采用三联止吐（联合NK-1RA）化疗期间呕吐控制良好化疗后在家期间呕吐情况未知,患者略感恶心无呕吐,因第二周期化疗出现度骨髓抑制改用EP方案,2020-4-09,2020-5-09,2020-6-04,第2周期EC方案：

给予三联止吐（联合NK-1RA）,第5周期化疗后患者在家呕吐三次（一日），无法耐受，大夫嘱其向当地医院进行对症治疗。

急性恶性呕吐未得到有效控制,延迟性恶性呕吐未得到有效控制,问题三：

该患者治疗措施存在哪些不合理的地方？

应该采取什么样的治疗措施？

2.1化疗相关性呕吐处理的基本原则,CSCO抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南,止吐广度,止吐强度,优选给药路径和间隔,不良反应,排除其他致吐原因,2020-3-01,第1周期EC方案：

患者当天化疗后恶心、呕吐不能耐受，要求暂停化疗,2020-3-16,第3-4周期EP方案：

采用三联止吐（联合NK-1RA）化疗期间呕吐控制良好化疗后在家期间呕吐情况未知,患者略感恶心无呕吐,因第二周期化疗出现度骨髓抑制改用EP方案,2020-4-09,2020-5-09,2020-6-04,第2周期EC方案：

给予三联止吐（联合NK-1RA）,第5周期化疗后患者在家呕吐三次（一日），无法耐受，大夫嘱其向当地医院进行对症治疗。

急性恶性呕吐未得到有效控制,延迟性恶性呕吐未得到有效控制,第一、二周期EC方案与止吐方案,第一周期EC方案,止吐,+,第1周期EC方案：

患者当天化疗后恶心、呕吐不能耐受，要求暂停化疗,单药,根据NCCN与CSCO高度致吐风险用药推荐均应采用三联或四联方案进行止吐。

CSCO抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南和NCCN临床实践指南：

止吐（2020.V1）,第一、二周期EC方案与止吐方案,第一周期EC方案,止吐,+,患者未选用高致吐风险三联止吐方案，急性恶心呕吐控制不明显；未联用地塞米松效果欠佳。

第1周期EC方案：

患者当天化疗后恶心、呕吐不能耐受，要求暂停化疗,止吐强度未达到！

2020-3-01,第1周期EC方案：

患者当天化疗后恶心、呕吐不能耐受，要求暂停化疗,2020-3-16,第3-4周期EP方案：

采用三联止吐（联合NK-1RA）化疗期间呕吐控制良好化疗后在家期间呕吐情况未知,略感恶心无呕吐,因第二周期后出现度骨髓抑制改用EP方案,2020-4-09,2020-5-09,2020-6-04,第2周期EC方案：

给予三联止吐（联合NK-1RA）,6-10（化疗出院第6日）患者在家三次呕吐（一日），无法耐受，之后联系大夫询问情况。

考虑患者有低钠血症的病史，为避免因呕吐过多导致电解质紊乱，嘱其向当地医院就诊进行对症治疗。

急性恶性呕吐未得到有效控制,延迟性恶性呕吐未得到有效控制,+,第三、四、五周期EP方案,止吐,多日化疗,d1,d4,d3,d5,d6,d2,顺铂50mg,依托泊苷0.14g,顺铂50mg,依托泊苷0.14g,依托泊苷0.14g,用药后48-72小时化疗延迟性呕吐风险达到最高,可以持续6-7天,周伊,朱运贵.盐酸甲氧氯普胺片在健康人体内药动学及生物等效性评价J.医学临床研究,2008（06）:

51-54.,CSCO抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南,盐酸昂丹司琼注射液（欧贝）药品说明书,+,第三、四、五周期EP方案,止吐,多日化疗,d1,d4,d3,d5,d6,d2,顺铂50mg,依托泊苷0.14g,顺铂50mg,依托泊苷0.14g,依托泊苷0.14g,用药后48-72小时化疗延迟性呕吐风险达到最高,可以持续6-7天,+,第三、四、五周期EP方案,止吐,多日化疗,1、地塞米松用法应该为5mgd1-52、5-HT3RA考虑长效制剂,止吐广度未达到！

周伊,朱运贵.盐酸甲氧氯普胺片在健康人体内药动学及生物等效性评价J.医学临床研究,2008（06）:

51-54.,CSCO抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南,日本双盲对照研究显示：

含帕洛诺司琼的三联方案，在顺铂所致延迟性恶心呕吐的控制方面优于含短效5-HT3受体拮抗剂的三联方案。

多项包括中国患者在内的随机对照研究以及荟萃分析表明，在5-HT3受体拮抗剂+地塞米松的组合方案中，无论是高度致吐性方案还是中度致吐性方案，帕洛诺司琼的疗效均优于短效5-HT3受体拮抗剂，特别是对于延迟性CINV的控制效果更加显著。

CSCO抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南,鉴于顺铂的延迟性呕吐较为明显改为第二代长效的5-HT3RA帕洛诺司琼注射液,04,第四部分总结,1、通过对该患者化疗方案的讨论，和致吐风险的评估，该患者属于高致吐性化疗方案伴其他致吐因素高风险。

2、该患者第一周期急性呕吐未得到良好控制高致吐风险未用三联或四联止吐（止吐方案强度不够）3、该患者第五周期延迟性呕吐未得到良好控制考虑顺铂多日化疗产生的延迟性呕吐未用长效的5-HTRA和地塞米松未按指南标准进行足日治疗。

（止吐方案未完全覆盖到高风险范围止吐广度不够）4、患者存在高致吐风险，因此也存在长时间使用止吐药物导致的不良风险，如便秘。

如发现不良反应应及时对症治疗。

5、对于化疗相关性呕吐还有很多方面目前未得到解决，但按照指南止吐的原则进行治疗，仍然是改善化疗相关性呕吐根本原则。