3两化融合申报表.docx

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3两化融合申报表

XX市信息化和工业化融合专项资金项目

申报表

项目名称：

承担单位：

（公章）

所在地区：

（县市区）

单位法人代表：

（签名）

项目负责人：

电话及手机：

联系地址：

协作单位：

申报日期：

XX市信息化工作办公室制

填报说明

1、凡申报XX市两化融合发展专项资金项目须填报《XX市信息化和工业化融合发展专项资金项目申报表》。

2、“项目申报表”经推荐部门（市直主管部门或县（市）、区信息化主管部门）签署意见并盖章后报送。

无推荐部门单位须注明承担单位所在地隶属关系。

3、凡申报XX市信息化和工业化融合发展专项资金项目须送交本申报表1式2份。

4、“项目申报表”的内容必须真实、所附材料齐全，要求项目研究、开发及产业化目标明确，内容重点突出，技术路线清晰，主要技术经济指标科学、合理，阶段目标和年度进展计划明确，实施方案具体，经费预算合理。

5、“项目申报表”中引用的名称、数据等内容均应标明出处，外来语同时用原文和中文表达，外文缩写应注明全称。

6、“项目申报表”中需详细说明的内容可加附页，所有材料规格统一使用A4纸，打印文字采用4号宋体字。

一、企业及项目概况（单位：

万元）

一、企业基本情况

企业名称

企业地址

企业注册资本

法人代表

企业法人代码

企业网址

项目负责人

电话及手机

2011年企业主要经济指标（万元）

工业总产值

销售收入

税金

利润

企业信息化人员数

博士

硕士

本科

大专

其它

合计

企业简介及主要产品（500字以内）

企业信息化建设及近三年信息化投入情况（500字以内）

包含软件、硬件、网络、信息化培训、人员费用、通讯设备运营及维护、信息安全等。

二、本次申报项目主要情况

项目名称

项目建设周期（自申报之日起，原则不超过2年）

年月至年月

项目经费及来源（万元）

总投资

自筹

贷款

申请专项资金

其他

预算

当前实际完成

项目概述（500字以内）

（包括项目的技术领域、要完成的主要工作、技术水平、项目最终成果等）

项目成员组情况

姓名

学历

工作单位

职务

职称

在项目中分工

主要合作单位

1

2

二、项目实施理由（该类项目背景、国内外发展状况及本项目完成后对本行业或社会发展的带动作用）

三、项目实施的内容、方式（自主建设、合作建设、引进技术消化吸收）、项目技术路线、技术指标及主要创新点

四、经济效益及社会效益

五、项目实施的分阶段目标和年度进展计划（注明各阶段完成内容和考核验收指标）（项目执行期自申报至项目完成，原则不超过二年）

六、协作单位概况与条件

七、经费预算表（万元）

主要经费来源预算

总投资

自筹

贷款

申请专项资金

其他

预算

当前实际完成

主要经费支出预算

科目

总投资预算数

实际完成投资

申请专项资金

1.设备与软件购置费

2.实验室修缮租赁费

3.方案设计费

4.项目人员工资和培训费

5.咨询费

6.中试费

7.鉴定验收费

8.监理费

9.会务材料及印刷费

10.其他

合计

八、申报单位真实性承诺

申报单位承诺：

申报项目及申报材料真实可靠，如有虚假，我单位同意接受根据相关规定作出的处罚，申报责任人、法定代表人同意承担连带责任。

项目申报负责人签字：

单位法定代表人签字：

单位盖章：

年月日

九、县（市）区信息化工作、财政主管部门推荐意见

县（市）、区主管部门承诺：

申报项目及申报材料真实可靠，如有虚假，我局同意接受根据相关规定做出的处罚，经办人、科（股）负责人、主管局长同意承担连带责任。

县（市）区信息化工作主管部门审查推荐意见：

县（市）区财政部门审查推荐意见：

主管领导签字：

（盖章）

主管领导签字：

（盖章）

年月日

年月日